窦性心律过速 短PR综合症 1Word文档格式.docx

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不规则的心律中以过早搏动为最常见，快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多；

慢而不规则者以心房颤动（洋地黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。

心律规则而第一心音强弱不等（大炮音），尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。

　　颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。

为避免发生低血压、心脏停搏等意外，应使患者在平卧位有心电图监测下进行，老年人慎用，有脑血管病变者禁用。

每次按摩一侧颈动脉窦，一次按摩持续时间不超过5秒，可使心房扑动的室率成倍下降，还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。

　　心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。

应包括较长的Ⅱ或V1导联记录。

注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。

房室独立活动时，找出P波与QRS波群的起源（选择Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6导联）。

P波不明显时，可试加大电压或加快纸速，作P波较明显的导联的长记录。

必要时还可以用食管导联或右房内电图显示P波。

经上述方法有意识地在QRS、ST和T波中寻找但仍未见P波时，考虑有心房颤动、扑动，房室交接处心律或心房停顿等可能。

通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。

　　发作间歇期体检应着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。

常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。

　　动态心电图通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。

然而难以记录到不经常发作的心律失常。

　　有创性电生理检查除能确诊缓慢性心律失常和快速心律失常的性质外，还能在心律失常发作间歇应用程序电刺激方法判断窦房结和房室传导系统功能，诱发室上性和室性快速心律失常，确定心律失常起源部位，评价药物与非药物治疗效果，以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。

　　信号平均心电图（signalaveragedECG）又称高分辨体表心电图（highresolutionbodysurfaceECG），可能在体表记录到标志心室肌传导延缓所致局部心肌延迟除极的心室晚电位。

心室晚电位的存在为折返形成提供了有利基础，因而记录到心室晚电位的病人，其室性心动过速、心室颤动和猝死发生的危险性相应增高。

　　运动试验可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断。

抗心律失常药物（尤其是致心室内传导减慢的药物）治疗后出现运动试验诱发的室性心动过速，可能是药物致心律失常作用的表现。

　　【治疗措施】

　　心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作。

除病因治疗外，尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。

　　病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能（如冠脉动态狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等），以及去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。

　　药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）。

治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯福林）或抗心律失常药物。

　　目前临床应用的抗心律失常药物已有50种以上，常按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类（VaughamWilliams法）（表3）。

Ⅰ类药抑制0相除极，曾被称为膜抑制剂，按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响，再分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc亚类，分别以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作为代表性药物。

Ⅱ类为肾上腺素能β受体阻滞剂；

Ⅲ类延长动作电位时限和不应期，以胺碘酮为代表性药物；

Ⅳ类为钙内流阻滞剂，以维拉帕米为代表性药物。

近年又SicilianGambie分类法。

抗心律失常药物治疗不破坏致心律失常的病理组织，仅使病变区内心肌细胞电生理性能如传导速度和（或）不应期长短有所改变，长期服用均有不同程度的不良副作用，严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命。

