高血压治疗.ppt

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高血压治疗策略,高血压药物治疗的用药原则,合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量。

对轻、中度高血压，任何药物开始治疗时应从小剂量开始，以减少副作用。

尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药物。

一、常用六大类降压药物,目前推荐的抗高血压药有6种：

利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ATRA）和1受体阻断剂。

其它抗高血压药由于副作用较多目前已较少应用，尤其不宜长期服用，如利血平（reserpine）、肼苯达嗪（hydralazine）、中枢性抗高血压药等。

（一）、常用的利尿降压药物介绍：

1.噻嗪类：

氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide，HCT，双克）氯噻酮（chlorothalidone）吲达帕胺（indapamide，“寿比山”，“纳催离”）2.袢利尿剂：

呋噻米（frusemide，速尿）托拉噻米（torasemide，“伊迈格”）。

3.醛固酮拮抗剂：

安体舒通（“aldactone”,spironolactone）；依普利酮（eplerenone）。

1957年氯塞嗪（chlorothiazide）问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞,hydrochlorothiazide）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。

吲达帕胺（寿比山,indapmide）的上市，使利尿剂在原发性高血压的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛应用。

长期治疗主要降压机理：

体内仍轻度失钠，血容量仍轻度降低，小动脉血管平滑肌细胞内Na；通过Na+-Ca+交换机制使细胞内Ca+含量，血管平滑肌细胞膜受体对NE、Ang缩血管反应。

噻嗪类利尿剂,初期的降压作用：

排钠利尿体内钠水负平衡细胞外液和血容量心排血量血压,吲达帕胺噻嗪类氨磺酰利尿剂，兼有钙拮抗作用普通片：

2.5mgIR（已广泛应用）降压疗效肯定；无血糖、血脂不良反应；价格较低缓释片：

1.5mgSR（最大作用时间17h）新型亲水基质片剂（纤维素衍生物）；长效而不良反应更少（尤其对糖尿病的影响，有循证支持）。

抗高血压药的临床应用常用利尿剂基本情况汇总表

（1）,抗高血压药的临床应用常用利尿剂基本情况汇总表

（2）,“心脏毒性”kaplan等认为氢氯噻嗪不能减少心肌梗塞发生率，美国多项危险因子干预试验发现原发性高血压人伴心电图异常者，用利尿剂后猝死增加。

低钾血症有些病人可维持血钾在正常范围，但有10-15%的病人血钾可降至小于3.5mmol/L。

糖代谢异常研究证明氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加原发性高血压人的胰岛素抵抗。

脂代谢异常氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，主要是影响脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代谢减少甘油三酯升高；也可引起轻度胆固醇增加。

噻嗪类利尿剂，特别适用于轻中度原发性高血压人，老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压并心力衰竭者。

