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妊娠合并重症肝炎的诊断：

（1）消化道症状严重

（2）黄疸迅速加深3）出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常（4）凝血功能障碍，全身出血倾向（5）迅速出现肝性脑病表现（6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭

重症肝炎的产科处理

（1）妊娠期:

妊娠早期患急性肝炎，应积极治疗，待病情好转行人工流产。

妊娠中、晚期给予维生素C、K并积极治疗妊高征，若经治疗病情继续进展，应考虑终止妊娠

（2）分娩期:

缩短第二产程。

防止产道损伤和胎盘残留,分娩方式以剖宫产为宜（3）产褥期:

应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染,防止病情恶化

产褥期（免疫）护理：

有乙型肝炎密切接触史的孕妇，先注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），筛查HBsAg、抗-HBS抗体、抗HBc抗体，三项均阴性注射乙型乙肝疫苗。

对于HBsAg以及HBcAg阳性孕妇分娩的新生儿，应实施严格的消毒隔离制度，减少垂直传播，常规行免疫接种。

（喂养）：

HBsAg可哺乳，HBeAg不宜哺乳，用生麦芽或芒硝回奶。

10.3妊娠合并糖尿病

GDM应在32-34W住院，尽量在38W后分娩宫内发育不良

妊娠早期长期空腹容易患酮症酸中毒，低血糖

GDM尽早终止妊娠指症：

（1）严重妊娠期高血压

（2）酮症酸中毒（3）严重肝肾损害（4）恶性、进展性、增生性视网膜病变（5）动脉硬化性心脏病（6）胎儿宫内发育迟缓IUGR（7）严重感染（8）孕妇营养不良（9）胎儿畸形或羊水过多

妊娠糖尿病的确诊和筛诊方法：

确诊：

正规糖耐量试验（OGTT）：

禁食10~16小时后查空腹血糖，后口服75g葡萄糖，服糖水后1、2、3小时分别取静脉血查血糖。

血糖正常标准为5.8，10.8,9.1及8mmol/L，OGTT两项或两项以上达到或超过标准，即可诊断；

筛诊：

口服50g葡萄糖1小时检测，将50g葡萄糖粉溶于200ml温水中，5min内服完，从喝第一口水计时，1h后测血糖。

血糖≥7.8mmol/L为标准诊断50g葡萄糖筛查试验异常

禁止服用口服降糖药-可能致畸。

糖尿病妊娠时分娩时间及分娩方式的选择：

分娩时间：

糖尿病孕妇应于妊娠40周前入院引产，引产前应对血糖、血压、肾功能、眼底病变及胎儿发育情况综合评价。

分娩方式：

巨大胎儿、胎盘功能不良、糖尿病病情重、胎位异常应行可剖宫产分娩；

对于糖尿病控制佳，无血管并发症，宫颈条件好的孕妇，胎儿情况良好，可延长至妊娠40周阴道分娩，应在12h内结束分娩，术前3h停用胰岛素，防止新生儿反应性低血糖。

.糖尿病妊娠终止妊娠时的注意事项：

（1）控制血糖接近正常水平，及时纠正代谢紊乱

（2）阴道分娩或剖宫产过程中使血糖不低于5.6mmol/l；

（3）阴道分娩者避免产程延长（4）剖宫产麻醉选择硬膜外麻醉（5）产后24h内胰岛素应减至原用量一半（6）产后注意电解质平衡预防产后出血，应用抗生素预防感染（7）新生儿娩出后30min开始定服25%葡萄糖，注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫症。

