十大保险理赔案例Word下载.docx
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在重大突发全部灾难事件处置进程中，保险公司各项工作均做到了快速、及时、细致、周到，既做好了遇难家眷的安安抚问，又在最大化地尊重家眷的诉求意愿的基础上完成了理赔工作，表现了保险公司专业的理赔效劳，也表现了重大事故眼前主动承担风险治理的社会责任，展现保险价值。
二、台湾振兴航空客机空难事故理赔案
旅行意外险、交通意外险
航空意外风险
两家寿险公司赔付1588.89万元
2021年2月4日台湾振兴航空ATR-72班机于上午近11时许在台北市基隆河坠河失联，空难事件共致使43人死亡，15人受伤。
事故发生后，保险业迅速启动快速反映机制，踊跃配合各有关部门跟踪情形进展，及时开启绿色效劳通道。
其中中国人寿踊跃为客户家眷提供交通支持、协助客户家眷办理入台手续，并对入台家眷进行慰问，协助家眷处置在台后续事宜。
本次事故中国人寿赔付1346.39万元;
太保寿险赔付242.5万元。
该事件为重大突发意外空难事件。
目前外出旅行的人愈来愈多，旅行业成为新经济增加的一个亮点。
我国游客正朝散客化、个性化进展，愈来愈多的游客选择自驾游、自由行等方式出游，旅行平安风险不断增加。
保险行业充分发挥保险的保障功能，在意外事故发生后，尽快启动应急预案，踊跃配合政府部门做好家眷的安抚和善后工作，以实际行动兑现保险的许诺，踊跃履行保险社会责任。
三、湖南郴州大病保险理赔效劳典型案例
大病医疗保险
健康风险（医疗费用）
6700万元
湖南郴州市城乡居民大病保险政策实施以来，均由中国人寿郴州分公司承办，2021年为全市414万人提供大病保险保障效劳，其中新农合344万人，城镇居民70万人。
通过采取“直接结算”、“合署办公”的模式，极大方便了百姓办理大病医疗保险的报销，患者出院时只需支付个人自付部份费用，幸免了客户在社保机构和保险公司之间周折来回。
截止2016年2月，全市共计赔付1.5万人次，赔付金额6700多万元。
本地大病医疗保险机制实施，有效减缓了因病致贫，因病返贫的现象。
该案实现了商业保险与社会保险的无缝对接，便于医保和大病的报账;
理赔时效做到极致，幸免了社保和商保之间来回跑;
“医院直补”模式冲破了传统的先治病后赔付的模式。
大病保险涉及参保人员的切身利益，是国务院领导十分关切的一项重大民生工程和民心工程，保险业站在“讲政治、顾大局、负责任”的高度，统筹计划、精心组织，切实做好大病保险各项工作，尽力做到让政府安心，让百姓中意。
本案例有力证明了，引入商业保险机制参与社会保障公共效劳，有利于提高效劳水平，方便参保民众，为广大参保人员提供便利效劳。
四、国内寿险个险年度最大单笔理赔案
全能险、终身寿险和附加意外险
意外身故风险
1524万元
2021年11月，张先生因外出时遭遇意外事故致使坠楼身故。
接报案后平安人寿快速启动调查前置程序，核实事故通过，坚持全心效劳客户的宗旨，未等客户家眷提出理赔申请，迅速与家眷联系，主动上门慰问及了解情形，搜集客户资料，及时解答客户家眷的疑难问题，主动提供专业理赔效劳，快速赔付1524万元。
该案件是2021年平安人寿最大单笔人身险赔付案件，同时也刷新了2021年国内个人寿险最高赔付纪录。
最近几年来民众保险意识日渐增强，全社会对保险的观点发生了庞大的转变。
高额赔付对身故客户家眷是悲怆中的安抚，对一般公共来讲那么是一次现实而深刻的提示。
风险眼前人人平等，经济能力宽裕的客户更该匹配与自身经济实力相符的充沛保障，在风险来临时才能最大限度发挥保险的保障功能。
月有阴晴圆缺，人有旦夕祸福，这是谁也无法操纵的，保险正是意外来临时能够提供保障的有力后盾，为千万万万的家庭提供经济支撑和精神慰藉。
