第十八章神经外科护理常规505.docx

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第十八章神经外科护理常规505

第十八章神经外科护理常规505

第一节颅脑损伤护理505

第二节脑出血外科护理509

第三节颅内肿瘤护理512

第四节垂体腺瘤护理516

第五节脑动脉瘤护理520

第六节脑动静脉畸形护理523

第七节面肌痉挛外科护理525

第八节三叉神经痛外科护理528

第九节椎管内肿瘤护理530

第十节癫痫外科护理533

第十一节帕金森外科护理535

第十二节先天性枕骨大孔区畸形护理538

第十三节脑缺血性疾病外科护理540

第十四节气管插管护理543

第十五节气管切开护理544

第十六节神经外科各种引流管的护理547

第十八章神经外科护理常规

第一节颅脑损伤护理

颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤。

可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。

颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏。

脑干损伤时可出现意识障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。

颅脑损伤临床表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。

重度颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗方法。

一、护理措施

（一）术前护理

1.严密观察患者生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，意识障碍时采用格拉斯哥评判意识，及时判断患者是否出现休克、脑疝。

2.迅速建立静脉留置针通路，脑疝患者立即静脉快速输入脱水药，观察脱水后利尿效果及有无少尿、无尿等肾功能受损征象。

3.积极做好手术前患者的各项工作，如剃头、清洁头部皮肤、禁食禁水、配血等。

4.保持呼吸道通畅重度颅脑损伤患者伴有不同程度意识障碍，应采取侧卧位或头高位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸引起窒息。

舌后坠阻塞呼吸道时，应放置口咽通气管，必要时可行气管插管或气管切开。

5.纠正休克开放性颅脑损伤引起失血性休克，应使患者保持平卧，注意保暖，补充血容量。

6.有脑脊液耳漏者，头偏向患侧，以便引流，防止脑脊液逆流造成颅内感染。

7.预防颅内感染开放性颅脑损伤应及时清创和常规应用抗生素。

有脑脊液耳、鼻漏者，要注意保持耳、鼻孔及口腔清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和置胃管，以免引起逆行感染。