10.4妊娠合并贫血

VitB12缺乏有神经系统症状，叶酸缺乏则没有。

重度贫血孕妇易发生：

贫血性心脏病、心衰、妊高症

再障性贫血产妇应尽量阴式分娩，缩短产程。

RBC（×

1012/L）

Hb（g/L）

轻度

3-3.5

91-100

中度

2-3

61-90

重度

1-2

31-60

极重

<

1

30

妊娠合并贫血产褥期护理：

（1）遵医嘱应用抗生素，每天测体温3次，如有发热，及时通知医生

（2）观察子宫收缩以及恶露状况，预防产后出血，按医嘱补充铁剂，纠正贫血

（3）贫血者不宜母乳喂养，并教会其人工喂养常识及方法，产妇回奶可口服生麦芽或芒硝外敷乳房

（4）产妇应保证充足的睡眠以及休息，避免疲劳，并注意避孕。

11.异常分娩

11.1产力异常

影响分娩的因素：

产力、产道、胎儿、母体精神心理因素

头盆不称，子宫局部因素，精神因素，内分泌失调，药物

病因

协调性（原发，继发）

子宫收缩乏力不协调性

子宫收缩异常急产

子宫收缩过强协调性子宫破裂或先兆破裂

不协调性强直性子宫收缩

痉挛性狭窄环

Bishop

宫颈管消退

宫口开大

先露位置

宫颈管硬度

宫口朝向

-3

额

后

30-40

-2

鼻

中

2

50-60

3-4

-1,0

唇

前

3

>

80

5-6

1,2

潜伏期延长

初产妇＞16h，经产妇＞8h

活跃期延长

初产妇＞8hor宫口＜1.2cm/h

经产妇宫口＜1.5cm/h

活跃期停滞

宫口停止扩张2h以上

第二产程延长

初产妇＞2h，经产妇＞1h

分娩镇痛初产妇＞3h，经产妇＞2h

第二产程停滞

达1h胎头下降无进展

胎头下降延缓

活跃晚期及第二产程初产妇﹤1cm/h

经产妇﹤2cm/h

胎头下降停滞

活跃期不下降达1h以上

滞产

总产程＞24h

如何护理协调性宫缩乏力孕妇？

改善全身状况+加强宫缩

（1）改善全身状况：

保证休息，必要时使用镇静剂；

鼓励产妇进食易消化，高热量食物，必要时静脉输液纠正水电解质紊乱；

保持膀胱和直肠的空虚状态，无灌肠禁忌症者必要时肥皂水灌肠促进肠蠕动，排尿困难者导尿。

（2）促进宫缩：

针刺穴位；

刺激乳头；

静滴缩宫素：

5%GS500mlivgtt，调节到8滴/分，后加缩宫素2.5IU摇匀，每15min观察一次；

人工破膜：

宫颈扩张3cm以上，排除脐带先露后，于宫缩间歇破膜；

PG的应用：

扩张宫颈。

11.2产道异常

（一）骨盆入口平面狭窄：

扁平骨盆（前后径缩短）

佝偻性扁平骨盆

骶耻外径

骶耻内径

前后径

正常

18-20

12.5-13

10-11

临界性狭窄

18

11.5

10

相对性狭窄

17.5-16.5

11-10

9.5-8.5

绝对性狭窄

=<

16

9.5

8.5

（2）中骨盆平面狭窄：

漏斗骨盆（坐骨棘间径缩短，坐骨结节间径缩短，耻骨弓<

90）

横泾狭窄骨盆（类人猿骨盆）骶耻外径正常，髂棘间径缩短，髂嵴间径缩短）

坐骨棘间径

坐骨结节间径

8.5-9.5

6-7

8

5.5

（3）出口平面狭窄：

不可试产

绝对性狭窄：

禁止阴道分娩，行剖宫产。

相对性狭窄试产注意事项：

（1）必须住院分娩，有专人守护，严密监护

（2）调动产地积极性，消除恐惧，注意休息，改善全身状况（3）严密观察，发现宫缩过强，产程进展不顺利或有先兆破裂、胎儿窘迫现象的应立即停止试产，行剖宫产（4）试产中不宜使用镇静止痛剂，尤其不可使用对胎儿呼吸有抑制作用的药物，因在试产中随时可能改剖宫产（5）胎膜已破者采取抗感染措施，并适当缩短试产时间（正常2-4h）（6）胎位异常，或估计胎儿较大，存在明显头盆不称，以及合并子宫瘢痕者禁止试产。

