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　　●布美他尼——耳毒性最小——适用于听力有缺陷及急性肾衰者。

　　3.高尿酸血症。

　　4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼——过敏反应；

　　依他尼酸——不含有磺酰胺基——很少过敏。

　　（三）禁忌证

　　1.试验剂量无反应的无尿者；

　　2.对磺胺过敏者；

　　3.婴儿（依他尼酸）、肝昏迷和严重电解质紊乱者；

　　4.呋塞米——可使患有呼吸窘迫综合征（ARDS）的早产儿增加动脉导管未闭的发生率，因此分娩前应慎用。

可经母乳分泌。

　　（四）药物相互作用

　　与氨基糖苷类\第一、二代头孢菌素类\顺铂合用，可加重耳毒性。

　　二、用药监护

（一）定期监护体液和电解质平衡

（1）定期检查体液、监测血压、肾功能。

　　过度利尿可加重肾前性肾衰竭。

若出现血尿或出现少尿和无尿、肌痛或肌痉挛、听力障碍——立即停用。

（2）定期监护血K+、Na+、Mg2+、碳酸氢盐。

　　低钾血症倾向者——改用保钾利尿剂。

　　（3）定期监护血糖——低钾可使糖尿病患者对胰岛素敏感性降低。

（二）减少利尿剂抵抗

　　单独使用或每天使用，利尿作用降低——原因：

利尿剂激活肾素-血管紧张素系统。

处理——

（1）合用ACEI、ARB或醛固酮受体阻断剂。

（2）联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂。

　　（3）多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注。

增大剂量。

　　（4）若心功能不全患者出现利尿剂抵抗——使用卡托普利。

　　第二亚类　噻嗪类利尿剂——中效

　　1.氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪和环戊噻嗪。

　　2.噻嗪样作用利尿剂——无噻嗪环但有磺胺结构，利尿作用机制与噻嗪类相似——吲达帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、美托拉宗。

　　一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

　　作用于：

髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管初段；

直接抑制远曲小管初段的Na+-Cl-共转运子功能，减少Na+、Cl-和水的排出。

　　氢氯噻嗪——

　　1.水肿性疾病、充血性心力衰竭

　　2.高血压——低剂量可提供接近全效的降压作用——

　　●早期——通过利尿、减少血容量而降压；

　　●长期用药——通过扩张外周血管而产生降压作用。

　　尤适用于老年和单纯收缩期高血压。

　　3.中枢性或肾性尿崩症——不好理解？

　　——补充TANG：

有一定的抗利尿作用。

　　4.肾石症（预防含钙盐成分形成结石）

　　噻嗪样作用利尿剂

　　——吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮：

（1）维持时间更长（多为24h以上）、利尿强度增强。

（2）降压疗效强于氢氯噻嗪。

　　1.低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低镁血症

　　2.高钙血症

　　3.血尿素氮、血肌酐升高

　　4.血尿酸水平升高

　　5.胰岛素抵抗、高血糖症

　　（三）禁忌证——痛风、低钾血症、无尿或肾衰竭者。

　　二、用药监护——关注电解质和代谢紊乱

（1）低钾血症，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死——与氨苯蝶啶或阿米洛利等留钾利尿剂合用。

（2）血糖升高。

　　（3）干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但很少引起痛风。

　　第三亚类　留钾利尿剂——低效

远曲小管远端和集合管，减少K+排出。

　　分为：

　　1.醛固酮（盐皮质激素）受体阻断剂

　　（螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸钾）

　　2.肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂

　　（氨苯蝶啶、阿米洛利）

　　―、药理作用与临床评价

　　1.醛固酮受体阻断剂

　　醛固酮——保Na+、H2O,排K+、H+的作用。

　　螺内酯——醛固酮的竞争性拮抗药——阻止醛固酮-受体复合物的核转位——拮抗醛固酮。

　　特点：

（1）利尿作用弱，起效缓慢而持久。

（2）仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。

　　（3）尤其适合醛固酮增高症的患者，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿——肝硬化和肾病综合征水肿。

