心血管疾病的评估模型.docx

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心血管疾病的评估模型

心血管疾病的风险评估模型

各种心血管疾病的发生发展以及最后转归，有其自身的疾病发展规律，临床上摸索出各种疾病的风险评估模型，转化为各种评分工具来预测疾病的发生、危重程度和预后转归的概率可能性评估，为临床医生、预防和康复医生等提供诊疗依据，已成为重要的临床工具，例如房颤CHA2DS2-VASC评分来预测脑中风发生风险，指导临床医生使用华法林等抗凝药物的标准。

评分工具是综合临床，血液学检测、影像学检测等多种技术手段的基础上做出综合判断，是临床重要的疾病检测手段之一。

根据《中国心血管病报告2015》，2014年中国心血管病（cardiovasculardisease，CVD）死亡率仍居疾病死亡构成的首位，高于肿瘤及其他疾病。

城市CVD死亡率为261.99/10万，其中心脏病死亡率为136.21/10万。

2000年中国35~74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%；男性0.7%，女性1.0%。

近30年来，心衰患病率随着年龄增加显著上升，引起心力衰竭的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病转为冠心病。

中国心力衰竭注册登记研究的初步结果：

目前心力衰竭患者平均年龄为（66±15）岁，呈上升趋势，54.5%为男性，纽约心脏协会心功能Ⅲ~Ⅳ级占84.7%。

心力衰竭的主要合并症构成发生明显变化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血压（54.6%）、冠心病（49.4%）及慢性肾脏病（29.7%）成为主要合并症。

感染仍是心力衰竭发作的首要诱因，占45.9%，其次为劳累或应激反应（26.0%）以及心肌缺血（23.1%）。

心力衰竭是CVD疾患的最后发展阶段，随着中国生活水平的提高，高血压病、冠心病患者长期生存率明显增加，而心力衰竭的发生率所占比重会更高。

心血管疾病已经是现代社会面临的严峻问题，检测技术的发展为疾病的诊疗提供了重要保障，但面对广大的人群仅靠单一技术难以筛选目标人群，风险评估手段就显得尤为重要。

风险评估模型是基于前瞻性人群研究，根据危险因素与发病的关系建立风险预测模型，并在此基础上建立简易的风险评估工具，虽有局限性但为临床工作带来了极大便利。

临床上常用的风险预测评估模型主要包括下面几种。

CVD包括冠心病事件（Coronaryheartdisease）和脑卒中（stroke）已成为危害人类健康的主要疾病，给个人、家庭和社会带来了沉重的经济和精神负担。

心血管疾病的危险因素在人群中普遍存在，如高血压、高血脂、高血糖、肥胖、吸烟等；健康风险评估是一种有效的鉴别高危人群的方法；风险评估本身也是一种健康管理的激励机制；对危险因素的干预能有效的降低健康风险，从而延缓疾病发生。

一、健康管理和健康风险评估

健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。

其宗旨是调动个人、集体和社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。

健康风险评估是健康管理过程中关键的专业技术部分，并且只有通过健康管理才能实现，是慢性病预防的第一步，也称为危险预测模型。

它是通过所收集的大量的个人健康信息，分析建立生活方式、环境、遗传等危险因素与健康状态之间的量化关系，预测个人在一定时间内发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性，并据此按人群的需求提供有针对性的控制与干预，以帮助政府、企业、保险公司和个人，用最少的成本达到最大的健康效果。

健康风险评估最常用的方法是多因素模型法，它建立在多因素数理分析基础上，即采用统计学概率理论的方法得出患病危险性与危险因素之间的关系模型，能同时包括多种危险因素，常用的有多元回归（logistic回归和Cox回归）。

险度），由于方程的结果反映了个体主要危险因素的综合发病或死亡危险，也被称为综合心血管病危险（totalrisk）。

绝对危险度是以人群的平均危险因素水平和平均发病率对Cox生存函数进行调整，如10年发病危险概率（P）的计算公式为:

