耳鼻咽喉科病历Word下载.docx
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（5）喉外面注意各软骨的外形，有无增厚、触痛，注意沉静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的挪动状况；
注意颈部所属淋奉承有无肿大、压痛，可否活动；
用手指左右挪动喉部时，有无摩擦音；
必需时行颈部X线摄片检查。
3.耳部检查
（1）耳郭有无畸形、瘘管、皮疹、腐败、红肿、血肿、脓肿，耳屏有无压痛，耳郭有无压痛及牵引痛，耳四周淋奉承有无肿大及压痛。
（2）外耳道有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭小、异物、肿瘤。
若有分泌物，应详记其量、色、性质、臭味及能否混有血液。
（3）鼓膜有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉稳等。
若有穿孔，注意其大小、形状、地点，有无搏动性溢液。
若为大穿孔，可察看鼓室粘膜色彩，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。
（4）乳突部有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。
必需时，应进行X线摄片检查。
（5）听力检查有听力阻碍患者，应实行私语及口语试验、音叉试验及电测听检查，有条件者可做语言测听、声导抗测听检查及脑干引发电位检查。
（6）前庭功能检查包含自觉性症状检查及引发性症状检查。
有条件者可进行眼震电图检查。
（7）咽鼓管功能检查。
（三）X线检查
1.鼻部检查①鼻窦鼻颏位，即华特（Water）位，适于察看上颌窦、额窦及后
组筛窦的病变。
②鼻窦鼻额位即柯威（Caldwell）位，适于察看额窦、前组筛窦和眼
眶病变。
③侧位，可显示各鼻窦的侧位形态，但因双侧鼻窦相互重叠，故常用于观
察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦状况。
④上颌窦造影。
⑤鼻及鼻窦CT或MRI
检查。
2.乳突部检查①颞骨25°
侧斜位，即许勒（Schü
ller）位：
察看上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的散布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。
②颞
骨侧位，即劳氏（Law）位：
察看内容同许勒位。
③颞骨轴位即梅耶（Mayer）位：
适于察看颞颌关节、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。
④颞骨
侧斜（35°
）位，即伦氏（Runstr?
m）Ⅱ位：
察看内容同梅耶位，但对鼓窦、鼓窦入
口、上鼓室隐部显示更加清楚。
⑤颞骨后前斜（45°
）位，即斯汀文（stenver）位：
适于察看颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。
⑥颞骨额枕位，即汤氏（Towne）
位：
适于察看乳突尖、岩骨体部及半规管，特别对内听道变化存心义。
⑦颞骨CT
或MRI检查。
3.咽部检查①侧位平片：
包含颅底至第七颈椎。
适于察看鼻咽部肿物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度，以及气道有无堵塞和变形。
②鼻咽部造影。
4.喉部检查
（1）侧位平片此位显示喉咽腔，声门上区似三角形，喉室呈梭形，声门下区呈四边形透明区。
察看有无声门下区狭小及环后区异样。
（2）正位体层摄片①鼓气摄片：
捏鼻鼓气时摄片，声门下区充盈更好，梨状窝相应扩大，室带及声带地点和发“咿”音同样。
②吸气摄片：
喉前庭显示优秀，室带显然张开，声带完好外展，喉室闭合。
③发“咿?
?
