ct陈敏肾上腺疾病CTMRI.docx

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ct陈敏肾上腺疾病CTMRI

肾上腺疾病CT、MRI诊断

卫生部北京医院放射科陈敏

【检查方法】

（一）CT检查

检查前一小时，口服1.5％泛影葡胺500ml以充盈胃肠道。

一般病人，肾上腺CT扫描需要作平扫及增强扫描，可静脉内注入60％泛影葡胺或非离子型对比剂100ml,一般在注射后30秒开始CT增强扫描。

扫描：

层厚5mm，间隔5mm，较小的肾上腺肿物可作1.5－3mm薄层扫描。

扫描自剑突开始。

窗宽300－500，窗位40，对比增强扫描可根据病情需要。

（二）MRI检查

在大多数的关于肾上腺的MRI成像中，常采用自旋回波序列的T1WI与T2WI，层厚3－10mm。

现在常用快速自旋回波的T2WI代替常规自旋回波扫描以降低采样时间，减少运动伪影，以获得较好的图像质量。

具有相对T2WI的快速梯度回波（TR/RE：

60/30ms，翻转角：

15º角）可以代替自旋回波的T2WI序列。

此项技术的优点是缩短采样时间，允许屏住呼吸扫描，提高图像质量。

在这些脉冲序列中，正常的肾上腺与肝脏相比呈等或低信号。

如果采用脂肪抑制技术，在T1WI肾上腺与肝脏相比为等信号，在T2WI上为高信号。

脂肪抑制技术的优点是降低噪声，器官轮廓变得清晰锐利，降低呼吸运动所致的伪影，消除化学位移伪影，扩大灰阶，强化组织对比的微小差别。

缺点是每次采样的层面减少，在全部图像中有可能脂肪抑制不均匀。

肾上腺腺瘤和结节样增生均含有大量脂肪，而转移和嗜铬细胞瘤不含或含极少量的脂肪。

因此建议使用同相位（phasein）和反相位（phaseout）的梯度回波化学位移成像来鉴别腺瘤（含脂肪）与非腺瘤性病变（无脂肪）。

在1.5Tesla的MRI成像系统中（64MHz），脂肪与水自旋的频率差别为224Hz。

因此，在激发脉冲后每个2.24ms，就会出现一个脂肪与水的相位周期。

在这个间隔中，脂肪与水的自旋不断地处于相位一致或相位相反的状态下，相位相反图像的信号强度取决于组织内脂肪与水含量的比例。

与不含脂肪的组织相比，含脂肪的组织在相位相反图像上表现为低信号。

Tsushima等人建议用FLASH（快速小角度激发）进行呼吸抑制扫描，TR为100ms，在相位相反成像中，TE为11ms，在相位一致成像中，TE为13ms，翻转角度为20º。

