高血压治疗.ppt

1、高血压治疗策略,高血压药物治疗的用药原则,合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量。对轻、中度高血压，任何药物开始治疗时应从小剂量开始，以减少副作用。尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药物。,一、常用六大类降压药物,目前推荐的抗高血压药有6种：利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ATRA）和1受体阻断剂。其它抗高血压药由于副作用较多目前已较少应用，尤其不宜长期服用，如利血平（reserpine）、肼苯达嗪（hydralazine）、中枢性抗高血压药等。,（一）、

2、常用的利尿降压药物介绍：1.噻嗪类：氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide，HCT，双克)氯噻酮(chlorothalidone)吲达帕胺(indapamide，“寿比山”，“纳催离”)2.袢利尿剂：呋噻米(frusemide，速尿)托拉噻米(torasemide，“伊迈格”)。3.醛固酮拮抗剂：安体舒通(“aldactone”,spironolactone)；依普利酮(eplerenone)。,1957年氯塞嗪（chlorothiazide）问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞,hydrochlorothiazide）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与

3、其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。吲达帕胺（寿比山,indapmide）的上市，使利尿剂在原发性高血压的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛应用。,长期治疗主要降压机理：体内仍轻度失钠，血容量仍轻度降低，小动脉血管 平滑肌细胞内Na；通过Na+-Ca+交换机制使细胞内Ca+含量，血管平滑肌细胞膜受体对NE、Ang缩血管反 应。,噻嗪类利尿剂,初期的降压作用：排钠利尿体内钠水负平衡 细胞外液和血容量心排血量 血压,吲达帕胺噻嗪类氨磺酰利尿剂

4、，兼有钙拮抗作用普通片：2.5mg IR(已广泛应用)降压疗效肯定；无血糖、血脂不良反应；价格较低缓释片：1.5mg SR（最大作用时间17h）新型亲水基质片剂(纤维素衍生物)；长效而不良反应更少（尤其对糖尿病的影响，有循证支持）。,抗高血压药的临床应用 常用利尿剂基本情况汇总表(1),抗高血压药的临床应用 常用利尿剂基本情况汇总表(2),“心脏毒性”kaplan等认为氢氯噻嗪不能减少心肌梗塞发生率，美国多项危险因子干预试验发现原发性高血压人伴心电图异常者，用利尿剂后猝死增加。低钾血症 有些病人可维持血钾在正常范围，但有10-15%的病人血钾可降至小于3.5mmol/L。糖代谢异常 研究证明氢

5、氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加原发性高血压人的胰岛素抵抗。脂代谢异常 氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，主要是影响脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代谢减少甘油三酯升高；也可引起轻度胆固醇增加。,噻嗪类利尿剂，特别适用于轻中度原发性高血压人，老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压并心力衰竭者。有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血症或有痛风者及血肌酐大于290moll者不宜应用。高血压急症时，用短效利尿剂如速尿。长期治疗宜用吲达帕胺（indapmide）。氢氯噻嗪与钙拮抗剂或ACEI合用，可用小量，每日6.25-12.5mg日。螺内酯（安体舒通，spironolactone）常用于高血压并心衰

6、的病人，氨苯蝶啶（triamterene）利尿作用较弱很少单独使用。,其副作用与剂量相关，因此，剂量宜小。病人不可过度限钠，也不可高钠摄入，中度限钠，每天5-8克即可。适量补钾，每天1-3克，或合并使用保钾利尿剂。服用吲达帕胺的病人一般不需要补钾。鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。,第一代受体阻滞剂：非选择性 1 2，如心得安（普奈洛尔）第二代受体阻滞剂：选择性 1，如美托洛尔、比索洛尔 第三代受体阻滞剂：+受体阻滞剂，如拉贝洛尔、卡维地洛、阿尔马尔,（新型）,(二)受体阻断剂种类,及受体在组织中的分布：1受体：血管 受体 2受体：肾、肝胰、血管 1受体：心脏、支气管 受体 2