有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血症或有痛风者及血肌酐大于290moll者不宜应用。

高血压急症时，用短效利尿剂如速尿。

长期治疗宜用吲达帕胺（indapmide）。

氢氯噻嗪与钙拮抗剂或ACEI合用，可用小量，每日6.25-12.5mg日。

螺内酯（安体舒通，spironolactone）常用于高血压并心衰的病人，氨苯蝶啶（triamterene）利尿作用较弱很少单独使用。

其副作用与剂量相关，因此，剂量宜小。

病人不可过度限钠，也不可高钠摄入，中度限钠，每天5-8克即可。

适量补钾，每天1-3克，或合并使用保钾利尿剂。

服用吲达帕胺的病人一般不需要补钾。

鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。

第一代受体阻滞剂：

非选择性12，如心得安（普奈洛尔）第二代受体阻滞剂：

选择性1，如美托洛尔、比索洛尔第三代受体阻滞剂：

+受体阻滞剂，如拉贝洛尔、卡维地洛、阿尔马尔,（新型）,

（二）受体阻断剂种类,及受体在组织中的分布：

1受体：

血管受体2受体：

肾、肝胰、血管1受体：

心脏、支气管受体2受体：

骨骼肌、支气管、心脏血管：

1、2肾脏：

2（血管）、1（小管上皮）、1（球旁细胞）肝胰：

2、2心：

1、2,常用的受体阻滞剂阿替洛尔倍他乐克比索洛尔卡维地洛,受体阻断剂降压安全、有效，价格便宜。

单用使收缩压下降1520mmHg。

可与利尿剂、CCB、受体阻滞剂联用。

支气管哮喘、慢阻肺、外周血管病应避免使用受体阻断剂。

血浆肾素活性（PRA）增高者用受体阻断剂的效果最好，随年龄增长血浆肾素活性下降，对老年高血压患者受体阻断剂的效果较差。

常用的受体阻断剂,受体阻断剂的联合用药,在控制安静状态下血压方面，受体阻断剂的降压效应与利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂及ACEI同样有效，控制运动情况下的血压，优于其他制剂。

从降压角度，受体阻断剂与ACEI联用，其效应不很满意，可能由于这两类药物在降血压机制上有共同之处，即作用于肾素血管紧张素系统的同一水平。

通常受体阻断剂与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效应而且可以减少彼此的副作用。

受体阻滞剂的主要适应症：

高血压病人交感神经兴奋MI后使用可降低死亡率及再梗塞发生率充血性心衰可与ACEI、利尿剂、洋地黄合用，尤其是有阻断作用的B（卡维地洛）但逆转LVH：

ACEI（ARB）CCB利尿剂，B最差缺点：

代谢的不良反应：

TG升高、影响胰岛素分泌、糖原分解、血糖升高等。

受体阻断剂的副作用,常见副作用疲劳：

发生率约10-20%，非选择性B更常见；肢体寒冷：

发生率为10-20%，在寒冷季节尤其易恶化。

心功不全及心脏传导功能障碍者可引起或加重心衰和传导阻滞。

不常见的副作用各种B都可能在哮喘患者发生支气管痉挛，但选择性越差可能性也越大。

也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。

少见的副作用肌肉痉挛及血浆CPK水平增高、皮疹、过敏、细微肌肉颤动，应用B也可发生首剂综合征和停药综合征。

前些年关于CCB的争论已基本平息，其引起胃肠出血、癌症和自杀的发生率增加没有充分证据，但短效硝苯地平（大于30mg/日）引起心肌梗塞病死率增加则已引起临床的重视。

CCB在原发性高血压及其它心脑肾血管病防治中仍具有重要地位，它包括一大族化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道与结合位点各异的药物。

（三）钙拮抗剂（CCB）,什么是钙通道？

如何通过钙拮抗作用来降压？

心肌细胞和平滑肌细胞在受到刺激后会收缩，钙是联结兴奋与收缩的“媒人”钙进入细胞内多，收缩力就强，反之就弱，CCB就是阻止钙进入细胞（使血管扩张），减弱心肌收缩力，降低血压,Ca2+,细胞膜,细胞核,Ca拮抗剂,硝苯啶,异搏定、地尔硫卓,钙拮抗剂的分类,按国际药理学联合会分类，选择性作用于L型钙通道的钙拮抗剂，多数药物的结合部位在分子结构的1亚单位，根据1单位上不同的结合位点分为三个亚类：

Ia类（二氢吡啶类）:

硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、贝尼地平等地平类药物；Ib类（苯噻氮唑类）:

地尔硫卓，克伦地平、二氯呋利；Ic类（苯烷胺类）:

维拉帕米、加洛帕米、噻帕米。

Ib及Ic类亦称非二氢吡啶类等。

常用钙拮抗剂的特点,硝苯地平：

主要作用是血管扩张，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。

最常见的副作用:

头痛、脸面潮红及心悸。

因对肾小管作用，有抗钠利尿作用。

踝部水肿并非体液贮留而是局部微循环的效应。

主要适应症是高血压，不宜治疗心律失常。

维拉帕米：

也是血管扩张剂，但对房室传导，心率及心脏收缩力均有抑制作用。

头痛、脸面潮红的副作用较二氢吡啶类少见，常有便秘（因钙内流被阻滞肠道平滑肌高度松弛所致）。

房室传导阻滞及负性肌力作用，亦为可能的副作用，特别在房室传导障碍及心力衰竭病人。

维拉帕米主要用于室上速，亦有效治疗心绞痛、高血压及肥厚型心肌病。

地尔硫卓：

其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕米之间，主要用于治疗心绞痛，也用于治疗室上速和控制慢性房颤的心室率。

