肿瘤科护理常规全.docx

肿瘤科护理常规全.docx

《肿瘤科护理常规全.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤科护理常规全.docx（32页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

肿瘤科护理常规全

舒缓疗护疾病护理常规

一．一般疾病护理常规

1、按入院、出院护理

2、按医嘱执行分级护理及其护理要点。

3、测量体温、脉搏、呼吸。

（1）一般新入院病人，3次/天，连测3天，如体温正常，则按分级护理有关要点执行。

（2）低热病人，2次/天，体温正常3天后，按分级护理有关要点执行。

（3）中度热病人，3次/天，体温正常3天后，按分级护理有关要点执行。

（4）高热病人，按高热病人护理指南执行。

（5）某些专科疾病病人须观察体温时，按有关疾病护理要点执行。

4、按医嘱测量血压。

5、测量体重，病人入院时测1次，以后每周测1次。

6、病人入院后24小时内，应对其进行全面护理评估，提出护理诊断，制订护理计划及护理措施，并记录于护理病历上。

7、准确、及时留送各种检验标本。

新入院患者应在次晨留取尿与粪便标本送作常规检验。

8、严密观察病情和药物不良反应，如有异常变化应立即向医生报告并积极协助处理。

9、凡危重病人应填写护理记录单，及时准确记录出入量、生命体征、病情变化、临时治疗与护理等内容，并按时作小结与总结。

每日的出入液量应记录于体温单上。

10、了解本病区内常用药物、急救药物（含专科疾病急救药物）的主要作用及副作用，熟练掌握其用法及注意事项。

11、保持本病区内一般器材、急救器材（含专科疾病急救器材）、各种急救治疗包的性能良好，可供随时应急使用，并能掌握其使用或配合医生操作的方法。

12、加强与病人的交流，了解其心理需求、给予心理支持。

病情允许时，应鼓励并指导病人自我护理，增强其治病与康复的信心。

13、针对病人的疾病进行健康指导，包括本病的预防、症状、治疗、饮食、休息、身体锻炼、保持心理健康等基本知识，以及出院后来院复查的时间等内容。

14、病区环境应清洁、整齐、安静、安全，空气新鲜，室温18—20度、湿度50%--60%为宜。

二．危重疾病护理常规

1.严密观察病情

护士必须严密观察并随时掌握患者的病情变化，尤其要重点加强对生命体征、意识、瞳孔等内容的观察，以随时了解心、肺、肾、肝等重要脏器的功能状态及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。

2.保持呼吸道通畅

昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头侧向一边，及时吸出呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅。

长期卧床患者易患坠积性肺炎，应经常帮助患者变换体位，清醒者应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出，防止发生坠积性肺炎。

3.加强临床护理

1）眼的护理眼睑不能自行闭合的患者，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。

2）口腔护理做好口腔清洁，以增进患者食欲。

对不能经口腔进食的患者，更应做好口腔护理，防止口腔炎症、口臭等并发症的发生。

3）皮肤护理危重患者由于应激、长时间卧床、大小便失禁、大量出汗及营养不良等原因，容易发生压疮。

因此，必须加强皮肤护理，做到“七勤”，维护皮肤完好状态。

4）肢体被动锻炼危重患者由于活动少，容易发生肌腱、韧带退化和肌肉萎缩，关节长久不动也会僵硬而失去正常功能，应注意保护患者肢体的功能位置，病情许可时，每日为患者做被动关节活动范围练习，并做按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，同时可预防静脉血栓的形成。

4、补充营养和水分

危重患者分解代谢增强，机体消耗大，因此需补充营养和水分，对不能进食者，可采用鼻饲或胃肠外营养。

对大量引流或额外体液丧失等水分损失较多的患者，应补充足够的水分。

5、维护排泄功能

对发生尿潴留的患者，可采取帮助患者排尿的方法，以减轻患者的痛苦，必要时可在无菌操作下导尿。

对有留置导尿的患者，要保持引流通畅，防止泌尿道感染。

如患者大便干结，可用各种通便方法协助其排出，必要时护士可戴手套帮助取出粪便。

6、保持引流管通畅

危重患者身上有时可有多根引流管，护士应将各管妥善固定，安全放置，防止堵塞、扭曲、脱落，并保持其通畅，发挥其应有的效能，在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。