五、《人身保险伤残评定标准》实施后最大伤残理赔案
个人意外损害保险
意外伤残风险
302.4万元
2021年12月15
日，客户李某被货车意外碾压右腿，进行了右大腿膝关节以上截肢术，接到客户报案后理赔人员第一时刻赶到医院安安抚问客户及家眷，当即展开事故调查与核实，理赔人员第一时刻主动陪同客户完成伤残品级鉴定。
由于李先生出行不便，理赔人员主动上门理赔，5个工作日将302.4万元赔款送到客户手中。
该案是新版《人身保险伤残评定标准》实施后，保险行业最大额伤残赔付案。
作为商业保险领域人身保险伤残评定标准的行业标准，《人身保险伤残评定标准》发布和推行是国内意外损害保险产品进展进程中的一次重要改革和创新，新标准在伤残分类、残情条款和保障覆盖范围上均处于世界同业标准的先进水平。
本案例有力说明，新标准实施有利于进一步增加保险行业意外险产品的保障功能，扩大意外伤残保障范围，切实提升保险消费者的保障权益和中意度。
六、保险效劳小微贷款保障金融平安理赔案
安贷宝意外损害保险
驾乘交通意外风险
460万元
2021年10月12日，余女士在四川金川县乘坐车辆发生车祸致当场身故。
太保寿险接到报案后第一时刻奔赴事发地，了解事发通过，向交警、公安、医院等机构取证核实;
与受益人信誉社联系核实投保情形，告知受益人办理理赔所需资料。
经审核，事故责任明确，理赔资料齐全，快速赔付受益人信誉社支付保险金460万元。
本案险种是专为在信誉社或银行申请各类短时间贷款借款人量身开发的保险产品，关于保障金融平安发挥踊跃作用。
案例反映了保险在效劳“三农”，效劳于广大中、小微企业方面发挥的踊跃作用，通过专业保险保障，实现了贷款客户有保障，银行资金得平安，政府监管能安心的“三赢”局面。
七、白血病客户500万元大额理赔案
重大疾病
疾病风险
500万元
2021年7月李先生经医院检查确诊罹得了急性淋巴细胞性白血病。
接到报案后，泰康人寿高度重视，当即组建专案小组，启动重大疾病提早给付及理赔效劳;
专案小组前去医院进行客户慰问探视，告知理赔申请的相关流程等事项，考虑到客户患病昏迷，妻子怀孕，父母年纪已大，泰康人寿安排体会丰硕理赔人员提供贴心理赔效劳，并多方了解白血病医治方案和就医途径，给予家眷就医方面的指导，协助客户家眷搜集理赔相关资料，并完成500万元保险理赔。
在高额重大疾病理赔案件眼前，保险公司不单为客户提供专业化的理赔效劳，还为客户提供额外的增值性、人性化的效劳。
保险不是可有可无的东西，而是真真切切的一份保障。
恶性肿瘤目前为人类健康的较大要挟，抵御重大疾病的侵袭，需要未雨绸缪，提早计划，因此说，保险不是奢侈品，而是生活的必需品。
八、35分钟快速赔付90万元重疾理赔案
风险类型:
疾病风险
90万元
2021年11月12日，郑女士被确诊患子宫低分化癌，医院出具了《病理学诊断书》。
案件符合平安人寿“重疾先赔”主动效劳要求，2021年11月13日平安人寿工作人员带着鲜花火速赶到医院探视，利用移动APP终端受理理赔材料，并开启理赔绿色通道，仅仅35分钟就审核通过，客户取得90万元重疾理赔金。
“重疾先赔”，35分钟90万元快速理赔。
最近几年来，民众的保险意识慢慢增强，一方面得益于宣布道育，另一方面也是国内保险产品愈来愈成熟的结果。
保险公司的理赔速度与态度，理赔手续的繁简都是阻碍民众消费保险的重要因素。
固然，多种类多层次覆盖全面的保险产品也是整个社会对保险市场的期望。
九、“情系海峡”，台胞客户疾病身故百万理赔案
两全保险
疾病身故
106.5万元
在内地工作的台湾客户廖女士2020年为自己投保了两全保险。
2021年8月12日，返回台湾的廖女士因疾病身故。