咿”摄片：
喉前庭下部变窄，喉部抬高，声带闭合，室带双侧对称性向内突出，声带在正中位，声门下区呈锋利的
直角。
④喉部造影。
⑤喉部CT或MRI检查。
（四）查验和其余检查除一般惯例查验外，局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培育及药物敏感测定。
喉部、鼻部较大手术，如喉截除术、上
颌骨截除术或颞骨截除术等，或须用浑身麻醉的患者，应检查肝、肾功能，酌情测定血糖。
酌情实行脑血流图、心电图及超声波等检查。
二、耳鼻咽喉科病历举例
住院记录
赵志坚，男，39岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教师。
因双侧鼻流脓涕10
年，门诊检查左鼻腔有重生物而于1992年2月11日住院。
自1982年7月开
始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻堵塞。
1987年春去奉化县人
民医院就诊，发现双侧鼻息肉，经手术摘除，术后鼻塞显然改良，左鼻流粘脓涕，
有时为黄脓涕，无臭。
1989年2月因两鼻息肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多，同年7月实行右上颌窦根治术，术后鼻堵塞改良，涕少。
1990年又出现鼻堵塞、流脓涕，量多，嗅觉显然减退。
今年2月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透明的重生物而住院。
左耳中断性流脓已5年。
向来身体健康，否定急、慢性传得病史。
1975年4月上腹部常常隐痛，尤以饭
后显然。
1978年诊疗为“胃溃疡”，经治疗显然好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。
生于浙江奉化县，从小读书，18岁参加工作。
曾去甘肃居住1年。
1980年前调
回奉化县任教师。
最近几年有赤足在桑地劳动史。
有酒烟喜好。
30岁成婚，妻及一女孩身体健康。
父因患“肝癌”，于3年前病故。
体格检查体温℃,脉膊68/min呼吸16/min，血压
14.7/9.3kPa（110/70mmHg）,发育、营养中等，神志清楚，表情自然，合作。
皮肤色彩正常，无紫癜、皮疹、色素沉稳，浅表淋奉承不肿大。
头颅无畸形、疮疖、疤
痕，眼睑无浮肿，双瞳孔等大同圆，光反响正常。
颈软，气管居中。
胸廓无畸形，
双侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿。
两肺呼吸音清楚，无干、湿罗音。
心率68/
min，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。
腹平软，无压痛，无包块。
外阴及肛门无异样。
脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。
耳鼻咽喉科状况
鼻部检查外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
鼻前庭无红肿，鼻毛无零落。
右边鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后显然减小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少量脓液存留。
左鼻腔为灰白色半透明重生物所充满，表面圆滑，触之质地软、活动，无出血。
鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。
鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但圆滑，双侧咽隐窝对称，无重生物。
左边后鼻孔处见灰白色重生物堵塞。
咽喉部检查口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。
咽部粘膜稍红；
扁桃体Ⅱ°
突出，表面无分泌物。
咽后壁粘膜稍充血，有少量淋巴滤泡增生。
间接喉镜检查：
见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。
两声带表面圆滑、无充血，运动好。
耳部检查耳郭及外耳道无异样。
右鼓膜紧张部大穿孔，有少量粘脓性分泌物。
左鼓膜紧张部边沿浑浊，活动尚正常。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
听力检查示传导性耳聋。
查验血红蛋白140g/L，红细胞计数4.1×
1012/L，白细胞计数5.1×
109/L。
尿惯例无特别。
粪镜检可见少量钩虫卵及蛔虫卵。
住院病历
主诉双侧鼻流涕10年，右耳中断性流脓5年。
现病史患者于1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻
度鼻堵塞。
一年后，两鼻堵塞渐渐加重，并有嗅觉减退。
1980年初去奉化县人民医
院就诊，发现双侧鼻息肉，而实行双侧鼻息肉摘除术。
手术后鼻塞显然改良。
两年