11.3胎儿性难产

持续性枕后位临床表现：

（1）协调性宫缩乏力：

胎头衔接较晚导致俯屈不良，下降受阻

（2）宫颈水肿：

胎儿枕部压迫直肠，孕妇产生便意，使用腹压后导致前唇水肿（3）产程延长：

多发于晚活跃期或者第二产程

持续性枕横位或持续性枕后位阴道助产要点：

（1）会阴切开时切口应大，防止会阴严重撕裂

（2）枕后位一般用产钳而不用胎头吸引器，因先露部为前囟，用抬头吸引器易导致颅内出血（3）枕横位如不能徒手转成枕前位，则用抬头吸引器，方便转动胎头。

臀先露处理：

1．妊娠期：

矫正

（1）胸膝卧位

（2）激光照射或艾灸至阴穴（3）外转胎位术2．分娩期

（1）臀先露择期剖宫产的指征:

狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩

（2）决定经阴道分娩1）第一产程:

产妇应侧卧，不宜站立走动。

少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。

足先露，当宫口扩张到4-5cm，胎足即可脱出阴道口，此时应堵外阴使产道充分扩张2）第二产程:

接产前，应导尿排空膀胱，于8min内娩出胎儿3）第三产程:

胎盘娩出后，肌注缩宫素或麦角新碱，防止产后出血

12.分娩期并发症

13.

12.1胎膜早破临表孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出

创伤；

宫颈内口松弛；

妊娠后期性交产生机械性刺激或引起胎膜炎；

下生殖道感染；

羊膜腔内压力升高；

胎儿先露部与骨盆入口未能很好衔接；

胎膜发育不良致菲薄脆弱

期待疗法：

一般处理：

绝对卧床，左侧卧位，避免不必要的肛查与阴道检查，保持外阴清洁，密切观察全身情况；

胎膜破12h以上或有感染征象使用广谱抗生素；

子宫收缩抑制剂的应用:

常选用硫酸镁；

促胎肺成熟:

肌注地塞米松；

B型超声监测残余羊水量，纠正羊水过少

2．终止妊娠

（1）孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩?

?

