第32章 妇科恶性肿瘤正式范文.docx

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第32章妇科恶性肿瘤正式范文

第三十二章妇科恶性肿瘤

妇科恶性肿瘤主要包括卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌、外阴癌、阴道癌以及滋养细胞肿瘤等。

输卵管癌的诊断、治疗原则和预后与卵巢癌相似，故本章不复赘述。

第一节卵巢癌

一、概况

（一）发病情况

卵巢癌是一种高度恶性的妇科肿瘤，有特殊的生物学规律和复杂的组织类型和治疗方式，手术治疗原则有别于其他恶性肿瘤。

卵巢癌占所有肿瘤的4%，死亡率占肿瘤死亡率的5%，居女性恶性肿瘤死亡率的第五位。

目前，卵巢癌的发病率居妇科恶性肿瘤的第二位，死亡率超过了子宫颈癌和子宫内膜癌之和，城市女性卵巢癌的发病率呈缓慢上升趋势，1999年上海市卵巢癌的发病率9.9/10万，而子宫内膜癌和子宫颈癌分别为7.9/10万和3.5/10万。

当诊断为卵巢癌时，70%的病人已到了晚期，因此寻找早期诊断方法，进一步认识卵巢癌的发生和发展规律，探索更为有效的多学科治疗手段，延缓肿瘤复发，是卵巢癌诊断和治疗过程中所面临的实际问题。

（二）织学类型

卵巢癌组织类型复杂，原发性卵巢癌主要分为三大类。

1、上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，卵巢上皮癌占卵巢恶性肿瘤的80%~90%，来自卵巢表面的生发上皮，或从表面上皮凹陷到卵巢内的腺管和囊肿的上皮。

主要的病理分类如下：

（1）浆液性肿瘤占卵巢肿瘤的20%~50%，10%左右为双侧性。

其中浆液性囊腺癌占卵巢上皮癌的50%，65%为双侧性。

（2）粘液性肿瘤占卵巢肿瘤的15%~25%，其特点是肿瘤体积大，肿瘤剖面往往呈多房性。

累及双侧卵巢的机会较浆液性肿瘤少。

（3）子宫内膜样肿瘤占卵巢肿瘤的10%左右，5%~10%的病例与子宫内膜异位症有关。

（4）透明细胞肿瘤占卵巢肿瘤的5%。

（5）其它的上皮源性肿瘤有Brenner瘤，又称纤维上皮瘤，占卵巢肿瘤的1%~3%，肿瘤体积小，大多数为实性，质地硬。

间还有皮瘤（Müllerian混合瘤）、未分化癌、混合性上皮肿瘤以及不能分类的腺癌等。

2、生殖细胞肿瘤较为常见，在欧美国家占卵巢癌的2%~3%，在亚洲和黑人占卵巢癌的15%。

生殖细胞肿瘤可见于任何年龄，90%为儿童和生育年龄妇女，儿童和青春期妇女中60%的卵巢肿瘤为生殖细胞肿瘤，其中1/3为恶性。

（1）无性细胞瘤占生殖细胞来源恶性肿瘤的50%。

80%的患者年龄小于30岁，肿瘤常呈实质性，体积较大。

（2）内胚窦瘤（卵黄囊瘤）占生殖细胞恶性肿瘤的20%，常见于儿童和青春期妇女，40岁以上很少见，血清甲胎蛋白（AFP）检测值升高。

（3）畸胎瘤：

①未成熟畸胎瘤，占生殖细胞来源肿瘤的20%，多见于儿童和生育年龄妇女，肿瘤内未成熟的程度越高预后越差；②成熟畸胎瘤，较为常见，尤其成熟囊性畸胎瘤更为多见。

（4）混合性生殖细胞肿瘤占恶性生殖细胞肿瘤的8%左右，可见两种以上生殖细胞肿瘤成份，其中以无性细胞瘤和内胚窦瘤为多见。

（5）其它其它生殖细胞肿瘤还有胚胎性癌、多胚瘤、绒癌等。

3、性索-间质肿瘤

占卵巢肿瘤的6%，大多数为功能性的。

向卵巢型细胞分化的有颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤；向睾丸型细胞分化的有支持细胞瘤和间质细胞瘤。

这两种类型的四种细胞可以出现在同一种肿瘤内。

（1）颗粒细胞瘤占卵巢肿瘤的1.5%，份为两型。

①成人型，发生在年龄较大的妇女，往往有绝经后阴道流血，伴有子宫内膜增生过长，肿瘤体积较大，呈实质性或囊性；②幼年型，发生在青春期前，可伴有性早熟。

（2）卵泡膜细胞瘤占卵巢肿瘤的1%以下，多数肿瘤产生雌激素，肿瘤往往为实质性。

（3）其它肿瘤有：

①纤维瘤-纤维肉瘤，该肿瘤往往发生在40岁以上，肿瘤质硬，实质性；②硬化性间质肿瘤，该肿瘤一般无内分泌功能；③支持-间质细胞肿瘤，这类肿瘤少见，占卵巢肿瘤的0.2%以下，约半数病人雄激素水平增高，有男性化体征或女性化体征消失，少数病人雌激素分泌增加；④混合型肿瘤，如两性母细胞瘤，由卵巢型和睾丸型细胞组成，罕见。

