1、问题类别单位名称负责人及联系方式地址存在问题时间注：信息类别：一项填写非法行医填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人：卫生监督协管巡查登记表机构名称：序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注 1、对非法行医开展巡查，填写本表。2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所：填表日期：序 黑诊所名称负责人处罚时间查处结果累计处罚是否移送信息来源备注次数公安部门 1、处罚时间指处罚决定书送达日期。2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核
2、实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。非法行医查处情况（ ）年（ ）季度汇总明细表区、县（市）卫生监督所（加盖公章）序 被查处个 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果 累计处 是否移送 信息来源号 人（单位） 罚次数 公安部门信息来源填写 XX 监督站或 XX 监督哨点，群众举报等。打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表卫生监督站或卫生监督所（公章） ：查处情况再次移送刑事序号报告件数查处没收违法没收器械件数案件数处罚罚款金额所得金额和药品（元）（件） 填表日期 ： 年 月 日黑诊所曝光表 （第 季度 ）区、县（市）卫生监督所（加
3、盖公章） 年 月 日序号 被查处个人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果发现时间负责人及报告时间联系方式 1、信息类别：一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。 单核人：卫生监督协管工作巡查月报表区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日生活饮用水单位 公共场所中小学校 非法行医 备注家数现场监测住宿场所美容美发沐浴及其场所他行业行业总数巡查家次有证 /合格家数存在 巡查 /监测卫生 发现安全除患 投诉举报家 数信息报告数报告率卫生监督查处情况反馈单 填表人： 填表日期：序号 查处单位名称 地址 负责人 处罚时间 查处结果 信息来源 备注罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；违法经营单位曝光表（第 季度）经营单位基本情况登记表单位地址法人代表联系电话许可证号经营项目经营行业办事处（乡、镇）卫生监督对象基本情况调查汇总表区、县（市）生活饮用水公共场所办二次美容美餐饮（集事自备水住宿沐浴游泳供水发中空调）处有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无证 证 证 证 证 证 证 证 证 证 证 证 证 证学校医疗机托幼机构商场超娱乐场其它合市所计中小有无学证
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