（2）有剖宫产指征者，可行剖宫产

胎膜早破的护理：

（1）破膜后，立即抬高臀部以防脐带脱垂，同时检测胎心变化

（2）观察羊水性状，每日吸氧2次，每次30min

（3）预防感染：

保持外阴清洁，每日用0.5%

12.2脐带脱垂

病因

胎位异常、胎头衔接不良脐带过长、双胎或者多胎妊娠、早产、胎膜早破

12.3子宫破裂

胎儿下降受阻，子宫因素（瘢痕子宫），手术创伤（暴力的宫腔操作），缩宫素使用不当。

先兆子宫破裂：

下腹部压痛，病理性缩复环，血尿，胎心率改变。

处理原则：

发现先兆子宫破裂，抑制宫缩，尽快行剖宫产术，防止子宫破裂。

一旦确诊，无论胎儿是否存活，均应抢救休克同时及时手术治疗，以抢救产妇生命

12.4软产道损伤

宫颈裂伤：

一般认为，只有当宫颈裂口>

1cm,且伴有不同程度的出血。

Ⅰ度裂伤：

会阴部皮肤及粘膜，不涉及肌肉筋膜

Ⅱ度裂伤：

累积盆地肌肉与筋膜，但肛门括约肌仍保持完整

Ⅲ度裂伤：

除盆地括约肌外，同时累及部分或全部肛门括约肌

Ⅳ度裂伤：

撕裂累计直肠阴道隔，直肠壁及粘膜。

12.5产后出血

产后出血主要原因：

子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血机制障碍

产后出血的处理原则：

迅速止血、补充血容量、纠正休克、预防感染。

产后出血的高危因素：

多孕、多产以及曾经多次宫腔手术，高龄初产或低龄孕妇，子宫肌瘤剔除史，生殖器发育不全或畸形，妊高症，合并糖尿、血液病，宫缩乏力，助产术者。

宫缩乏力：

阴道出血间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩加强后出血量减少。

临胎盘因素：

为胎盘娩出前阴道大量流血表产道损伤：

胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。

凝血功能障碍：

子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，不易止血。

休克指数=脉率/收缩压

休克指数

失血量

0.5

轻度失血（10%-30%）

500-1500

中度（30-50）

1.5

1500-2500

重度（50-70）

2500-3500

如何处理产后出血？

按摩子宫

子宫收缩药物应用：

心脏病、妊高症慎用

压迫腹主动脉、

填塞宫腔：

适用于子宫全部收缩无力，按摩，缩宫无效者。

手术止血

如何预防产后出血：

1．产前预防1）做好孕前及孕期保健工作2）积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，防止产后出血的发生2．产时预防1）第一产程密切观察产妇情况，防止产程延长2）重视第二产程处理，当胎肩娩出后，增强子宫收缩减少出血3）正确处理第三产程胎盘娩出后检查胎盘、胎膜是否完整、软产道有无撕裂或血肿、子宫收缩情况并按摩子宫促进子宫收缩3．产后预防：

胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2小时

12.7羊水栓塞

羊水栓塞必备条件：

胎膜已破、开放血窦、宫腔压力高于静脉压

羊水栓塞典型临床过程：

呼吸循环衰竭、全身出血倾向、多系统脏器损伤

如在肺动脉或者下腔静脉找到羊水成分，确诊羊水栓塞。

羊水栓塞处理原则：

抗过敏、抗休克，解除肺动脉高压，改善心肺功能，纠正凝血障碍，防治肾衰竭及感染，正确处理产科问题。

如何处理羊水栓塞：

1．吸氧：

减轻肺水肿，改善心、脑、肾等重要器官缺氧状况2．抗过敏治疗：

糖皮质激素3．应用解痉药：

阿托品、氨茶碱4抗休克（补充血容量、升压药物如多巴胺、纠正酸中毒）5．纠正心衰6．防治肾衰：

应用利尿剂7．防止凝血功能障碍：

应用肝素、抗纤溶药物补充凝血因子8．防治感染：

应用抗生素9．产科处理：

在第一产程发病应立即考虑剖宫产以去除病因。

在第二产程发病应在抢救产妇的同时，可及时阴道助产结束分娩

如何预防羊水栓塞：

（1）注意诱发因素

（2）破膜要在间歇期，破口要小，并注意羊水流速。

（3）剖宫产手术时，切开子宫后先将羊膜切小口，应尽量吸尽羊水后再娩胎头，防止羊水进入开放血管内

（4）严格掌握缩宫素应用指症

（5）避免产伤、子宫破裂、宫颈裂伤等

（6）中期妊娠钳刮术时，先行破膜，待羊水流尽后方行钳刮术。

（7）羊膜腔穿刺时，用细针穿刺，技术应熟练，不应超过3次

13.高危围生儿

高危围生儿：

（1）孕龄=<

37W或>

=42W

（2）小于胎龄儿或大于胎龄儿（3）出生体重小于等于2500g（4）出生Apgar0-7分（5）产时感染（6）手术产儿（7）高危妊娠孕妇分娩的新生儿（8）新生儿的同胞兄姐有严重的新生儿疾病史或新生儿死亡。