（三）床分期

卵巢癌分期所采用的是国际妇产科联盟（FIGO）1986年的分期方法，正确的分期必须经过全面的剖腹探查，以确定实际的病变范围，而且应该是在第一次手术时完成（表32-1）。

表32-1卵巢癌的FIGO分期（1986年）

Ⅰ期

病变局限于卵巢

Ⅰa

病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面物无肿瘤

Ⅰb

病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水

Ⅰc

Ⅰa或Ⅰb期，卵巢表面肿瘤生长；或包膜破裂；或腹水或腹腔洗液中找到癌细胞

Ⅱ期

病变累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔转移

Ⅱa

病变扩展或转移至子宫或输卵管

Ⅱb

病变扩展至其他盆腔组织

Ⅱc

Ⅱa或Ⅱb期，卵巢表面肿瘤生长；或包膜破裂；或腹水或腹腔洗液中找到癌细胞

Ⅲ期

病变累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔以外种植或腹膜后或腹股沟淋巴结转移，肝表面种植

Ⅲa

病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但腹腔腹膜面有镜下种植

Ⅲb

腹腔腹膜面种植病灶直径2cm，淋巴结阴性

Ⅲc

腹腔腹膜面种植病灶直径>2cm，或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移

Ⅳ期

远处转移。

如胸膜转移，胸水中找到癌细胞；或肝实质转移

注：

Ⅰc及Ⅱc期细胞阳性者，应注明是腹水还是腹腔洗液；包膜破裂者应注明是自然破裂还是手术操作引起的破裂

二、诊断与鉴别诊断

（一）症状与体征

1、症状卵巢肿瘤深藏于盆腔，可以没有任何不适，或症状不典型，不容易引起警觉，并且生长迅速，易扩散，往往在妇科检查时偶然被发现，因此多数属于晚期。

（1）下腹部不适或盆腔下坠感，胃纳差，恶性，胃部不适等症状。

（2）腹部膨胀感肿瘤性腹水引起腹胀，或肿瘤生长超出盆腔，在腹部可以摸到肿块。

（3）压迫症状由于增大的肿瘤或腹水，可使横隔抬高，导致呼吸困难，不能平卧，心悸；并由于腹腔内压力增加，影响下肢静脉回流，可引起腹壁或下肢水肿，如压迫膀胱、直肠，可有排尿困难，肛门坠胀或便秘；压迫输尿管引起输尿管梗阻，产生腰痛等；压迫髂血管，引起下肢水肿或疼痛。

（4）疼痛卵巢癌很少引起疼痛，一旦发生肿瘤破裂、出血、坏死或感染，可产生腹痛、腰痛等。

合并子宫内膜异位症）内异症）或在此基础上的卵巢癌常有下腹隐痛或不规则性疼痛。

（5）月经紊乱及内分泌失调症状能产生激素的卵巢肿瘤可导致月经紊乱或持续阴道流血，还常伴有子宫内膜病变，如子宫内膜增生过长或子宫内膜癌。

（6）因转移产生的相应症状如胸膜转移产生胸水，引起呼吸困难；肺转移产生干咳、咳血；肠道转移可以产生便秘或肠梗阻症状，甚至恶液质表现；骨转移者，转移灶局部剧烈疼痛，局部有明显的压痛点。

2、体征早期恶性肿瘤患者，肿瘤生长超出盆腔后，在膀胱充盈时可自行在耻骨联合上扪及肿块，或妇科检查时发现盆腔肿块，若在直肠阴道陷凹部位检查到不规则结节，提示有恶性肿瘤病灶种植。

并发腹水者，腹部可叩到移动性浊音。

有时在锁骨上，腹股沟部位可扪及肿大的淋巴结。

绝经后妇女扪及与绝经前妇女相同大小的卵巢时，应高度怀疑肿瘤可能，需进一步检查。

（二）检查方法

1、腹水或腹腔洗液细胞学诊断卵巢癌容易发生腹腔内种植和转移，产生腹水，所以腹水或腹腔洗液内可以找到癌细胞，该方法在卵巢癌的诊断中应用普遍。

2、影像学诊断

（1）超声波检查B超检查对测定卵巢肿瘤的外形、大小、囊实性以及伴发腹水等都比较准确。

特别是用于卵巢肿瘤大小变化的随诊更有意义，结合超声血流图，观察肿瘤血管分布情况，有助于鉴别肿瘤的良恶性。

但对＜2cm病灶的检出率较低。

（2）CT检查能够准确显示盆腔内各脏器解剖结构和比邻关系，用于盆腔肿块的定位、定性、对比和卵巢癌治疗后的随诊。

（3）MRI比B超和CT有更高的肿块检出率，但不能用于肿瘤的定性，呼吸运动和肠蠕动产生的伪像不利于正确的诊断。

（4）放射性药物显像放射性药物显像指向人体内注入放射性药物，间隔一定时间后，放射性药物能够选择性浓集于某一器官或肿瘤病变区，用显像设备，在体外显示放射性分布情况，根据放射性浓集于病变区的强度来判断有无病变。