定时测体温，密切观察有无颅内感染征象。

（二）术后护理

1.卧位术后均应抬高床头15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。

2.观察病情定时监测意识、瞳孔、生命体征等，做好记录。

3.高热护理感染或脑损伤均引起高热，应查明原因。

体温高时应及时给予降温，保持体温在正常或接近正常范围内。

可采用药物及物理降温。

对中枢性高热多以物理降温为主，如酒精擦浴、冰袋物理降温或应用冰毯、冰帽；必要时行低温冬眠疗法。

4.预防并发症发生加强基础护理。

昏迷患者要注意保暖，q2h叩背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。

q2h翻身，保持床单清洁、干燥，翻身时按摩骨突部位，必要时外贴水胶体敷料予保护，也可使用电动气垫床，做好皮肤护理，防止发生压疮。

躁动患者谨慎使用镇静剂，应设专人守护，给予适当约束，防止坠床等意外发生。

5.冬眠护理冬眠疗法是采用冬眠药物和物理降温的方法使机体处于低温状态。

广泛脑挫裂伤、脑干及丘脑下部损伤伴有中枢高热者，采用此疗法，以达到镇静、安眠、减低脑组织新陈代谢、提高脑组织对缺氧的耐受力，以保护受伤脑组织，减轻脑水肿。

常用药物有冬眠Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅳ号合剂。

护理时应注意：

（1）遵医嘱选用适当的冬眠合剂，待自主神经受到充分阻滞、机体御寒反应消除，患者进入昏睡状态后，再加用物理降温措施。

因为没有冬眠药物的保护，36℃以下的体温可使机体产生寒战，增加机体耗氧，并消耗热能。

降温以肛温32℃～34℃为宜，冬眠时间一般为3～5日。

（2）患者房间应保持安静，光线较暗，室温在18～20℃。

有专人看护，并备好急救药品和物品。

患者应平卧，搬动患者或翻身时，动作要轻柔、缓慢，以防止发生体位性低血压。

（3）治疗前观察并记录患者的生命体征、意识及瞳孔等，以比较治疗前后症状变化。

治疗期间严密观察病情，特别是血压和体温的变化，发现异常及时采取措施。

（5）冬眠药物最好经静脉泵入，以便通过调节泵速控制冬眠的深度，使体温稳定在治疗要求的范围内。

（6）保持呼吸道通畅，定时翻身、叩背、雾化吸入，以防止肺炎发生；仔细观察皮肤及肢体末端的血液循环情况，并给予按摩以防止发生冻伤及压疮等并发症。

（7）停止冬眠治疗时，应首先停止物理降温，再停止冬眠药物。

停止冬眠措施后，患者体温会自然升高，当药物蓄积致使复温困难时，可使用热水袋等方法复温。

（8）营养支持：

颅脑外伤或术后采用静脉补充热量，补液总量一般不宜超过1500ml，不建议静脉输入5%GS，以防止加重脑水肿的发生或发展，以后可根据患者的意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。

（三）健康指导

1.清醒患者

（1）应规律生活，避免劳累、熬夜、暴饮暴食等不利因素，保持心情舒畅，注意劳逸结合。

（2）坚持适当锻炼。

康复训练过程艰苦而漫长（一般1～3年，长者终生）需要信心、耐心、恒心，在康复医生指导下，循序渐进、持之以恒。

2.昏迷患者

（1）不能经口进食，应注意营养液的温度及保质期以及每日的入量尿量是否平衡。

（2）每日坚持被动活动，保持肢体功能位置。

（3）气管切开患者防止呼吸道感染现象。

（4）昏迷患者注意保持皮肤清洁干燥，每日床上擦浴，定时翻身，防止褥疮形成。

（5）保持大小便通畅。

（6）定期高压氧治疗。

（7）在康复医生指导下，循序渐进、持之以恒锻炼。

二、主要护理问题

（一）有受伤的危险：

与癫痫发作脑挫裂伤有关。

（二）脑组织灌注异常：

与脑水肿有关。

（三）生活自理能力部分缺陷：

与长期卧床、补液有关。

（四）潜在并发症：

出血，与创伤或手术损伤有关。

（五）疼痛：

与术后致痛物质刺激有关。

（六）躯体移动障碍：

与外伤所致脑损伤有关。

（七）清理呼吸道无效：

与长期卧床机体抵抗力下降有关。

（八）有皮肤完整性受损的危险：

与长期卧床有关。

第二节脑出血外科护理

脑出血是指原发于脑实质内的出血。

主要发生于高血压和动脉硬化的患者。

脑出血多发生于55岁以上的老年人，多数患者有高血压史。

常在情绪激动或活动用力时突然发病，出现头痛、呕吐、偏瘫及不同程度昏迷等。

一、护理措施

（一）术前护理

1.密切监测病情变化，包括意识、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况，定时监测呼吸、体温、脉搏、血压等，发现异常（瞳孔不等大、呼吸不规则、血压高、脉搏缓慢），及时报告医师立即抢救。

2．绝对卧床休息，取头高位，15°～30°，头置冰袋可控制脑水肿，降低颅压，利于静脉回流。

吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水肿。

翻身时动作要轻，尽量减少搬动，加床挡以防坠床。

3．神志清楚的患者，谢绝探视，以免情绪激动。

4．脑出血昏迷的患者24～48小时内禁食，以防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎，以后按医嘱进行鼻饲。

5．加强排泄护理若患者有尿潴留或不能自行排尿，应进行导尿，并留置尿管，定时更换尿袋，注意无菌操作，每日会阴冲洗1～2次，便秘时定期给予通便药或食用一些粗纤维的食物，嘱患者排便时勿用力过猛，以防再出血。