Mitchell等人采用相位相反成像的梯度回波的扫描参数为翻转角：

90º，TR：

59－142ms/TE：

2.3－2.5ms。

团注法注射对比剂后采用屏气的动态多层快速梯度回波MRI成像具有较高的图像质量，并且可以观察注射对比剂后的功能过程。

它可以可靠地显示和定性肾上腺肿物，对腺瘤、转移、嗜铬细胞瘤的鉴别具有统计学的重要意义，虽然在这些病理改变中亦有相互重叠的表现。

动态MRI成像可用梯度回波序列，参数为TR：

30ms，TE：

15ms，翻转角度70º。

冠状面成像可以同时显示肾上腺、肝脏、肾。

静脉注射钆复合物0.1mmol/kg体重,15分钟后应重复成像。

【MRI成像组织鉴别】

最常用的明确肾上腺占位性质的MRI扫描技术是动态造影增强扫描、化学位移成像。

（一）动态造影增强MRI成像

常根据非腺瘤病变的特点，即灌注增多及毛细血管渗透性紊乱，Krestin等人认为腺瘤可以和转移性病变、原发性恶性肿瘤、嗜铬细胞瘤、淋巴瘤鉴别开。

腺瘤仅显示轻度的强化（信号增加不到二倍），10分钟内恢复到最初的信号强度。

非腺瘤样病变信号强度增高超过二倍以上，持续于高信号水平超过15分钟。

观察52例肾上腺占位病人，与注射造影剂前的MRI图像结合，动态造影增强的MRI图像的敏感性可达100％，特异性可达91％。

近来的对比研究对此结果提出置疑。

Reinig等人的研究显示动态造影增强在疾病的鉴别中极其不敏感。

Korobkin等人的另一组研究也显示在腺瘤样和非腺瘤样肾上腺占位的信号增强的强度无明显差异。

虽然快速梯度回波的动态造影增强对肾上腺占位的鉴别无太大帮助，但高质量的呼吸抑制量成像有助于显示后腹膜解剖。

（二）化学位移成像

近年来，人们在依据脂肪含量不同上行MRI成像以确诊肾上腺占位这方面的研究进行了很多尝试。

化学位移成像作为鉴别参数的基础是：

大多数肾上腺腺瘤与肾上腺转移相比，前者含有大量的细胞浆脂质，后者含的很少或不含。

在磁场中脂质的质子与水的质子的进动频率不同。

因此脂质和水的质子的相位一致和相位相反的循环是有周期性间隔的。

在1.5T场强时，周期为2.3msec；在0.5T场强时，周期为6.3msec。

化学位移MRI成像是基于肾上腺腺瘤的脂肪含量相对高，这也是肾上腺腺瘤与其它肾上腺病变区别的一个特点。

现在已经使用数种化学位移成像技术，在鉴别腺瘤样与非腺瘤样肾上腺病变时，诊断的精确度不同。

Tsushima等人报道在使用信号强度指数时，化学位移成像在1.5T场强中效果最好。

他们假设腺瘤的信号强度指数大于5％，转移瘤和嗜铬细胞瘤的信号强度指数小于5％。

使用这一标准鉴别腺瘤与非腺瘤样病变的准确率达100％。

如此令人满意的结果反映了所用技术的简单性。

有两项近期的研究比较了肾上腺病变的鉴别参数特点，包括组织对比增强、化学位移。

结果证实化学位移成像在鉴别腺瘤与非腺瘤样病变中的优越性。

【解剖】

肾上腺位于腹膜后，双肾内上方，第一腰椎体两侧。

右肾上腺比左肾上腺高。

肾上腺重约5克，头尾长径约4－5cm。

在形态学上，肾上腺分为一个位于前内侧的体部和两个位于后部与后外侧的肢。

肾上腺的外型变化较大，最常见的外型是倒置的“V”型或“Y”型。

肾上腺两肢的边缘为凹型或直型，厚度不超过10mm。

右肾上腺：

其位于右肾上极的上方，下腔静脉的正后方，肝右叶后段的内侧，膈肌脚的外侧。

右肾上腺静脉短，直接引流入下腔静脉。

内侧，右膈脚与右肾上腺内肢平行。

如患者消瘦，后腹膜脂肪少，有时右肾上腺与附近的肝、膈脚难以分开。

多数右肾上腺在右肾上极1－2cm以上，其远侧，在肾血管之上。

右肾上腺在脊椎体侧方1cm，椎体前缘0.5－1cm。

右肾上腺横断面为线条状、短倒V形、K形、一字横形、长倒V形与X形。

与膈脚平行，高分辨CT可示肾上腺体部为倒V形，右侧外肢比内肢为短。

左肾上腺：

其位置稍低于左肾上极，位于其上极的前内侧，膈肌脚的外侧，腹主动脉的后外侧，脾静脉和胰尾的后内侧。

左肾上腺形态各异，多数横断面CT检查为倒V形或Y形，也可为线形、三角形、半月或V形。

体部分成内、外肢，可能外肢较长。

肾上腺边缘光滑。

【肾上腺疾病】

一、皮质醇症

皮质醇症即皮质醇增多症，又称柯兴氏综合征，是最常见的肾上腺皮质疾病，由于肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇引起。

病因有：

肾上腺皮质自主分泌皮质醇的肿瘤；垂体或其它脏器分泌过量ACTH使双肾上腺皮质增生，从而分泌过量皮质醇。

（一）Cushing氏病：

大多有分泌ACTH垂体微腺瘤。

（二）异位ACTH综合征：

垂体以外肿瘤分泌大量ACTH使双侧肾上腺皮质增生，分泌过量皮质醇，最常见是小细胞肺癌，约占50％；约10％为胸腺瘤，包括类癌或癌；10％为胰岛细胞瘤；5％为支气管类癌；还有甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经节瘤、副神经节瘤、神经母细胞瘤、胃肠恶性肿瘤、卵巢或睾丸恶性瘤。