7、受体：骨骼肌、支气管、心脏 血管：1、2 肾脏：2（血管）、1（小管上皮）、1（球旁细胞）肝胰：2、2 心：1、2,常用的受体阻滞剂 阿替洛尔 倍他乐克 比索洛尔 卡维地洛,受体阻断剂降压安全、有效，价格便宜。单用使收缩压下降1520mmHg。可与利尿剂、CCB、受体阻滞剂联用。支气管哮喘、慢阻肺、外周血管病应避免使用受体阻断剂。,血浆肾素活性（PRA）增高者用受体阻断剂的效果最好，随年龄增长血浆肾素活性下降，对老年高血压患者受体阻断剂的效果较差。,常用的受体阻断剂,受体阻断剂的联合用药,在控制安静状态下血压方面，受体阻断剂的降压效应与利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂及ACEI同样有效，控制运动情

8、况下的血压，优于其他制剂。从降压角度，受体阻断剂与ACEI联用，其效应不很满意，可能由于这两类药物在降血压机制上有共同之处，即作用于肾素血管紧张素系统的同一水平。通常受体阻断剂与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效应而且可以减少彼此的副作用。,受体阻滞剂的主要适应症：,高血压病人交感神经兴奋MI后使用可降低死亡率及再梗塞发生率充血性心衰可与ACEI、利尿剂、洋地黄合用，尤其是有 阻断作用的B（卡维地洛）但逆转LVH：ACEI(ARB)CCB利尿剂，B最差缺点：代谢的不良反应：TG升高、影响胰岛素分泌、糖原分解、血糖升高等。,受体阻断剂的副作用,常见副作用 疲劳：发生率约10-20%，非选择性

9、B更常见；肢体寒冷：发生率为10-20%，在寒冷季节尤其易恶化。心功不全及心脏传导功能障碍者可引起或加重心衰和传导阻滞。不常见的副作用 各种B都可能在哮喘患者发生支气管痉挛，但选择性越差可能性也越大。也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。少见的副作用 肌肉痉挛及血浆CPK水平增高、皮疹、过敏、细微肌肉颤动，应用B也可发生首剂综合征和停药综合征。,前些年关于CCB的争论已基本平息，其引起胃肠出血、癌症和自杀的发生率增加没有充分证据，但短效硝苯地平（大于30mg/日）引起心肌梗塞病死率增加则已引起临床的重视。CCB在原发性高血压及其它心脑肾血管病防治中仍具有重要地位，它包括一大族化学结构、功能、对组织

10、选择性及不同钙通道与结合位点各异的药物。,（三）钙拮抗剂（CCB）,什么是钙通道？如何通过钙拮抗作用来降压？,心肌细胞和平滑肌细胞在受到刺激后会收缩，钙是联结兴奋与收缩的“媒人”钙进入细胞内多，收缩力就强，反之就弱，CCB就是阻止钙进入细胞（使血管扩张），减弱心肌收缩力，降低血压,Ca 2+,细胞膜,细胞核,Ca拮抗剂,硝苯啶,异搏定、地尔硫卓,钙拮抗剂的分类,按国际药理学联合会分类，选择性作用于L型钙通道的钙拮抗剂，多数药物的结合部位在分子结构的1亚单位，根据1单位上不同的结合位点分为三个亚类：Ia类(二氢吡啶类):硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地

11、平、贝尼地平等地平类药物；Ib类(苯噻氮唑类):地尔硫卓，克伦地平、二氯呋利；Ic类(苯烷胺类):维拉帕米、加洛帕米、噻帕米。Ib及Ic类亦称非二氢吡啶类等。,常用钙拮抗剂的特点,硝苯地平：主要作用是血管扩张，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。最常见的副作用:头痛、脸面潮红及心悸。因对肾小管作用，有抗钠利尿作用。踝部水肿并非体液贮留而是局部微循环的效应。主要适应症是高血压，不宜治疗心律失常。,维拉帕米：也是血管扩张剂，但对房室传导，心率及心脏收缩力均有抑制作用。头痛、脸面潮红的副作用较二氢吡啶类少见，常有便秘（因钙内流被阻滞肠道平滑肌高度松弛所致）。房室传导阻滞及负

