安全监督申请Word文档下载推荐.docx

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年 

月 

日

附件：

1、预可、工可、初步设计、施工图设计等基建程序批复文件复印件。

2、工程项目设计、施工、监理等合同文件。

3、建设项目基本情况及建设单位安全组织机构情况表（附表1、2）。

4、施工单位安全生产许可证复印件。

5、设计图纸、主要地质、水文勘察资料。

6、建设单位安全生产领导机构设立文件；

建设项目总体施工组织设计（包括项目建设安全预估，对项目建设有可能引发安全隐患的地质灾害的防治措施；

危险性大的工程专项施工方案；

对采用新结构、新材料、新工艺和特殊结构的工程，保障施工作业人员和预防生产安全事故的措施；

各标段重大危险源识别清单（附表6））；

建设项目安全生产事故应急预案。

7、项目参建单位安全责任书（附表7）。

8、监理、施工单位安全组织机构情况表（附表3、4），安全生产领导机构设立文件；

设计、监理、施工单位资质证书复印件；

监理单位安全监理工程师的监理资格证书和安全生产考核合格证书复印件。

9、施工单位项目经理、项目副经理、总工程师、专职安全员安全生产考核合格证复印件，特种作业人员证件复印件、汇总表（附表5）。

10、施工单位施工组织设计（包括今施工单位技术负责人、监理工程师审查同意的安全技术措施、施工现场临时用电方案、危险性大的工程专项施工方案）。

11、监理单位安全生产监理计划，危险性大的分部、分项工程监理实施细则。

12、公路水运工程安全监督部门提出的其他有关文件和资料。

上述8、9、10、11款相关资料可于项目开工初期提供，其它款资料应在办理安全监督手续时提供。

附表1：

工程基本情况一览表

第页共页

项目名称

建设单位

建设单位法人代表

电话

办公室电话

邮编及地址

工程概况

应写明以下内容：

1、 

建设规模、主要建设内容

2、工程起止地点、里程

3、工程设计标准

4、工程开工时间、计划完工时间

标段

施工单位名称

起止桩号

中标价

项目经理

电话

监理单位

负责人

备注

勘察单位

设计单位

检测单位

填报人：

填报部门负责人：

填表日期：

年月日

附表2

工程建设单位安全组织机构情况表

姓名

担任职务

手机

备注（安全职责范围）

法人代表

分管安全负责人

安全部部长

·

安全管理人员

安全组织机构框图

附表3

工程监理机构安全组织机构情况表

监理标段：

监理单位：

办公室电话：

邮编及地址：

本项目监理内容及范围：

序号

性别

年龄

监理证编号

安全生产考核

合格证编号

监理岗位

（安全职责范围）

填报：

复核：

监理机构负责人：

填表时间：

注：

实行二级监理机构的，应分别填写此表。

附表4

合同段施工单位安全组织机构情况表

施工单位

安全生产许可证号

合同价（万元）

承担的施工内容：

主要人员到位情况

职称

安全生产考核合格证书编号（B类、C类）

是否外聘

副经理

总工

专职安全员

其他成员

复核：

项目经理：

填表日期：

若有分包，应按总承包和分包单位分别填写。

附表5

合同段特种作业人员一览表

第页共页

特种作业

人员岗位

起重信号工

安装拆卸工

电焊工

电工

爆破作业人员

其他

年月日注：

附表6

项目重大危险源清单表

项目名称（公章）：

重大危险源

桩号

预计施工时间段

附表7

公路水运工程项目安全责任承诺书

单位名称：

工作性质：

工程项目名称

合同段

建设规模

（承揽内容）

合同价

（万元）

单位责任人

项目责任人

项目责任人承诺

本人郑重承诺：

在本建设项目施工过程中，我将严格贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》、《江西省安全生产条例》、《江西省公路水运工程安全生产监督（暂行）规定》等法律、法规和规章，对工程安全进行管理。

认真履行项目责任人的安全职责，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。

单位：

（公章） 

姓名：

（签字）

联系电话：

日期：

年 

月 

日

本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；

工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；

责任人姓名必须为责任人亲笔签名。