　　（4）有抑制心肌纤维化和改善血管内皮功能异常，增加NO生物活性的作用——使心力衰竭者获益。

　　坎利酮与坎利酸钾：

（1）坎利酮

　　——螺内酯在体内的活性代谢物，经过水解成为无活性的坎利酸，与钾盐成盐后水溶性高，可静脉注射，且在体内可再转化为具有活性的坎利酮而发挥作用。

（2）坎利酸钾——利尿作用稍弱。

　　依普利酮：

　　对醛固酮受体具有高度选择性，而对肾上腺糖皮质激素、黄体酮和雄激素受体的亲和性较低

　　——克服了螺内酯的促孕激素和抗雄激素等副作用。

　　2.肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂

（1）阿米洛利

　　——保钾利尿剂中作用最强。

（2）氨苯蝶啶

　　——每天需多次给药。

　　1.十分常见——高钾血症——心律失常。

　　2.性激素异常——男性乳房发育、阳痿、性功能减退；

女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。

　　3.行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神错乱。

（1）高钾血症者。

（2）急慢性肾衰竭者、肾功能不全者、无尿者。

　　氨苯蝶啶——+严重肝病患者。

　　依普利酮——+伴有微量蛋白尿的2型糖尿病（高血压）患者。

　　二、用药监护——高钾。

　　立即小结——

　　3类主要利尿剂TANG

药物

作用部位

作用机制

1速效

呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸

髓袢升支粗段

干扰Na+-K+-2Cl-同向转运系统

2中效

噻嗪类、吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮

远曲小管近端

抑制Na+-Cl-同向转运系统

3低效

氨苯喋啶、阿米洛利

远曲小管远端和集合管

直接阻滞肾小管管腔Na+通道

醛固酮受体抑制药

螺内酯、坎利酮、坎利酸钾、依普利酮

　　第四亚类　碳酸酐酶抑制剂

　　（―）作用特点——乙酰唑胺

乙酰唑胺——作用于近曲小管前段的上皮细胞，抑制细胞内碳酸酐酶，降低细胞内H+产生，减少向管腔分泌。

经过H+-Na+交换机制，减少Na+、水重吸收。

（1）用于治疗各种青光眼

　　——乙酰唑胺应用最广的适应证——减少房水生成，降低眼内压。

（2）利尿作用

　　极弱，但对伴随水肿的子痫患者有利尿、降压作用。

（二）禁忌证：

　　1.肾衰竭、肾结石

　　2.代谢性酸中毒

　　3.严重肝硬化

　　【实战演习·

解析版】

　　1.布美他尼属于下列哪类利尿药

　　A.强效利尿药

　　B.中效利尿药

　　C.保钾利尿药

　　D.碳酸酐酶抑制药

　　E.渗透性利尿药

『正确答案』A

　　2.下述利尿药中，可导致血钾升高的是

　　A.呋塞米

　　B.氢氯噻嗪

　　C.乙酰唑胺

　　D.氨苯蝶啶

　　E.甘露醇

『正确答案』D

　　3.关于噻嗪类利尿药的描述，错误的是

　　A.痛风患者禁用

　　B.糖尿病患者慎用

　　C.可引起低钙血症

　　D.肾功能不良者禁用

　　E.可引起血氨升高

『正确答案』C

『答案解析』应该是引起高钙血症

　　4.可引起男子乳房女性化和妇女多毛症的药物是

　　A.甘露醇

　　B.螺内酯

　　C.呋塞米

　　D.糖皮质激素

　　E.氢氯噻嗪

『正确答案』B

　　5.下述利尿药中，不宜与氨基糖苷类抗生素合用的是

　　B.氨苯蝶啶

　　C.螺内酯

　　D.氢氯噻嗪

　　E.乙酰唑胺

『答案解析』氨基糖苷类可导致耳毒性，呋塞米也会导致耳毒性所以不宜合用。

　　[6-8]

　　B.乙酰唑胺

　　C.氢氯噻嗪

　　D.螺内酯

　　E.氨苯蝶啶

　　6.预防急性肾功能衰竭可选用

　　7.治疗轻度尿崩症可选用

　　8.治疗青光眼可选用

『正确答案』ACB

　　[9-12]

　　A.甘露醇　　　B.氢氯噻嗪

　　C.呋塞米　　　D.阿米洛利　　　E.螺内酯

　　9.可单独用于轻度、早期高血压

　　10.竞争性结合醛固酮受体

　　11.阻滞肾小管管腔Na+通道

　　12.严重心源性肺水肿选择

『正确答案』BEDC

『答案解析』甘露醇是脑水肿的首选药物。

　　X型题

　　13.氢氯噻嗪对尿中离子的影响是

　　A.排Ca2+增加

　　B.排Na+增多

　　C.排Cl-增加

　　D.排HCO3﹣增多

　　E.排K+增加

『正确答案』B,C,D,E

『答案解析』导致高钙血症，应该是排Ca2+减少

第二节　抗前列腺增生症药

　　1.α1受体阻断剂——阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌细胞表面的α1受体，松弛平滑肌——缓解膀胱出口动力性梗阻。