因而临床应用时宜严格掌握适应证，并熟悉几种常用抗心律失常药物的作用，包括半衰期、吸收、分解、排泄、活性代谢产物、剂量和副作用（表4，5）。

表3　抗心律失常药物的分类

类别亚类电生理效应代表制剂新制剂

传导速度不应期Ap时限

Ⅰ（钠通道阻滞剂）

　Ⅰa↓↑大多↑奎尼丁、普鲁卡因胺丙吡胺阿义马林（ajmaline）

吡美诺（pirmenol）

安搏律定（aprindine）

Ⅰb↓或↑↓↓利多卡因

苯妥英美西律（mexiletine）

妥卡尼（tocainide）

Ⅰc↓↑=恩卡尼（encainide）　

氟卡尼（flecainide）

劳卡尼（lorcainide）

普罗帕酮（propafenone）

乙吗噻嗪（ethmozin）

Ⅱ（β受体阻滞剂）　↓=↑普萘洛尔其他β阻滞剂

Ⅲ（动作电位时限延长）　↓=↑↑胺碘酮索他洛尔（sotabl）

Ⅳ钙内流阻滞剂↓↑　维拉帕米苄普地尔（bepridil）

　地尔硫卓

表4　常用的抗快速心律失常药用法

类型药名适应证剂量和用法主要不良反应

室

上

性室

性治疗量维持量

Ⅰa奎尼丁

quinidine++++口服0.2～0.4g,每2h1次，共5次/d，复律

口服0.2g，3～4次/d，治疗过早搏动口服0.2～0.3g，3～4次/d，长效制剂0.3g，每8～12h1次低血压、抑制心肌收缩、室内传导阻滞、严重室性心律失常、胃肠道反应

普鲁卡因胺

procainamide++++静注每5min100mg,共1.0～1.2g,静滴0.5%每min5～10mg，共1～2g

口服0.5～1.0g,5次/d口服0.25～0.5g,每4～6h1次低血压、心室内传导阻滞、室性心律失常、长期服用发生红斑狼疮样或类风湿样表现

N-乙酰普鲁卡因胺

N-acetylpro-

cainemide++++口服500～2500mg，每6h1次口服500～1000mg，每6h1次同上，不引起红斑狼疮样等表现

丙吡胺

disopyramide++++静注开始5～15min内100mg,随后静滴每h20～30mg

口服100～200mg,4次/d口服100～200mg,每6～8h1次抑制心脏传导和心肌收缩、胃肠道反应、口干、尿潴留

安他唑啉

antazoline++++静注一次100～200mg

口服0.1～0.2g,4次/d口服0.1～0.2g,4次/d嗜睡、恶心、呕吐

吡美诺

pirmenol++++静脉给药2.5mg/kg，在1h内注完

口服100～200mg,每d2次静脉滴注0.25mg/min

口服100～200mg,每2次/d咽干、头痛、眩晕、失眠、尿潴留、便秘、严重快速异位心律失常

常咯啉

pyrozoline++++静注一次1.5mg/kg

口服0.2～0.3g,3～4次/d口服0.2g,2～3次/d恶心、呕吐、皮肤变色、肝肾功能损害、白细胞减少

阿义马林

ajmaline++++静注50mg（5～10min注完）

口服100mg,3次/d口服50mg,3次/d嗜睡、呕吐、肝功能障碍、粒细胞减少、静脉给药可有灼热感

Ⅰb利多卡因

lidocaine/++静注50～100mg,每5～10min50mg,共250～300mg

肌注250～300mg静滴每min1～3mg窦性停顿、房室传导阻滞、抑制心肌收缩、嗜睡、言语吞咽障碍、四肢抽动

苯妥英

phenytoin+++静注100mg（5min注完）,然后每5～10min100mg,共300～1000mg口服或静注0.1g,3～4次/d头晕、嗜睡、粒细胞减少，静脉给药有局部刺激、低血压、呼吸抑制、窦性停顿、室性心律失常