6.遵医嘱静脉快速输注脱水药物，降低颅压，适当使用降压药，使血压保持在正常水平，防止血压高引起再出血。

7．预防并发症

（1）加强皮肤护理，每日小擦澡1～2次，定时翻身，每2小时翻身1次，床铺干净平整，对骨隆突处的皮肤要经常检查和按摩，防止发生压疮。

（2）加强呼吸道管理，保持口腔清洁，口腔护理每日1～2次，患者有咳痰困难，要勤吸痰，保持呼吸道通畅，若患者呕吐，应让其头偏向一侧，以防发生肺炎。

（3）急性期应保持偏瘫肢体的生理功能位置。

恢复期应鼓励患者早期进行被动活动和按摩，每日2～3次，防止瘫痪肢体的挛缩畸形和关节的强直疼痛，以促进神经功能的恢复，对失语的患者应进行语言方面的锻炼。

（二）术后护理

1.卧位患者清醒后抬高床头15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿，降低颅压。

2.病情观察严密监测生命体征，特别是意识及瞳孔的变化。

术后24小时内易再次脑出血，当患者意识障碍继续加重，同时脉搏缓慢，血压升高，要考虑再次脑出血可能，应及时通知医师。

3.应用脱水剂的注意事项临床常用的脱水剂一般是20％甘露醇，滴注时注意速度，一般20％甘露醇250ml应在20～30分钟内输完，防止药液渗漏于血管外，以免造成皮下组织坏死；不可与其他药液混用；血压过低时禁止使用。

4.血肿腔引流的护理注意引流液量的变化，若引流量突然增多，应考虑再次脑出血。

5.保持出入量平衡术后注意补液速度不宜过快，根据出量补充入量，以免入量过多，加重脑水肿。

6.功能锻炼术后患者常出现偏瘫和失语，加强患者的肢体功能锻炼和语言训练。

协助患者进行肢体的被动活动，进行肌肉按摩，防止肌肉萎缩。

（三）健康指导

1.清醒患者

（1）应避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，

保持心情舒畅。

（2）饮食清淡，多吃含水份、含纤维素多的食物；多食蔬菜、水

果。

忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。

（3）定期测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬

化、高脂血症、冠心病等。

（4）康复活动：

参见“颅脑损伤的护理”清醒患者相关内容

2.昏迷患者

参见“颅脑损伤的护理”昏迷患者相关内容。

二、主要护理问题

（一）疼痛：

与颅内血肿压迫有关。

（二）生活自理能力缺陷：

与长期卧床有关。

（三）脑组织灌注异常：

与术后脑水肿有关。

（四）有皮肤完整性受损的危险：

与昏迷、术后长期卧床有关。

（五）躯体移动障碍：

与出血所致脑损伤有关。

（六）清理呼吸道无效：

与长期卧床机体抵抗力下降有关。

（七）有受伤的危险：

与术后癫痫发作有关。

第三节颅内肿瘤护理

颅内肿瘤是神经外科最常见的疾病之一，分原发和继发两大类，包括神经胶质瘤、脑膜瘤、听神经鞘瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤及转移瘤等。

主要表现为头痛、恶心、呕吐、视盘水肿，可伴有神经功能障碍，如肢体瘫痪、感觉障碍、视力减退、精神症状和语言障碍等。

严重时可发生脑疝危及生命。

听神经鞘瘤早期可出现耳鸣、耳聋，随后出现三叉神经痛、面神经障碍和小脑病变等症状。

颅咽管瘤以生长发育迟缓、多尿等内分泌症状为主要特征，以手术治疗为主，可辅助放疗、化疗等。

一、护理措施

（一）术前护理

1.病情观察严密观察病情变化，当患者出现意识障碍、瞳孔不等大、缓脉、血压升高等症状时，提示有发生脑疝的可能，应立即报告医师。

保持呼吸道通畅，迅速静脉滴注脱水剂，并留置尿管，以了解脱水效果。

做好术前特殊检查及手术准备。

2.颅压增高的护理颅内占位病变随着病情发展均会出现颅压高症状。

严重者可由于呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便等，导致颅压骤然增高而发生脑疝。

因此，患者应注意保暖，预防感冒；适当应用缓泻剂，保持排便通畅。

另外，还可采取以下措施降低颅压：

①使用脱水剂以减轻脑水肿；②床头抬高15～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；③充分给氧改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量；④控制液体摄入量，1000～2000ml/d；⑤高热者立即降温，防止机体代谢增高，加重脑缺氧。

3.注意保护患者对出现神经系统症状的患者应视具体情况加以保护，如防止健忘患者走失；督促癫痫患者按时服药；运动障碍患者应卧床休息；躁动患者给予适当约束，放置床挡，防止坠床、摔伤和自伤。

（二）术后护理

1.卧位一般患者清醒后抬高床头15°～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿，降低颅压。

2.病情观察严密观察生命体征及肢体活动，特别是意识及瞳孔的变化。

术后24小时内易出现颅内出血及脑水肿引起脑疝等并发症。

当患者意识由清醒转