后双侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。
1989年
2月实行第二次双侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右边上颌窦脓涕仍多。
同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。
1990年6月又鼻堵塞，脓涕量许多，
嗅觉显然减退。
近半年来鼻堵塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。
今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的重生物，为进一步治疗而住院。
1987年右耳流脓，经滴药水暂愈，此后常有中断性流脓。
过去史向来身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传得病。
1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。
否定其余急、慢性传得病史。
最近几年每年接种三联菌苗一次。
系统回首
五官器：
无常常眼红、眼痛、慢性哭泣及视物模糊，无频频出血、咽喉痛、吞
咽困难及声音沙哑史，无频频牙齿痛苦及张口困难史。
右耳有中断性流脓史5年。
呼吸系：
无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。
循环系：
没心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。
消化系：
1975年4月上腹部常常隐痛，饭后显然；
1978年诊疗为“胃溃疡”，经一般治疗缓解。
近半年来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史。
血液系：
无常常头昏、频频鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。
泌尿生殖系：
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：
无头痛、头晕、昏迷、抽搐、意识丧失及精神错杂史。
运动系：
无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。
外伤及手术史：
无
中毒及药物过敏史：
个人史出生于浙江省奉化县。
6岁上学，18岁高中毕业后开始工作，曾于甘肃河西居住1年。
1980年调回奉化县任教师。
最近几年有在桑地赤足劳动史。
有烟酒喜好。
30岁成婚，妻及一女均健康。
家庭史父患“肝癌”于3年前病故，母70岁，有一妹，均健康。
否定慢性传得病及遗传病史。
体格检查
一般状况体温℃,脉搏68/min，呼吸16/min，血压
14.7/9.3kPa（110/70mmHg）。
发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，应答贴题，体检合作。
皮肤色彩正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉稳、血管蛛、溃疡及结节淋奉承浑身浅表淋奉承均未涉及。
。
头部
头颅：
无畸形，大小正常，毛发浓黑、散布平均，无疮疖、疤痕。
眼部：
眼裂双侧对称，无上睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反响优秀。
视力无显然异样。
耳鼻咽喉：
见专科状况。
口腔：
口唇无发绀及疱疹，牙体、牙列无异样，牙龈无肿胀及出血，伸舌无偏位及震颤。
口腔粘膜无溃疡及假膜。
颈部软，无异样搏动，颈静脉无怒张，气管居中，双侧颌下淋奉承大如蚕豆，无压痛，可挪动和皮肤无粘连。
胸部
胸廓无畸形，双侧对称。
胸壁无静脉曲张。
肺脏视诊：
呼吸运动对称。
触诊：
语颤双侧相等，无加强及减弱，胸壁无摩擦感及压痛。
叩诊：
两肺叩诊反响呈正常清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸挪动度
2个肋间。
听诊：
两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音，语音传导双侧相等。
心脏视诊：
心尖搏动未见及。
心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处涉及，未涉及细震颤及摩擦
感。
心脏浊音界大小正常，如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
心率68/min，律齐，A2>
P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，没心包摩擦音。
腹部视诊：
双侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其余异样搏致力。
脐手下凹。
腹壁柔嫩，无压痛，无肌紧张及反跳痛。
肝、脾未涉及，无包块。
叩诊：
呈鼓音，无挪动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm。