12、性肌力作用，亦为可能的副作用，特别在房室传导障碍及心力衰竭病人。维拉帕米主要用于室上速，亦有效治疗心绞痛、高血压及肥厚型心肌病。地尔硫卓：其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕米之间，主要用于治疗心绞痛，也用于治疗室上速和控制慢性房颤的心室率。,CCB在原发性高血压治疗中的适应症：,试验证明以CCB为主长期治疗，加利尿剂、ACEI或B达到最佳控制血压，可降低心脏、血管并发症和死亡率。适用于各种类型的原发性高血压人；尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病；老年原发性高血压；高血压合并糖耐量异常者最好与ACEI合用；原发性高血压合并肾脏损害。妊娠期高血压,新的二氢吡啶类钙拮抗剂,新的CCB大多

13、属于二氢吡啶类，也有少数新的苯烷胺类或苯噻氮唑类制剂。近20年出现的二氢吡啶类新药达20余种，同时还有缓释及控释硝苯地平、维拉帕米及地尔硫卓等。,氨氯地平血管选择性CCB，治疗剂量对心脏收缩力及房室传导作用无影响。特点：作用时间长，血浆半衰期35-50h,一次/日即可。极少出现快速血管扩张的反射性心动过速 耐受性好。生物利用度，血压波动少。主要用于治疗高血压和慢性稳定型心绞痛。可与B及/或利尿剂合用。对心衰病人降低血浆去甲肾上腺素水平，可用于心衰的治疗。,拜新同硝苯地平控释剂型，口服利用度5565%，2h血浆浓度升高，6h达最大血药浓度。特点：口服降压可维持24小时，一次/日用药即可；起效快，

14、降压平稳，较小血压波动；不易引起反射性心动过速，长期用药不增加血浆去甲肾上腺素水平；明显改善高血压患者的生活质量。主要用于治疗高血压和心绞痛。长期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程，减少新生粥样硬化病灶的出现。,非洛地平 对血管也有高度选择性，对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，作用强度与硝苯地平相似。缓释剂型一次/日，主要用于治疗轻、中度高血压，亦可用于重症原发性高血压。其效果已在HOT试验中被证实。拉西地平高度血管选择性，特点是高脂溶性，能透过细胞膜内脂质，缓慢释放至周围的受体群，扩张周围血管及冠状动脉，温和降压，无心肌抑制作用。,贝尼地平:阻断L、N、T三种钙通道亚型的CCB 降压平缓、

15、持久 与血中其他药物相互作用少 不良反应少机制优势：肾脏保护和逆转LVH（T型Ca通道）交感神经活性抑制作用（N型Ca通道）血管扩张作用、抗血管痉挛作用（L型Ca通道）,尼莫地平:亲脂性比硝苯地平大，穿过血脑屏障选择作用强，对蛛网膜下腔出血、改善神经损伤有益。可用于缓解脑血管痉挛、保护脑细胞。特别适用于高血压合并脑血管疾病的患者。,（四）转换酶抑制剂（ACEI)AII受体拮抗剂(ARB),ACEI ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低高血压患者心衰发生率及病死率、延缓2型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。主要副作用为干咳，发生率1530%，偶有致命性血管性水肿。,A

16、CEI作用机理,肾素血管紧张素系统（RAS)在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效应肽。ACEI抑制血管紧张素转换为血管紧张素，抑制缓激肽的降解，产生降压效应。机理如下：,ACEI的种类及剂量,目前临床应用的ACEI有20余种之多，这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，需23次日。其它ACEI可次日。,卡托普利 依那普利 福辛普利（蒙诺）苯那普利（洛汀新）培朵普利（雅施达）雷米普利（瑞泰）,常用ACEI在高血压的应用,各种ACEI等效剂量如下：卡托普利 50mg依那普利 10mg、苯那普利 7.5mg、培哚普利 4mg、雷米普利 2.5mg，福辛普利 15mg。,ACEI单药治疗，相当于利尿剂或B单药治疗效果。单药治疗约6070%高血压病都有效。大多1内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。ACEI也可与CCB及1受体阻滞剂联合增加效应，但与B联合增加降压作用很少。,ACEI:轻、中度及严重的原发性高血压，严重或急进性高血压，ACEI