美西律

mexiletine/++静注100～200mg或静滴250～500mg

口服200～300mg,3～4次/d静滴每min1～2mg

口服200～300mg,3～4次/d心动过缓、低血压、头晕、恶心、呕吐

妥卡尼

tocainide/++静滴每min30～45mg,共15min

口服400～600mg,3次/d口服400～600mg,3次/d眩晕、复视、胃肠道反应

卡马西平

carbamazepine+++口服100～200mg,3～4次/d口服100～200mg,3次/d眩晕、嗜睡、消化不良

安搏律定

aprindine+++静滴200mg（每min2mg）,30min后100mg,6h后100mg

口服50～75mg,每6h1次口服25～50mg,2～3次/d头晕、手或指震颤、共济失调、胃肠道反应、粒细胞减少、抑制心肌收缩

Ⅰc恩卡尼

encainide++++静注1～2mg/kg,15min以上注完

口服25mg,3～4次/d，可逐渐增至50mg,3～4次/d口服25mg,3～4次/d头晕、胃肠道反应、皮疹等，严重心律失常

氟卡尼

flecainide++++静注1～2mg/kg,10min以上注完

口服50～100mg,2次/d，可逐渐增至200mg,2次/d口服50～100mg,2次/d头晕、头痛、恶心、乏力、神经过敏、感觉异常，严重心律失常

劳卡尼

lorcainide++++静滴每min2mg，或以100mg1h滴完

口服100mg,2次/d，可逐渐增至200mg,2次/d口服100mg,2次/d失眠、多梦、焦虑、头晕、头痛、恶心、呕吐、感觉异常，严重心律失常

普罗帕酮

propafenone++++静注70mg/次，3～5min内注完

口服150mg,3～4次/d口服300～600mg/d恶心、呕吐、头痛、晕眩、立位低血压、房室与室内传导阻滞

乙吗噻嗪

ethmozin++++静注1.8mg/kg,10min以内注完

口服150～300mg，3次/d口服100mg，3次/d恶心、呕吐、头痛、眩晕、共济失调、低血压

西苯唑啉

cibenzoline++静注1～2mg/kg

口服30～80mg,3～4次/d，或120～160mg,2次/d口服30～80mg,3次/d，恶心、呕吐、腹泻、口干、头晕、乏力、嗜睡、肝功能损害，心律失常、心功能抑制