肠鸣音正常。
未闻及血管性杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常。
阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸
检查无特别发现。
尿道口未见分泌物溢出。
肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。
脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，活动自如。
肋脊角无叩击痛。
四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力和肌力正常。
关节运动正常。
下肢无浮肿及溃疡。
神经系四肢运动及感觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性。
鼻部检查
外鼻无畸形，皮肤无红肿，鼻梁无偏斜，无压痛，双侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。
鼻前庭皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无零落。
鼻腔右鼻腔粘膜呈暗红色。
下鼻甲充血肿胀，收敛后显然减小，中鼻道、嗅沟及总鼻部有少量脓性分泌物存留。
整个左鼻腔为灰白色半透明重生物堵塞，表面光
滑，质软，活动，无出血，无触痛；
鼻腔有粘脓性分泌物。
无臭味；
下鼻甲及中鼻甲未能窥清；
鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩充、出血、腐败及穿孔，无显然偏曲。
后鼻孔间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血，但圆滑，无重生物。
咽鼓
管咽口、咽鼓管隆突双侧对称，无溃疡、出血，左边后鼻孔处可见灰白色重生物。
双侧咽隐窝对称。
咽喉部检查
口咽部悬雍垂无畸形，软腭运动正常，咽峡粘膜稍红。
扁桃体Ⅱ°
突出，表面无溢出物。
鼻咽部同后鼻孔检查。
喉部间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。
两室带无肿胀，两声带表面圆滑，无充血，呼吸及发音时声带活动好。
耳部检查
耳郭双侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛，耳屏无压痛。
外耳道双侧外耳道无狭小、红肿、压痛、异物及分泌物。
15dB。
左鼓膜紧张部边沿浑浊，呈乳白色，活动尚正常。
乳突部两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。
听力检查见上页表。
鼻窦X线摄片（31579）双侧慢性筛窦、上颌窦炎，左鼻腔有重生物堵塞。
乳
突X线摄片双侧板障型乳突，未见骨质损坏。
查验
血惯例：
血红蛋白140g/L，红细胞4.1×
1012/L（410万），白细胞
5.1×
109/L（5100）,中性61%，淋巴37%，嗜酸2%。
尿惯例：
淡黄，透明，蛋白阴性，镜检无异样。
粪惯例：
黄，软，无黏液及血液，镜检有钩虫卵及蛔虫卵少量。
小结
患者男性，39岁于1982年7月开始鼻流涕，通气稍差，此后渐渐加重，嗅觉减退。
先后两次实行双侧鼻息肉摘除术，1989年7月又行右上颌窦根治术。
两年后又出现鼻堵塞、左鼻流脓涕。
今年2月门诊复查发现左鼻腔有重生物。
右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，中鼻道及嗅沟少量脓涕存留。
左鼻腔为灰白色半透明肿物
所充满，表面圆滑、质软，活动，无充血。
左后鼻孔处可见有一灰白色重生物。
双侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。
左耳鼓膜紧张部大穿孔，有少量脓样分泌物，其余无异样。
血、尿惯例无特别，粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少量。
病程记录
1992-2-11患者男性，39岁。
双鼻流涕10年，曾作过双侧鼻息肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次。
术后症状改良。
近2个月来又出现鼻堵塞，脓涕多。
检查见左鼻腔塞满灰白色息肉样重生物，表面有少量粘脓性分泌物。
依据病史，最先症状为流清涕，随后出现鼻息肉，继之流脓涕，能够以为：
患者初系变态反响性鼻炎，继发鼻息肉，因为鼻息肉堵塞中鼻道，影响筛窦、上颌窦引流，而发生慢性化脓性筛窦上颌窦炎（有过敏性成分），因此致使手术后鼻息肉复发。
治疗应摘除鼻息肉以利引流；
为防备其复发，应同时消除筛窦病灶，并赐予抗过敏治疗。
肠道钩虫病及蛔虫病，可服丙苯咪唑治疗。
钟又岚/许文敏
1992-2-12上午10时陈主治医师巡诊病房，检查了病人，发现各样查验均正常。
右鼻腔虽有少量脓性分泌物，但量不多，通气尚可，经滴药后可好转，暂不考虑手术治疗，待左边鼻息肉治疗结束后，可进行变换疗法。
