卫生监督协管信息报告登记表文档格式.docx

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问题

类别

单位名称

负责人及联系方式

地址

存在问题

时间

注：

信息类别：

一项填写非法行医

填表人：

审核人：

联系电话：

单位负责人：

卫生监督协管巡查登记表

机构名称：

序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注

1、对非法行医开展巡查，填写本表。

2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站

非法行医查处情况反馈单

区、县（市）卫生监督所：

填表日期：

序黑诊所名称

负责人

处罚时间

查处结果

累计处罚

是否移送

信息来源

备注

次数

公安部门

1、处罚时间指处罚决定书送达日期。

2、处罚结果指：

罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；

3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

非法行医查处情况（）年（）季度汇总明细表

区、县（市）卫生监督所（加盖公章）

序被查处个地址违法事实处罚时间处罚结果累计处是否移送信息来源

号人（单位）罚次数公安部门

信息来源填写XX监督站或XX监督哨点，群众举报等。

打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表

卫生监督站或卫生监督所（公章）：

查处情况

再次

移送刑事

序号

报告件数

查处

没收违法

没收器械

件数

案件数

处罚

罚款金额

所得金额

和药品

（元）

（件）

填表日期：

年月日

黑诊所曝光表（第季度）

区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日

序号被查处个人（单位）地址违法事实处罚时间处罚结果

发现时间

负责人及

报告时间

联系方式

1、信息类别：

一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。

单核人：

卫生监督协管工作巡查月报表

区（县、市）监督站：

（公章）年月日

生活饮用水单位公共场所

中小学校非法行医备注

家数

现场监测

住宿场所

美容美发

沐浴及其

场所

他行业

行业总数

巡查家次

有证/合格家数

存在巡查/监测

卫生发现

安全

除患投诉举报

家数

信息报告数

报告率

卫生监督查处情况反馈单

填表人：

填表日期：

序号查处单位名称地址负责人处罚时间查处结果信息来源备注

罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；

违法经营单位曝光表（第季度）

经营单位基本情况登记表

单位地址

法人代表

联系电话

许可证号

经营项目

经营行业

办事处

（乡、镇）

卫生监督对象基本情况调查汇总表

区、县（市）

生活饮用水

公共场所

办

二次

美容美

餐饮（集

事

自备水

住宿

沐浴

游泳

供水

发

中空调）

处

有无有无有无有无有无有无有无

证证证证证证证证证证证证证证

学校

医疗机

托幼机

构

商场超

娱乐场

其它

合

市

所

计

中

小

有

无

学

证