7、注意安全

对意识丧失、谵妄、躁动的患者，要注意安全，合理应用保护具以防止坠床摔伤并维持患者舒适。

对牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。

8、做好心理护理

在抢救危重患者生命的同时，护士还应努力做好心理护理。

护士要有较强的心理护理意识，根据患者的心理表现，区别其轻重缓急，有的放矢地解除患者的心理障碍，为患者提供有效的心理支持。

三、高热护理

【评估】

1、病情评估

（1）体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化。

（2）发热特点与热型。

（3）临床表现与伴随症状。

（4）出入液量平衡及营养状况。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理要点】

1、按上述评估中所列各项观察病情变化。

2、卧床休息，意识异常者应加用床档以确保安全。

3、保持室内空气新鲜及适宜的温、湿度，并注意为病人保暖。

4、给予生活上的帮助。

5、做好口腔护理，保持皮肤清洁，及时更换内衣及被单。

6、测量体温、脉搏、呼吸、每4小时1次，体温突然升高或降低时应随时测量。

根据病情测量血压及观察意识状态并做好记录。

7、体温在39度以上时，可给予物理降温。

30分钟后再次测量体温，并记录在体温单上。

8、体温骤降并伴有大汗时，应及时补充水分，注意血压变化。

9、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。

10、按医嘱给予易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，需要时应记录出入量。

11、按医嘱执行原发病和降温治疗并观察降温效果。

12、做好心理护理，帮助病人克服急躁与不安情绪，安心接受治疗。

【健康指导】

1、向病人讲解发生高热的病因、危险性初步处理及预防方法。

2、说明正常体温的范围，指导测量体温的正确方法。

3、为家属提供病人高热时的家庭护理指导。

四、疼痛护理

【评估】

1、病情评估

（1）疼痛时的生命体征变化、体位、临床表现及伴随症状。

（2）疼痛的原因、部位、性质及程度。

（3）疼痛的起始时间、持续时间及停止时间。

（4）疼痛发作的规律性、痛点有无转移和放射。

（5）疼痛缓解的方式。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理要点】

1、按上述评估中所列各项观察病情变化。

2、适当变换体位，以级解疼痛。

3、根据病情做好所需的基础护理。

4、病人感到疼痛时应尽早实施去除或缓解疼痛的措施，如按医嘱给予止痛治疗、按摩体表某一部位或相关穴位等。

5、如出现突发性剧痛，应密切观察，及时向医生报告并协助处理。

6、创造安静舒适的环境，以增强药物的镇痛作用。

7、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。

8、及时评价和记录各项止痛措施的效果。

9、观察止痛药物的副作用，尤其应注意长期应用止痛药后副作用的发生。

10、按医嘱给予适当的饮食。

11、做好心理护理

（1）稳定病人情绪，分散其对疼痛的注意力，消除紧张、恐惧心理。

（2）告诉病人疼痛的原因和自我克制疼痛的方法，增强战胜疼痛的信心。

（3）对心因性疼痛者，可采用言语诱导、安慰强化等措施，诱导其在治疗后产生疼痛消失感。

【健康指导】

1、向病人及家属介绍原发疾病引起疼痛的原因和相关知识。

2、帮助病人选择有效的自我缓解疼痛的方法，训练控制疼痛的能力。

3、帮助病人掌握解除对疼痛的思想顾虑及应对消极情绪的正确方法。

4、告诉病人在发生突发性剧痛时，应避免活动并及时向医护人员反映。

5、向病人及家属介绍常用止痛药的副作用，避免滥用止痛药。

五、呼吸困难护理

【评估】

1、病情评估

（1）呼吸频率、节律、深浅度的改变。

（2）体温、脉搏、血压及神志变化。

（3）呼吸困难的类型及临床表现。

（4）呼吸困难的伴随症状。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理要点】