Ⅱ普萘洛尔

propranolol+++静注0.5～1mg（5～10min注完）

口服20mg,3～4次/d口服10～20mg,3次/d心动过缓、低血压、心力衰竭、哮喘等

吲哚洛尔

pindolol+++静注0.2～1mg

口服5～10mg,3次/d口服5～10mg,3次/d

阿替洛尔

atenolol+++口服25～50mg，1～2次/d口服25～50mg，1次/d

美托洛尔

metoprolol+++口服25～50mg，2～3次/d口服25mg,2次/d

倍他洛尔

betaxolol+++口服10～20mg,1次/d口服10～20mg,1次/d

醋丁洛尔

acebutolol+++静注10～20mg

口服100mg,3次/d口服100mg,3次/d

艾司洛尔

exmolol+++静滴每min25～300µ

g/kg/

氟司洛尔

flestolol+++静滴每min0.5～10µ

Ⅲ溴苄铵

bretylium/+静注250mg,每6～8h1次

口服0.1～0.4g,3～4次/d口服0.1g,3～4次/d血压波动、恶心、呕吐、体位性低血压

胺碘酮

amiodarone++++静注250～500mg

口服200mg,3～4次/d口服200mg,1～2次/d心动过缓、皮肤变色、角膜微沉淀、甲状腺功能失调、严重心律失常、肺纤维化

索他洛尔

sotalol++++静注20～60mg/次，10min以上注完

口服开始80～160mg,2次/d口服开始80mg,2次/d类似普萘洛尔的不良反应，偶有神经系统反应和严重室性心律失常

倍他尼定

bethanidine/+口服开始5～10mg,2次/d，以后增至10～30mg,3次/d　口服最大维持量200mg/d与溴苄铵的不良反应同，主要为体位性低血压

Ⅳ维拉帕米

verapamil+++静注5～10mg（5～10min注完）。

口服80mg,3～4次/d　口服80mg,3～4次/d　房室传导阻滞、心动过缓、低血压、心力衰竭

苄普地尔

bepridil+++静注3～4mg/kg1次

口服300～800mg,1次/d口服300～800mg,1次/d类似维拉帕米的不良反应，可致室性心律失常

地尔硫卓

diltiazem++/静注每次75～150µ

g/kg

口服60～90mg,3次/d口服60mg,3次/d类似维拉帕米的不良反应，可致皮疹

心可定

segontin/+口服15～60mg,3次/d口服15～30mg,3次/d心动过缓、低血压

Ⅴ毛花甙C+++静注0.6～0.8mg,2h后再注0.2～0.4mg静注0.4mg,1次/d室性心律失常、房性或房室交接处性心动过速、房室传导阻滞、胃肠道反应

地高辛+++静注0.25～0.5mg,4～6h后再注0.25mg

口服0.25～0.75mg,3次/d，共2d口服0.2～0.5mg,1次/d

洋地黄素甙+++口服0.2～0.3mg,然后每6h0.1mg,1d内0.5～0.7mg口服0.05～0.1mg,1次/d

新福甙+++口服0.1～0.2g（精制品0.5～1mg）,1次/d口服0.1～0.2g（精制品0.5～1mg）,1次/d

其

他新斯的明+/肌注0.5～1.0mg

静注5～10mg/腹痛、恶心、肌肉抽搐、心动过缓

腾喜龙依酚氯胺+/静注5～10mg/　

苯肾上腺素++/肌注0.5～1.0mg使收缩期血压升高到21.3kPa（160mmHg）/　

甲氧明++/静注5～10mg,使收缩期血压升高到21.3kPa（160mmHg），停止注射/心室内传导阻滞、心房停顿、胃肠道反应

氯化钾++静滴0.3～0.5%，每h1g，共1～2g。

口服1～2g，3～4次/d口服1g，3～4次/d心室内传导阻滞、心房停顿、胃肠道反应

硫酸镁++静注1～3g（将10%20ml针剂稀释一倍），10min以上注完，继而静滴，缺镁者第一日6～9g,第二日2～3g/血压下降、呼吸心搏停顿、心动过缓、房室和室内传导阻滞、乏力、瘫痪、嗜睡、昏迷

三磷酸腺甙+/5～10mg或15～20mg生理盐水20ml稀释，在5s内推注完毕，无效者3～5min后可重复/房室传导阻滞、心脏停搏、室性心动过速

苦参++静注60mg。

肌注20～40mg，口服1.5～3.0g,3次d口服1.5～3.0g,3次d恶心、反酸、中上腹痛

表5　常用的抗缓慢心律失常药用法

药　　名适应证剂量和用法主要不良反应

治疗量维持量

异丙肾上腺素高度或完全房室传导阻滞、病窦、心脏骤停静滴1～3µ

g/min（1～2mg置入5%葡萄糖液500ml中滴注每分1ml）

舌下含每3～4h10～15mg同左头痛、眩晕、震颤、皮肤潮红、恶心，心绞痛加重，快速心律失常

床黄碱高度或完全性房室传导阻滞肌肉或皮下注射1次15～30mg

口服25mg，3次/d口服25mg,3次/d神经过敏、眩晕、失眠、快速心律失常、高血压

肾上腺素高度或完全性房室传导阻滞、心脏骤停0.1%0.3～0.6ml静脉、肌肉、皮下或心腔注射，静滴1～4µ

g/min静滴1～4µ

g/min神经过敏、面色苍白、震颤、高血压、快速心律失常

阿托品类病窦、房室传导阻滞阿托品1mg皮下、肌肉或静脉注射，口服0.3～0.6mg，3次/d

山莨菪碱静注10～20mg/次，口服5～10mg,3次/d

普鲁苯辛口服15～30mg,3次/d口服0.3～0.6mg,3次/d

口服5～10mg,3次/d

口服15～30mg,3次/d口干、眩晕、皮肤潮红、尿潴留、青光眼加重、快速心律失常

甲状腺激素窦性心动过缓或结性心律，尤其是甲状腺功能低下所致者甲状腺素片口服0.1～0.2mg/d

三碘甲状腺原氨酸钠片10～20ng/d同左甲状腺机能亢进的表现，快速心律失常

肾上腺皮质激素房室传导阻滞尤其是炎症所致静滴氢化可的松200～600mg（24h内）

口服强的松10mg4次/d口服强的松10mg,4次/d　肾上腺皮质机能亢进的表现，钠潴留，糖尿病恶化，炎症播散，青光眼，精神病

克分子乳酸钠酸中毒或高血钾引起的房室传导阻滞，心脏骤停静滴快速滴入25～50ml,继续而5～7ml/kg，在数h内滴完诱发心力衰竭、碱中毒、低血钾、快速心律失常

烟酰胺病窦静滴400～800mg/d（个别可增至2000mg）,2～4周口服2500mg/d恶心、呕吐、上腹部灼热感、皮肤潮红、瘙痒

　　非药物治疗包括机械方法兴奋迷走神经，心脏起搏器，电复律，电除颤，电消融，射频消融和冷冻或激光消融以及手术治疗。

反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和摒住气等。

心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常，以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室，维持心脏活动；

亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动，通过程序控制的单个或连续快速电刺激中止折返形成。

直流电复律和电除颤分别用于终止异位性快速心律失常发作和心室颤动，用高压直流电短暂经胸壁作用或直接作用于心脏，使正常和异常起搏点同时除极，恢复窦房结的最高起搏点。

为了保证安全，利用患者心电图上的R波触发放电，避免易惹期除极发生心室颤动的可能，称为同步直流电复律，适用于心房扑动、心房颤动、室性和室上性心动过速的转复。

治疗心室扑动和心室颤动时则用非同步直流电除颤。

电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全，是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法，但并无预防发作的作用。

　　晚近对严重而顽固的异位性快速心律失常，如反复发作的持续室性心动过速伴显著循环障碍、心源性猝死复苏存活者或预激综合征合并心室率极快的室上性快速心律失常患者，主张经临床电生理测试程序刺激诱发心律失常后，静脉内或口服抗心律失常药，根据药物抑制诱发心律失常的作用，判断其疗效而制定治疗方案。

药物治疗无效者，结合临床电生理对心律失常折返途径的定位，考虑经静脉导管电灼、射频、冷冻、激光或选择性酒精注入折返径路所在区心肌的冠脉供血分支或手术等切断折返途径的治疗。

　　【病因学】

　　心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时。

发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。

其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。

部分病因不明。

　　【发病机理】

　　[与心律失常有关的心脏解剖和生理]

（一）心脏起搏传导系统　心肌大部分由普通心肌纤维组成，小部分为特殊分化的心肌纤维，后者组成心脏的起搏传导系统。

　　心脏的起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希司束）、左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。

窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点。

房室结位于房间隔底部、卵圆窝下、三尖瓣内瓣叶与冠状窦开口之间，向前延续成房室束。

房室束又称希司束，近端为主干或穿入部分，穿过中心纤维体，沿室间隔膜向前直至隔的肌顶部分（分支部分）。

先分出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三支系统。

穿入部分经过中心纤维体时，位于二尖瓣与三尖瓣环之间，分支部分则至室间隔膜部、肌肉部和主动脉瓣邻近。

左束支后分支粗短、较早呈扇形分支；

左束支前分支和右束支细长，分支晚，两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成网，称为浦肯野纤维网，深入心室肌（图1）。

图1　房室传导系统解剖示意

　　窦房结与房室结间有边界不清的前、中、后三条结间束连接。

结间束终末连接房室结的部分，与房室结、房室束主干合称房室交接处（亦称房室交界或房室连接处）。

　　心房肌与心室肌之间有纤维环，心房兴奋不能经心肌传至心室，房室结与房室束为正常房室间传导的唯一通路。

　　心脏传导系统的血供：

窦房结、房室结和房室束主干大多由右冠状动脉供血，房室速分支部分、左束支前分支和右束支血供来自左冠状动脉前降支，而左束支后分支则由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血。

　　窦房结和房室结有丰富的副交感神经分布。

前者来自右侧迷走神经、后者来自左侧迷走神经。

（二）心肌的电生理特性　心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者和心律失常关系密切。

　　1.自律性　部分心肌细胞能有规律地反复自动除极（由极化状态转为除极化状态），导致整个心脏的电-机械活动，这种性能称为自律性，具有这种性能的心肌细胞称为自律细胞。

窦房结、结间束、房室交接处、束支和浦顷野纤维网均有自律性；

腔静脉和肺静脉的入口、冠状窦邻近的心肌以及房间隔和二尖瓣环也具有自律性，而心房肌、房室结的房-结区和结区以及心室肌则无自律性。

　　自律性的产生原理复杂，现认为是自律