①正电子断层扫描（positionemissioncomputedtomography，PET）能够反映器官组织的功能状态。

用18F-DG（18F-2-deoxy-glucose）作为代谢示踪剂。

在肿瘤良恶性的鉴别、转移灶的发现与定位，肿瘤复发的监测等方面有较高的临床价值。

②放射免疫显像，将抗癌抗原125（CA125）或癌胚抗原（CEA）抗体用131I标记检测卵巢上皮癌，阳性率100%，阴性预计值50%，如同时检测血清CA125阴性预计值可达100%。

显像仪器方面，γ照相机一般可发现直径2~3cm病灶；单光子放射同位素计算机断层成像（SPECT）能显示直径0.5cm的病灶。

3、肿瘤标志物测定

（1）CA125诊断卵巢上皮癌的阳性率超过80%。

可根据CA125连续检测来观察治疗后的疗效和监测肿瘤复发，符合率为80%。

敏感性较高，但特异性不强。

CA125的正常值<35U/ml。

（2）CEA是大肠癌的肿瘤标志物。

主要用于原发性卵巢上皮癌与大肠癌卵巢转移的鉴别。

（3）AFP该指标是否升高取决于肿瘤组织中是否有内胚窦成份。

对内胚窦瘤有特异性诊断价值。

正常值<20~25ng/ml。

（4）人绒毛膜促性腺激素（HCG）可帮助诊断卵巢绒毛膜癌或伴有绒毛膜癌成份的生殖细胞肿瘤。

4、腹腔镜检查腹腔镜可以直视对肿块性质的判断、肿块的正确活检很有帮助。

腹腔镜还能到达横隔等剖腹探查难以到达的部位，对卵巢癌的正确分期有较大意义。

为避免肿瘤的医源性播散，Ⅰ期卵巢癌不主张腹腔镜活检。

腹腔镜也可用于卵巢癌首次治疗后的二次探查。

5、剖腹探查上述卵巢癌的诊断方法均不能代替剖腹探查，剖腹探查是卵巢癌确定诊断和分期最可靠的方法。

进腹后应注意有无腹水，未达到Ⅲb期的卵巢癌常规取腹水或腹腔洗液送细胞学检查；探查原发肿瘤，了解肿瘤来自何处，一侧或是双侧卵巢受累，包膜是否完整，有无破裂，肿瘤有无粘连；依次探查右侧隔面、肝表面、大网膜、肠管及系膜、结肠旁沟和腹膜后淋巴结有无转移，对可疑转移灶多点活检。

6、卵巢癌的普查虽然还没有证据表明卵巢癌一定是由卵巢良性肿瘤或交界性肿瘤演变而来，也没有充分证据说明晚期卵巢癌是未治疗的Ⅰ期卵巢癌发展的结果，仍然有人主张对35岁以上的妇女，每两年进行一次卵巢癌的普查。

持反对意见者认为，卵巢癌筛检成本高，效率低。

重点的普查对象应为卵巢癌的高危人群，她们是：

①有肿瘤家族史，特别是卵巢癌或乳腺癌家族史中BRCA1或BRCA2癌基因检测表达阳性者；②卵巢肿瘤性质不明者定期的妇科检查，同时结合B超，CA125监测。

（三）鉴别诊断

1、卵巢良性肿瘤常见的卵巢良性肿瘤以及良、恶性肿瘤的鉴别重点见表32-2

表32-2卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别

鉴别项目

良性肿瘤

恶性肿瘤

年龄

多发生在生育年龄组

任何年龄，45岁以后多见。

除生育年龄组外，其他年龄组亦可发生

病史

多无症状或有并发症的症状，肿瘤生长慢

便秘或出现排尿异常，或呈恶液质表现等

体征

肿瘤多为单侧，表面光滑、可推动、囊性感，无腹水

多为双侧，肿块固定、实质、不规则，伴有腹水

B超检查

多为囊性影像

多为实质性影像

CA125检测

阴性或低水平上升

阳性，高水平上升

2、子宫内膜移位症（内移症）为妇科常见病之一，主要病理变化为异位内膜周期性出血，和周围组织形成紧密粘连并纤维化，形成大小不等结节或包块，三合诊检查在子宫直肠凹，或在附件部位扪及不规则的固定肿块，有压痛，也可发现宫骶韧带增厚，易与卵巢癌混淆，临床上特别是内异症基础上的卵巢癌应与单纯的内异症鉴别。

3、盆腔炎性包块盆腔急性或慢性炎性包块，常常有感染史，包括血白分的升高和局部压痛病史，部分患者呈反复发作，造成宫旁结缔组织炎性浸润，组织增厚及输卵管卵巢与宫旁组织粘连，在附件部位形成不