1、按上述评估中所列各项观察病情变化。

2、取半坐位或端坐位。

意识异常者应加用床档以确保安全。

3、根据病情做好所需的基础护理。

4、按时测量呼吸、脉搏、体温和血压。

5、根据不同病因和缺氧程度，按医嘱给予适当的吸氧方式和不同浓度的氧吸入。

6、保持呼吸道通畅，包括及时清除呼吸道分泌物、按时为病人叩背、帮助做有效咳嗽、咳痰等措施。

7、鼓励多饮水，防止痰液粘稠不易咳出而加重呼吸困难。

8、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。

9、按医嘱给予白蛋白、高热量、低脂肪、易消化、富含维生素的饮食，应缓慢进食以防止食物误吸。

10、按医嘱及时留送血气监测的标本。

11、针对病人紧张、焦虑、恐惧心理给予耐心解释与安慰，使之有安全感，消除不良情绪，保持安静，以减少体内氧的消耗减轻呼吸困难。

【健康指导】

1、向病人讲解引起呼吸困难的相关疾病基础知识，使之掌握自身疾病的预防与保健知识。

2、指导病人做腹式呼吸锻炼，逐渐增强呼吸功能。

六、意识障碍护理

【评估】

1、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

2、意识障碍的程度。

3、瞳孔大小及对光反射的改变。

4、言语反应、肢体随意运动、对疼痛刺激的反应、吞咽反射、角膜反射等临床表现。

【护理要点】

1、按上述评估中所列各项观察病情变化。

2、取侧卧位，对躁动不安者须加用床档，必要时应用约束带适当限制肢体活动，以防坠床。

3、做好基础护理，包括口腔、头发、皮肤的护理及保持床单整洁。

4、按时测量体温、脉搏、呼吸和血压。

5、对昏迷者可应用格拉斯哥昏迷计分方法，即根据病人睁眼、言语、运动等三方面对刺激的不同反应给予打分，计分范围为3—15分，当格拉斯哥指数迅速下降时应及时向医生报告。

6、随时吸除口腔和气管内的分泌物，舌后坠者应及时用舌钳牵出，以保持呼吸道通畅。

7、预防并发症，如肺炎、口腔炎、角膜损伤、泌尿道感染及褥疮。

8、防止损伤，如热水袋烫伤、舌咬伤及异物误入气管内。

意识障碍病人应禁用热水袋。

9、加强排尿与排便护理，如尿潴留者可按医嘱采用间歇导尿或留置尿管并行膀胱冲洗；3天未排便者，按医嘱给予处理，必要时将粪便抠出。

对于排尿及排便失禁者须保持会阴部及床单的清洁与干燥。

10、长期昏迷者应定时做肢体被动活动，保持肢体良好位，以预防肢体肌肉萎缩、关节僵直和足下垂。

11、根据病人意识障碍的不同程度进行相应的意识恢复训练。

12、不能进食者，按医嘱给予鼻饲，可选用匀浆、要素饮食等高营养食物，以给予足够的营养支持。

13、根据病情需要填写护理记录单，记录出入量、生命体征、病情变化、临时治疗与护理措施，并按时作小结或总结。

【健康指导】

1、指导家属和探方者可经常呼唤病人的名字，病情允许时也可给予收听适当的音乐，利用言语和音乐的声刺激作用促进病人苏醒。

2、指导家属协助病人进行言语及肢体运动功能的康复训练。

七、恶心与呕吐护理

【评估】

1、病情评估

（1）生命体征。

（2）呕吐发生的时间与次数。

（3）呕吐物的性状、气味、颜色及量。

（4）呕吐时的临床表现及伴随症状。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理要点】

1、按上述评估中所列各项观察病情变化。

2、病人取半卧位或坐位，饭后2小时内避免平卧位。

3、平卧位病人呕吐时应头偏向一侧，以防呕吐物吸入气管内。

4、保持病室环境清洁、空气清新。

5、加强口腔护理、保持口腔清洁。

6、对体弱与卧床者应做好所需的基础护理。

7、指导病人进行缓慢的深呼吸，并做吞咽动作，以抑制呕吐反射。

8、注意观察病人有无水与电解质失衡的临床表现。

9、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。

10、病人剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物，待呕吐减轻后，可按医嘱给予流质或半流质饮食，宜少量多餐，并鼓励多饮水。

11、心要时记录出入量。

1