其中，β1至βp为各危险因素不同分层的偏回归系数，x1…xp为每个人各危险因素的水平，M1…Mp为本人群各危险因素的平均水平。

S0（t）为在t时间（如10年）的平均生存函数，即危险因素平均水平时的生存函数。

1993年，新西兰成为最早引入“综合风险”进行高血压管理的国家。

同年，美国国家胆固醇教育计划（TheNationalCholesterolEducationProgram，NCEP）提出将血脂管理与其他心血管疾病危险因素的管理结合起来。

之后，欧洲心脏病协会、欧洲动脉硬化协会、欧洲高血压协会提议将多个危险因素的综合危险作为冠心病防治指南中进行降压、降脂治疗的主要标准，而且，国际上多家心血管病协会都在疾病防治指南中采用了综合危险的概念，并在实际中应用。

心血管疾病危险预测模型的典型代表是Framingham心脏研究建立的冠心病风险预测模型，该模型被用于预测不同危险水平的个体在一定时间内（如10年）发生冠心病危险的概率。

西方国家多以Framingham心脏研究建立的风险评估模型为基础，制定适合本国的综合危险评估指南。

由于Framingham心脏研究的对象是美国白人，有研究显示其预测结果并不适用于所有人群（不同地区或不同民族的人群）。

因此许多国家和地区也利用自己的研究队列建立了适宜本民族人群特点的预测模型。

二、心血管疾病风险评估

心血管疾病预防实践的进展很大程度得益于对各种危险因素（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖等）的研究，其发病是多种危险因素综合作用的结果，如何根据各种危险因素水平综合评估个体未来发生心血管疾病的绝对危险，以便对处于不同危险等级的患者分别进行不同力度的干预是目前心血管防治领域的热点，而心血管疾病危险预测模型就是以是否发病或死亡作为因变量，以危险因素为自变量，通过logistic回归和Cox回归建立回归方程，预测个体在未来某个时间（5年或10年）心血管疾病发病或死亡的可能性。

（一）心血管疾病发生风险评估模型

目前全球已有多个心血管风险评估工具，如弗明汉（Framingham）危险评分、ATP-Ⅲ、欧洲心脏手术风险评分（EURO-SCORE）、Reynolds、心血管风险评分（QRISK）、世界卫生组织/国际高血压协会（WHO/ISH）和缺血性心血管病（IschemicCardiovascularDisease，ICVD）风险评估等；其中，最著名的当属根据Framingham心脏研究发展而来的Framingham10年风险评分。

这些评估模型存在如下局限性:

（1）衍生于特定的白种人群；

（2）仅限于评估冠心病风险。

为克服这些局限性，美国国立心脏、肺和血液研究所决定联合美国心脏病学院（AmericanCollegeofCardiology，ACC）、美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）以及其他专业学术组织共同制定新的风险评估指南和工具。

在历经6年严谨、科学和客观的制定过程之后，2013年底由ACC和AHA共同发布了《2013年ACC/AHA心血管风险评估指南》。

新指南借鉴Framingham心脏研究建立风险预测公式的经验，建立了基于汇总队列公式的新型心血管风险评估工具，同时解答心血管风险评估中的两个关键问题:

（1）定量风险评估后新型危险因素的应用价值；

（2）长期（≥15年或终生）风险评估的策略，旨在为指导一级预防的心血管疾病定量风险评估提供全新工具和理念。

各种风险评估模型各有优势和各自的针对性，详见表1.