　　适用于：

需要尽快解决急性症状者。

　　根据尿路选择性分为三代：

　　第一代——非选择性α1受体阻断剂——酚苄明：

可引起心动过速。

　　第二代——选择性α1受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪。

　　第三代——高选择性α1受体阻断剂——更好的对前列腺α1受体的选择性——坦洛新和西洛多辛（与血管平滑肌上的α1受体亲和力较低，很少发生低血压）。

　　2.5α还原酶抑制剂

　　机制——抑制5α还原酶，进而抑制双氢睾酮（DHT）产生——前列腺上皮细胞萎缩——缩小前列腺体积，缓解BPH临床症状。

　　①非那雄胺、依立雄胺（Ⅱ型5α还原酶抑制剂）

　　②度他雄胺（I型和Ⅱ型5α还原酶的双重抑制剂）

（1）无心血管不良反应，但易引起性功能障碍。

（2）对膀胱颈和平滑肌没有影响——不能松弛平滑肌。

　　最大临床治疗作用出现比较迟缓，通常需要6～12个月，不适于需要尽快解决急性症状的患者。

常作为二线药物，尤其是对于有性功能的患者。

　　（3）非那雄胺——促进头发生长

　　——用于雄性激素源性（极速圆形？

）脱发。

　　3.植物制剂——普适泰——由几种花粉提炼。

　　机制复杂。

　　疗效和5α还原酶抑制剂及α1受体阻断剂相当。

　　不良反应：

几乎无。

　　小结——治疗前列腺增生药TANG

代表药

机制

（1）α1受体阻断剂

X唑嗪；

坦洛新、西洛多辛

松弛前列腺平滑肌，减轻膀胱出口压力——减少动力因素。

（2）5α还原酶抑制剂

非那/依立/度他雄胺

干扰睾酮对前列腺的刺激，减少膀胱出口梗阻——减少静力因素。

（3）植物制剂

普适泰

不清

（二）典型不良反应

　　1.α1受体阻断剂——常见：

体位性低血压。

　　2.5α还原酶抑制剂——性欲减退、阳痿、射精障碍、射精量减少。

　　1.α1受体阻断剂，禁用于：

（1）严重肝功能不全、肾衰竭者；

（2）低血压、体位性低血压；

近期发生心肌梗死者；

　　（3）肠梗阻或胃肠道出血患者；

阻塞性尿道疾病患者；

　　（4）12岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女。

　　——禁用于妇女、儿童。

（一）明确用药指征

　　5α还原酶抑制剂——仅适用于前列腺增生>

40g者。

（二）联合用药必须有明确指征：

　　1.前列腺体积增大；

　　2.下尿路症状、临床进展风险大；

　　3.PSA和症状严重者。

　　（三）掌握药物治疗的持续时间

（1）5α还原酶抑制剂作用可逆，维持用药时间必须长久，甚至终身。

（2）非那雄胺、依立雄胺——起效慢，见效时间3～6个月；

度他雄胺（双重作用）——显效快，1个月内。

第三节　治疗男性勃起功能障碍药

　　勃起功能障碍（ED）的治疗——了解：

　　1.一线——口服药——选择性5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（XX那非）；

雄激素水平降低者——十一酸睾酮。

　　2.二线——阴茎海绵体内药物注射或经尿道给药——罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1。

　　3.三线——手术。

　　第一亚类　5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂

　　西地那非、伐地那非、他达那非。

　　正常人在性刺激过程中体内一氧化氮（NO）释放，随后NO激活阴茎海绵体平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶，导致环磷酸鸟苷（cGMP）水平升高——海绵体内平滑肌松弛，海绵窦扩张，血液流入——阴茎勃起。