（三）肾上腺皮质肿瘤：

肿瘤以外肾上腺呈萎缩状态。

肾上腺腺瘤只分泌皮质醇，肾上腺雄性激素分泌常低于正常。

腺癌在分泌大量皮质醇同时还分泌相当大量的雄性激素。

【病理】

1．柯兴氏病：

大部分病人（76%）表现双侧肾上腺皮质弥漫增生，比正常肾上腺大。

镜下，内侧为增宽的致密细胞，外带为透明细胞，最外层球状带一般正常。

约79％柯兴氏病患者表现双侧肾上腺皮质结节性增生。

小至肉眼未能觉察，这种结节含透明细胞呈条状或索状分布。

2．异位ACTH综合征：

表现和柯兴氏病相同，双肾上腺皮质弥漫或结节样增生。

3．肾上腺皮质肿瘤：

良性腺瘤直径2－4cm，形状圆形或椭圆形，外有完整包膜，切面很少有坏死或出血，因此质地均匀。

腺瘤黄色部分细胞和正常肾上腺束状带相似，棕色部分和网状带致密细胞相似。

腺瘤周围肾上腺萎缩，这是和结节性增生及正常功能肾上腺结节的重要区别。

肾上腺皮质癌较大，一般超过100克，形状不规则，分叶，外面没有完整的包膜，切面常有出血或坏死，囊性变也不少见。

腺癌细胞多象致密细胞，细胞排列为大的巢状、片状。

细胞及胞核大小不一，多形性明显。

肿瘤在较早时，可向周围淋巴结、纵隔淋巴结、骨、肺及肝等转移。

肿瘤周围及对侧肾上腺处于萎缩状态。

【影像学检查】

CT表现

皮质醇患者后腹膜脂肪多，易显示肾上腺。

1．肾上腺腺瘤：

大小约1－4cm直径，圆形、椭圆形或葫芦状，边缘光滑，包膜完整，密度均匀，与肾上腺几乎等密度，CT值30－50Hu，有轻度对比增强，约15－20Hu。

2．肾上腺皮质癌：

形态不规则，分叶状，大小约在7cm以上，对比增强明显，密度不均匀。

肿瘤可侵及膈肌角，有局部淋巴结转移或肝转移，呈不规则多发低密度结节。

病程进展快。

3．肾上腺皮质增生：

双侧肾上腺弥漫增生70％，呈长、粗、弯曲、结节或三角形，边缘平直而略凹陷约33.3％，局部圆形隆起结节，与肾上腺不能分开；约16.7％CT表现无异常。

CT值测量：

与肾上腺等密度83.3％，略高12.5％，略低4.2％。

肾上腺测量简图：

肾上腺

右

左

体部

内肢

外肢

体部

内肢

外肢

10.5mm

4.5mm

4mm

12.5mm

5mm

5mm

手术前CT定位正确率83.3％。

MRI诊断

Cushing综合征患者成像的目的是鉴别肾上腺增生和肾上腺肿瘤。

绝大多数的Cushing综合征的患者（85％）都有或多或少的肉眼可见的双侧肾上腺增生，而只有10％为良性肾上腺腺瘤，5％为肾上腺皮质癌。

由于在CT与MRI上，增生的肾上腺腺体外形多正常或仅有轻度体积增大，其三角形外形保持不变；而Cushing腺瘤都大，直径可达2－5cm，因此这两种病变的鉴别较容易。

由于CT具有较高的空间分辨率，既使不增大的腺体也能显示，因此CT是Cushing综合征常用的影像检查方法。

而唯一的鉴别难点是有单个大结节的结节性增生与真性肾上腺腺瘤之间的鉴别。

然而结节性增生患者的血浆ACTH水平一般升高，腺瘤患者的ACTH水平多受抑制或降低。

三分之一产生皮质激素的肾上腺肿瘤是恶性的，绝大多数的高功能性肾上腺癌都表现为Cushing综合征。

因为Cushing综合征患者的肾上腺肿物如果大于6cm，一般都是恶性的，而不必行其它影像学检查。

MRI只作为CT的辅助诊断方法，它可以显示病变的确切部位、范围和肿块的关系，具有明显的对比增强，对比剂排空较慢。

二、原发性醛固酮增多症（CONN氏综合征）

原发性醛固酮增多症是体内醛固酮分泌增加引起肾素分泌被抑制的综合征，在高血压病中占0.05－2％。

【影像学检查】

CT诊断

（一）肾上腺皮质腺瘤

发生在肾上腺皮质球状带产生和分泌醛固酮的良性肿瘤，称醛固酮瘤，单侧单个肿瘤占95％，双侧或多发占15％。

肿瘤直径平均1－3cm，1cm以下<20％。

腺瘤圆或卵圆形，后者呈扁平。

肿瘤皆有完整包膜，切面金黄，可见纤维间隔，镜检由大透明细胞构成，胞浆空泡状或颗粒状。

腺瘤同侧及对侧肾上腺一般轻度萎缩。

大多数醛固酮瘤CT表现为低密度圆形、卵圆形、滴状，边缘光滑的肿物，CT值0－20Hu，中央网状。

一般有蒂与肾上腺内或外肢相连。

少数CT值与肾上腺等密度，有轻度对比增强。

CT定位准确率达93.3％。

醛固酮瘤CT值低的原因是腺瘤的胞浆内充满类脂质颗粒或空泡。

（二）肾上腺皮质增生，由于皮质醇皮质增生11例CT表现与之类似，在此一并叙述。

肾上腺弥漫增生，肾上腺长粗、弯曲、结节状或三角形、弯曲状、边缘平直而略凹陷，33.3％大小0.5－2cm，与肾上腺等密度而不能分开。

约16.7％表现为“正常”。

肾上腺增生CT值与肾上腺大部分相等，术前CT定位正确率为83.8％。

鉴别诊断

1．皮质醇腺瘤与醛固酮腺瘤CT表现及鉴别