表1心血管风险评估工具比较

评估工具

纳入研究

研究人群

发表时间

危险因素

评估终点

采用指南

Framingham-CHD

Framingham

欧洲裔美国人，无CHD男性2489名，女性2856名，年龄30～74岁，随访12年

1998

年龄、性别、TC、LDL-C、HDL-C、血压、糖尿病和吸烟

10年风险：

心绞痛、MI和CHD死亡

—

ATP-Ⅲ

Framingham

欧洲裔美国人，无CHD男性2489名，女性2856名，年龄30～74岁，随访12年

2001

年龄、性别、TC、HDL-C、血压、血压治疗情况和吸烟

10年风险：

MI和CHD死亡

2001年NCEPATP-Ⅲ

EURO-SCORE

12Cohorts

欧洲12个国家人群，无CVD男性88080名，女性117098名，随访270万人年

2003

年龄、性别、TC、HDL-C、血压和吸烟

10年风险：

CHD死亡、卒中死亡和冠状动脉血运重建

2011年ESC/EAS血脂异常管理指南

Lloyd-Jones/Framinghamalgorithm

Framingham

欧洲裔美国人，无CVD男性3564名，女性4362名，年龄50岁，随访111777人年

2006

年龄、性别、TC、血压、糖尿病、当前吸烟和BMI

终生风险：

MI、冠状动脉缺血、CHD死亡、心绞痛、缺血性卒中、间歇性跛行、其他的心血管原因死亡

2013年IAS血脂异常管理全球推荐

ICVD

USA-PRC

中国人，无CHD和卒中男性4890名，女性5013名，年龄35～59岁，平均随访15.1年

2006

年龄、性别、血压、TC、BMI、吸烟和糖尿病

10年风险：

MI、卒中和心血管疾病死亡

2010年心血管疾病一级预防中国专家共识

Reynolds-women

Women’sHealthStudy

欧洲裔美国人，健康女性24558名，年龄≥45岁，随访10.2年

2007

年龄、TC、HDL-C、hs-CRP、血压、HbA1c、吸烟和早发MI家族史

10年风险：

MI、CHD死亡、卒中、卒中死亡和冠状动脉血运重建

—

Reynolds-men

PhysiciansHealthStudy

欧洲裔美国人，无糖尿病和CVD，男性10724名，年龄≥50岁，随访10.8年

2008

年龄、TC、HDL-C、hs-CRP、血压、吸烟和早发MI家族史

10年风险：

MI、CHD死亡、卒中、卒中死亡和冠状动脉血运重建

—

Framingham-Global

Framingham

欧洲裔美国人，无CVD男性4419名，女性4522名，年龄30～74岁，随访12年

2008

年龄、性别、TC、HDL-C、血压、血压治疗情况、糖尿病和吸烟

10年风险：

MI、CHD死亡、卒中、卒中死亡和心力衰竭

—

QRISK2

QRESEARCH

英国人（占96.5%），无CVD和他汀使用史，男性1136761名，女性1149054名，年龄35～74岁，随访1600万人年

2008

年龄、性别、血压、血压治疗情况、吸烟、TC/HDL-C、早发CHD家族史、BMI、社会剥夺、类风湿关节炎、心房颤动、慢性肾脏疾病

10年风险：

MI、心绞痛、卒中和TIA

2014年英国NICE血脂管理指南

WHO/ISH

—

—

2008

年龄、性别、血压、吸烟、TC和糖尿病

10年风险：

致死性MI或卒中，非致死性MI或卒中

—

PooledCohortRiskEquations

ARIC，CARDIA，CHS，Framingham

欧洲和非洲裔美国人，健康人，男性10745名，女性13881名，年龄40～79岁，随访＞12年

2013

年龄、性别、TC、HDL-C、血压、血压治疗情况、糖尿病和当前吸烟状况

10年风险：

CHD死亡、致死性或非致死性卒中

2013年ACC/AHA控制胆固醇降低ASCVD风险指南

注:

ASCVD:

动脉粥样硬化性心血管疾病，BMI:

体质指数，CHD:

冠心病，CVD:

心血管疾病，HbA1c:

糖化血红蛋白Alc，HDL-C:

高密度脂蛋白胆固醇，hs-CRP