赞同明晨实行左鼻息肉摘除
术及筛窦刮除术，并送病理检查。
当前赐予鼻炎片、息斯敏内服；
1%呋喃西林麻黄素生理盐水、0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。
下午向病人解说手术目的和成效，病人及家眷均赞同手术。
手术记录
手术日期1992年2月13日开始8：
00结束10：
30
术前诊疗1.慢性筛窦上颌窦炎，左2.鼻息肉，左
术后诊疗1.慢性筛窦上颌窦炎，左2.鼻息肉，左（1992-2-17）手术名称左鼻息肉摘除+筛窦刮除术
手术者陈大英钟又岚
麻醉1%丁卡因表面麻醉
麻醉者钟又岚
手术经过斜坡卧位，皮肤用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒，铺无菌巾单。
以
1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔实行表面麻醉，主要麻醉筛前神经、鼻后上
外侧神经及蝶腭神经。
5min后再改换一次丁卡因棉片，再过5min后拿出棉片，用鼻息肉骗局器套入重生物，摘除约拇指头大小两块组织，见中鼻道及嗅沟有粘脓
性分泌物，吸洁净后，用筛窦刮匙，从重申泡处轻轻加压，进入筛窦内，见筛窦小房粘膜呈息肉样、表面圆滑、质软，均一一刮除，并用麦粒钳钳出残留息肉，较完全地消除了病灶组织。
再次检查无残留的息肉，无活动性出血，鼻腔通气改良，用凡士林纱条3根填塞鼻腔，术毕安返病房。
术中经过顺利，出血少，患者合作。
术中未见完好的中鼻甲组织，仅留有少量剩余边沿。
左鼻腔拿出组织已送病理科检查。
陈大英/钟又岚
1992-2-13术后病程记录
上午10时在局麻下实行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。
术中完好摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后，见中鼻道及嗅沟积脓，吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压，进入筛窦内，见窦腔粘膜呈息肉样组织，用刮匙刮除。
并送病理检查。
详见手术记录。
术中经过顺利，出血少，术毕患者步回病房。
1992-2-14术后第1天。
一般状况优秀，夜间睡眠好，左鼻腔无渗血，体温正
常，如常饮食。
拿出填塞物后，伤口有少量渗血，经棉片压迫血止。
左鼻腔滴入1%
呋喃西林麻黄素生理盐水及10%弱蛋白银液，3/d。
连续察看。
1992-2-17下午病理报告（查验告34012，见第354页）：
左鼻腔拿出的组织，
见粘膜下纤维组织增生，部分地区水肿，慢性炎细胞散在浸润。
诊疗为鼻息肉（纤维型）。
患者原有胃溃疡史，经胃肠钡餐造影复查，未见溃疡。
1992-2-18病程小结
患者因左鼻腔重生物而住院，本月13日在局麻下实行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术。
现为术后第5天。
左鼻腔无断发性出血及残留的息肉，体温正常。
鼻通气改
善。
病理报告为鼻息肉（纤维型），鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素盐水及10%弱蛋白银液3/d，应预防鼻甲和鼻中隔粘膜间发生粘连，待症状改良后，或出院后门诊左上颌窦穿刺检查，以便进一步治疗上颌窦病变。
肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑治
疗后，经检粪未见虫卵。
1992-2-19换班记录
赵志坚，男，39岁，因双侧连续鼻流涕10年，近4年来黄脓涕多。
今年2月门诊检查左鼻腔有一重生物而住院。
在5年前曾行双侧鼻息肉摘除及右上颌窦根治术。
检查：
左鼻腔有一重生物，质软，活动，不出血。
右鼻腔粘膜呈暗红色，中鼻
道、嗅沟及总鼻道积脓，间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一息肉样重生物。
本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除术。
现为术后第6天，一般状况优秀。
病理报告为鼻息肉（纤维型）。
待症状改良后，左鼻行上颌鼻窦穿刺检查，右耳慢性纯真型化脓性中耳炎。
滴1.25%氯霉素甘油治疗，分泌物已减少，胃肠钡餐造影未见溃疡。
1992-2-19接班记录
男性，39岁，因左鼻腔重生物住院。
早在5年前已先后做过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。
左鼻腔有一重生物，圆滑，不出血，无触痛。
右中鼻道
及嗅沟积脓。
左后鼻孔有一重生物。
本月13日在局麻下实行左鼻息肉摘除及筛窦刮
除术。
术后病理证明为鼻息肉，纤维型。
现已术后第5天。
鼻腔内无活动性出血，鼻通气好转，一般状况佳。
待左鼻症状改良后，行左上颌窦穿刺检查及进一步治疗。
待右耳停止流脓3个月后，可考虑修理鼓膜穿孔。
1992-2-21出院记录
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