13.1胎儿窘迫

胎儿窘迫主要表现：

胎心变化，羊水污染、胎动异常、酸中毒

胎儿窘迫多发生在临产，也可发生在妊娠晚期。

新生儿窒息胸外按压分：

双拇指法、中示指法

羊水污染分度：

Ⅰ浅绿色Ⅱ黄绿色Ⅲ浑浊粘稠棕黄色

急性胎儿窘迫的临表：

（1）胎心变化：

最早的表现，早期加快到160-180继而减慢到100-120且不规则此时出现晚期减速，重度变异减速，基线<

5次/分或消失

（2）胎动异常：

缺氧初期胎动频繁，随着缺氧加重，胎动减弱，次数减少，最终胎动消失。

（3）羊水污染：

Ⅰ浅绿色Ⅱ黄绿色Ⅲ浑浊粘稠棕黄色，破膜后直接观察，未破膜可羊膜镜观察。

酸中毒：

胎头皮血PH<

7.20PO2<

10mmhg.Pco2>

60mmHg诊断为胎儿酸中毒

慢性胎儿窘迫-计数胎动

13.2新生儿窒息

Apgar评分

0无

1轻度

2明显

皮肤颜色

口唇青紫，全身苍白

躯干红润，四肢青紫

心率

100

肌张力

松弛

四肢稍屈

四肢活动好

喉反射

无

有咳嗽恶心

呼吸

浅表而不规则

佳

轻度窒息（青紫窒息）4-7

重度窒息（苍白窒息）0-3

1min内评，若<

7，则5min，10min复评

处理（ABCDE）

A开放气道

B建立呼吸

C维持循环

D给药

E评估

13.3新生儿颅内出血

新生儿颅内出血的临表：

（1）意识改变：

激惹，过度兴奋或者嗜睡、昏迷

（2）眼征：

凝视、斜视、震颤（3）颅内压增高：

脑性尖叫、前囟隆起、惊厥（4）呼吸改变：

呼吸增快或减慢，不规则，暂停等（5）肌张力改变：

早期增高，后减低（6）瞳孔不等大，对光反应减弱或消失（7）黄疸或贫血：

一般先兴奋后转抑郁。

新生儿颅内出血处理：

镇静、解痉：

苯巴比妥钠，未控制可加地西泮或者灌肠用水合氯醛

降低颅内压：

呋塞米，严重者用20%甘露醇，一般不用地塞米松

控制出血：

VitK1

其他：

恢复脑功能药，根据血气分析酌情给5%NaHCO3ivgtt，及时处理合并症

13.4产伤

头颅血肿

水肿

部位

骨膜下

胎先露皮下组织

范围

不超过颅骨缝

不受颅骨缝限制

发生时间

产后2-3D

分娩时即存在

局部特点

有波动感

凹陷性水肿

消失时间

3-8W

2-4D

处理

静卧，肌内注射VitK1

不需处理

14.产褥期异常

14.1产褥感染

产褥感染以厌氧菌为主

14.3晚期产后出血

晚期产后出血的病因：

胎盘、胎膜残留，蜕膜残留，子宫胎盘附着面感染或复旧不全，感染，剖宫产术后子宫伤口裂开

晚期产后出血的临表：

阴道流血、腹痛和发热、全身症状：

继续贫血。

体征：

子宫复旧不佳，可扪及子宫增大，变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。

14.4产褥期常见问题

产褥期常见问题：

泌乳不足、乳汁淤积、乳头皲裂、急性乳腺炎

乳房胀痛的护理

尽早哺乳

外敷乳房

按摩乳房

佩戴乳罩

服用药物：

VitB6

14.6剖宫产产妇的护理

剖宫产术后护理：

症状及观察：

注意观察血压、脉搏、尿量，腹部切口，阴道流宫缩、尿管通畅等情况，一般于术后24h拔出尿管，体弱者延迟到48h

体位：

硬膜外麻醉去枕平卧6-8h，次晨可取半卧位，鼓励尽早下床活动，有利于恶露排除以及子宫复旧

减轻伤口疼痛：

教会孕妇分散注意力，遵医嘱给止痛药

外阴护理：

每日至少擦洗外阴2次，观察切口有无渗血、红肿、硬结等，切口敷料保持干净

乳房护理：

保持乳头周围清洁，按需哺乳。

17.1.晚期妊娠引产术

晚期妊娠引产术注意事项：

破膜后立即听胎心

破膜后观察1h，根据宫缩，酌情给缩宫素，尽快结束分娩，减少感染

破膜12h没有分娩者，应做外阴无菌护理，减少肛查次数，避免上行感染，常规给抗生素防止感染

为了防止羊水栓塞，避免宫缩期操作，在宫缩间歇期操作。