CCB在原发性高血压治疗中的适应症：

试验证明以CCB为主长期治疗，加利尿剂、ACEI或B达到最佳控制血压，可降低心脏、血管并发症和死亡率。

适用于各种类型的原发性高血压人；尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病；老年原发性高血压；高血压合并糖耐量异常者最好与ACEI合用；原发性高血压合并肾脏损害。

妊娠期高血压,新的二氢吡啶类钙拮抗剂,新的CCB大多属于二氢吡啶类，也有少数新的苯烷胺类或苯噻氮唑类制剂。

近20年出现的二氢吡啶类新药达20余种，同时还有缓释及控释硝苯地平、维拉帕米及地尔硫卓等。

氨氯地平血管选择性CCB，治疗剂量对心脏收缩力及房室传导作用无影响。

特点：

作用时间长，血浆半衰期35-50h,一次/日即可。

极少出现快速血管扩张的反射性心动过速耐受性好。

生物利用度，血压波动少。

主要用于治疗高血压和慢性稳定型心绞痛。

可与B及/或利尿剂合用。

对心衰病人降低血浆去甲肾上腺素水平，可用于心衰的治疗。

拜新同硝苯地平控释剂型，口服利用度5565%，2h血浆浓度升高，6h达最大血药浓度。

特点：

口服降压可维持24小时，一次/日用药即可；起效快，降压平稳，较小血压波动；不易引起反射性心动过速，长期用药不增加血浆去甲肾上腺素水平；明显改善高血压患者的生活质量。

主要用于治疗高血压和心绞痛。

长期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程，减少新生粥样硬化病灶的出现。

非洛地平对血管也有高度选择性，对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，作用强度与硝苯地平相似。

缓释剂型一次/日，主要用于治疗轻、中度高血压，亦可用于重症原发性高血压。

其效果已在HOT试验中被证实。

拉西地平高度血管选择性，特点是高脂溶性，能透过细胞膜内脂质，缓慢释放至周围的受体群，扩张周围血管及冠状动脉，温和降压，无心肌抑制作用。

贝尼地平:

阻断L、N、T三种钙通道亚型的CCB降压平缓、持久与血中其他药物相互作用少不良反应少机制优势：

肾脏保护和逆转LVH（T型Ca通道）交感神经活性抑制作用（N型Ca通道）血管扩张作用、抗血管痉挛作用（L型Ca通道）,尼莫地平:

亲脂性比硝苯地平大，穿过血脑屏障选择作用强，对蛛网膜下腔出血、改善神经损伤有益。

可用于缓解脑血管痉挛、保护脑细胞。

特别适用于高血压合并脑血管疾病的患者。

（四）转换酶抑制剂（ACEI）AII受体拮抗剂（ARB）,ACEIACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。

其对降低高血压患者心衰发生率及病死率、延缓2型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。

主要副作用为干咳，发生率1530%，偶有致命性血管性水肿。

ACEI作用机理,肾素血管紧张素系统（RAS）在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效应肽。

ACEI抑制血管紧张素转换为血管紧张素，抑制缓激肽的降解，产生降压效应。

机理如下：

ACEI的种类及剂量,目前临床应用的ACEI有20余种之多，这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。

其中卡托普利作用时间最短，需23次日。

其它ACEI可次日。

卡托普利依那普利福辛普利（蒙诺）苯那普利（洛汀新）培朵普利（雅施达）雷米普利（瑞泰）,常用ACEI在高血压的应用,各种ACEI等效剂量如下：

卡托普利50mg依那普利10mg、苯那普利7.5mg、培哚普利4mg、雷米普利2.5mg，福辛普利15mg。

ACEI单药治疗，相当于利尿剂或B单药治疗效果。

单药治疗约6070%高血压病都有效。

大多1内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。

ACEI也可与CCB及1受体阻滞剂联合增加效应，但与B联合增加降压作用很少。

ACEI:

轻、中度及严重的原发性高血压，严重或急进性高血压，ACEI