接报案后，人保寿险踊跃联系客户家眷，告知所需全数理赔材料。
同时人保寿险踊跃与上海的公证协会及台办等机构联系，了解相关理赔证明材料，和被保险人的法定继承人的身份及关系证明在台湾办理进展证。
理赔人员主动通过邮件，等多种联络方式持续与客户沟通，保证了106.5万元的理赔款顺利完成。
这是一个异地理赔案例，法律条款有专门大不同，实现跨地理赔为行业积存了宝贵体会。
随着两岸往来日趋紧密，两岸民众交流也愈来愈多，发生意外事故情形也愈来愈多，本案中保险公司通过踊跃主动的理赔效劳，在发生意外事故以后，为台湾客户提供及时理赔效劳和法律支持，保证客户利益，兑现保险保障。
十、上海交警执法时遇交通意外身故理赔案
交通意外身故、职业风险
35万元
2021年3月11日17时26分许,上海市公安局闵行分局交通警察支队民警茆某某在吴中路虹许路路口处置一路机动车交通违法行为时遭遇突发意外，经医院抢救无效,不幸因公殉职。
得悉事件后，交银康联人寿主动核查投保信息，确认茆某某为公司客户，便立刻启动理赔绿色通道，于3月13日将35
万元理赔款送到了客户妻子手中。
一方面为其家人送去一份温暖和慰藉，另一方面也在必然程度上减轻其家庭经济压力，护佑被保险人妻子和腹中宝宝。
交通警察指挥交通发生意外交通事故的因公殉职。
公安交警是公共交通平安守护使者，公安交警人员在执行交通平安公事时，面临多样化的复杂意外风险，意外交通事故发生较多，日常工作处在高危环境中。
保险公司勇于承保、周到效劳博得了政府公安部门的认可，也表现了保险公司高度关注公安干警群体，踊跃履行社会责任的担当。
十大人寿保险理赔纠纷案例
1、被保险人意外死亡，保险人不得以提供证明和资料不足等为由拒赔
2021年，被保险人王某死亡，第二天上午即被土葬。
随后，本地村委会、派出所出具相关死亡证明。
而保险公司以为，因王某死亡后没有进行尸检就土葬，致使此刻死亡缘故不明，以不组成补偿条件为依据拒赔。
法院以为，保险人不得以保险相对人提供证明和资料不足以确认保险事故的性质、缘故等为由拒赔。
被保险人因突发性意外事件致使伤亡，当务之急是考虑生命健康权益，而非取得何种证明资料。
最终裁决保险公司给付王某亲属保险金三十万元。
2、保险公司未履行保险条款和提示说明义务免责条款无效
周某机动车在保险期间，被他人的起重机砸坏。
保险公司以为周某报案的时刻已经超过保险合同约定的48小时，故不承担补偿责任。
经查，某保险公司未能提供证据证明其将保险条款向周某送达，亦未能证明其就责任免去条款向周某进行过提示说明。
法院以为，保险公司未履行送达保险条款和提示、说明义务，那么保险合同中免去保险人责任的条款将不产生法律效劳，保险公司也因此会承担相应的保险补偿责任。
3、合理维修费用保险公司不能拒赔
田某为其所有的汽车投保了车辆损失险。
2021年5月16日，被保险车辆与大货车相撞。
事故发生后，保险公司对被保险车辆给出的定损金额为63349.95元。
随后被保险车辆被送至某汽车维修中心进行维修，产生维修费105495元。
两边为车辆维修费用产生争议。
法院以为，定损金额并非认定维修费用的唯一依据。
两边当事人一旦就维修费用产生争议，可通过鉴定的方式确信维修费用的合理性。
如鉴定结论认定维修费用合理，那么保险公司不能拒赔。
4、非保险专业术语产生歧义应作出有利于投保人的说明
姬某的被保险车辆被剐蹭后到修理点维修，将车停放在该修理点门前空地后，将车钥匙交给修理点人员，被保险车辆于当晚丢失。
保险公司以保险事故发生在“修理期间”为由，不承担补偿责任。
法院以为，保险人对保险合同格式条款中的非保险专业术语所作的说明应具有确信性，如有歧义且产生两种以上合理说明，应作出有利于投保人、被保险人或受益人的说明。
保险条款事实上是对“修理期间”设定了二个条件，车辆进入修理厂和办理完交车手续。
本案中，车辆停放位置属于社会公共区域，不属于该免责条款约定的范围，保险公司应承担补偿责任。
5、违背禁止性规定保险公司不担责
田某在保险期间驾车与他车相撞，车辆受损，田某本人全责。
田某就事故产生的损失向保险公司请求理赔。
保险公司以驾驶人的驾驶证有效期已届满，没有验本换证出交通事故，造成损害拒绝补偿。
法院以为，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定作为免责事由，只需尽到提示义务，无需进行说明说明。
投保人、被保险人或受益人以保险公司未尽到说明说明义务进行抗辩的，法院不该支持。
6、投保单与保险单不一致以投保单为准
焦某的投保车辆在行驶进程中，车箱升起并与人行过街天桥相撞。
保险公司出具的保险单中专门约定条款中有“保险车辆在车箱举升状态下行驶、操作造成的一切损失和费用，保险公司不承担补偿责任”。
而投保单中，专门约定栏为空白。
法院以为，投保单与保险单或其他保险凭证不一致的，以投保单为准。
但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或其他保险凭证载明的内容为准。
7、网页投保声明免责条款有效
消费者陈某用网络方式购买了一份旅行保险。
2021年1月22日，陈某在自家楼下公园玩滑板摔伤要求保险人补偿，保险人以并非旅行期间受到意外损害而拒绝补偿。
法院以为，通过网络、等方式订立的保险合同，保险公司能够通过网页、音频、视频等形式对免去保险人责任条款予以提示和明确说明。
投保人和被保险人表示同意的，该免责条款有效。
陈某在电子投保进程中，有被要求必需阅读相应保险条款，还有“如不同意以上投保声明，将无法继续投保”的提示，故法院驳回陈某的诉讼请求。
8、投保人未履行告知义务保险公司担责
2021年6月，冯某作为投保人以田某为被保险人在某保险公司投保。
8月，田某住院，诊断为“酒精性肝硬化……慢性肝衰竭”。
后经了解，投保人隐瞒了田某“饮酒20余年，天天1斤白酒”。
保险公司作出解除合同并退还部份保险费的决定。
法院以为，投保人因重大过失未履行如实告知义务，且该告知内容属于足以阻碍保险人“是不是同意承保或提高保险费率”等情形的，保险人依法享有保险合同的解除权，不承担补偿或给付保险金的责任。
9、保险公司有代位求偿权
侯某的被保险车辆在小区地下车库停放时，因隔壁一辆凯越轿车起火而引发燃烧，致使该车右边车身受火烤损害。
后经核查，起火缘故为凯越轿车上方的地库指示灯箱电器发生线路故障。
保险公司在补偿侯某损失后向物业公司主张支付补偿款。
法院以为，消费者在发生保险事故后，能够通过向保险公司理赔快速取得补偿金，同时保留相对完整的事故证据，由保险公司代位追偿。
物业公司未尽平安保障义务致使火灾，保险公司承担支付补偿金后，有权向未尽平安保障义务的物业公司进行追偿。
10、改变车辆利用性质保险公司不担责
某公司为其机动车辆在保险公司投保，保险单载明保险车辆利用性质为“非营业货车”。
司机张某驾驶被保险车辆为他人输送货物（收取运费350元），途中发生追尾事故。
保险公司拒绝补偿。
法院以为，保险标的为非营运车辆，若是被保险人在保险期间从事营业运输致使保险车辆的危险程度显著增加，被保险人应将保险标的危险程度显著增加的情形及时告知保险人，被保险人未履行该通知义务的，关于因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担补偿保险金的责任。
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