　　特异性5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂

　　1.头痛、面部潮红、消化不良、鼻塞和眩晕——抑制生殖器以外的PDE5的同工酶，导致血管扩张或平滑肌松弛所致。

　　2.西地那非、伐地那非——光感增强，视物模糊、复视、视觉蓝绿模糊——与抑制光感受器上的PDE6有关。

　　1.正在使用硝酸甘油（导致严重低血压）、硝普钠或其他有机硝酸酯类药患者——无论何种给药途径、方案以及间隔时间；

　　2.勃起功能正常者。

　　——警惕诱发心脏疾病的风险和对视力的影响

　　飞行员应格外注意——需要识别绿色或蓝色灯光引导着陆。

　　第二亚类　雄激素

　　十一酸睾酮——注射给药——治疗男性性功能低下最有效、经济的方法。

（一）作用特点——睾酮替代治疗：

　　1.提高性欲，直接兴奋雄激素受体，维持正常性冲动；

　　2.激活NO合成酶，增加海绵体内的浓度；

　　3.增强海绵体组织PDE5的作用。

　　不足——不能直接改善勃起功能障碍，显效时间较长，需要几天甚至几周。

　　十一酸睾酮、丙酸睾酮——用于:

（1）男性雄激素缺乏症、中老年部分性雄激素缺乏综合征。

（2）男孩体质性青春期延迟。

　　（3）再生障碍性贫血。

　　（4）女性进行性乳腺癌；

乳腺癌转移的姑息性治疗。

　　1.男性乳房痛、女性男性化（如多毛、痤疮）；

　　2.阴茎异常勃起、精子减少、精液量减少；

　　3.水钠潴留；

　　4.HDL-ch降低、LDL-ch升高。

（1）雄激素依赖性肿瘤患者——前列腺癌者。

（2）妊娠及哺乳妇女。

（一）明确用药指征——睾酮水平正常者——不用。

　　睾酮替代治疗使体内睾酮水平恢复正常即可，即使增加睾酮的剂量，让睾酮水平超过上限，治疗作用也不再增加。

（二）长期应用高剂量雄激素——注意监测电解质（血钙水平升高，立即停药）、心功能与肝功能；

　　（三）经常检查前列腺。

　　（三）采用适宜的给药方法

（1）甲睾酮——舌下含服。

（2）丙酸睾酮——深部肌内注射。

　　【单元测试·

　　1.坦洛新的作用机制是

　　A.松弛血管平滑肌

　　B.缩小前列腺体积

　　C.抑制双氢睾酮

　　D.抑制5α还原酶

　　E.松弛前列腺和膀胱颈括约肌

『正确答案』E

『答案解析』坦洛新是第三代α1受体阻断剂，松弛前列腺和膀胱颈括约肌。

　　2.下列关于5α还原酶抑制剂的描述，错误的是

　　A.作用是不可逆的

　　B.可引起前列腺上皮细胞的萎缩

　　C.与α1受体阻断剂相比，更易引起性功能障碍

　　D.对膀胱颈和平滑肌没有作用

　　E.不适于急性症状的患者

　　3.服用5型磷酸二酯酶抑制剂可导致

　　A.高血压

　　B.刺激性干咳

　　C.视物模糊、复视

　　D.肾功能异常

　　E.中枢神经系统毒性

『答案解析』5磷酸二酯酶抑制剂可引起视物模糊、复视。

　　4.下列关于睾酮替代治疗的描述，正确的是

　　A.可直接改善勃起功能障碍

　　B.通过提高性欲治疗继发性勃起功能障碍

　　C.不能改善性腺机能低下

　　D.对年轻患者作用较老年患者更显著

　　E.治疗后显效较快

　　5.下列不可用于治疗前列腺增生的是

　　A.坦洛新

　　B.特拉唑嗪

　　C.非那雄胺

　　D.西地那非

　　E.度他雄胺

『答案解析』西地那非是5磷酸二酯酶抑制剂，治疗男性性功能勃起障碍，不用于前列腺增生。

故选D。

　　6.慎用5型磷酸二酯酶抑制剂的人群中，不包括

　　A.有色素视网膜炎者

　　B.糖尿病者

　　C.高血压者

　　D.阴茎解剖畸形者

　　E.心力衰竭者

　　7.睾酮治疗原发性和继发性男性性机能低下最有效的给药方法是

　　A.注射给药

　　B.肠道外给药

　　C.透皮给药

　　D.口服给药

　　E.直肠给药

　　A.他达那非

　　C.度他雄胺

　　E.十一酸睾酮

　　8.可用于原发性性腺功能减退的替代治疗的是

　　9.属于5α-还原酶抑制剂的是

　　10.可引起复视或视觉蓝绿模糊的是

　　11.属于第二代α1肾上腺素受体阻断剂的是

　　12.不受油脂性食物影响的5型磷酸二酯酶抑制剂是

『正确答案』ECDBA。

第12题，通过做题补充的知识点。

『答案解析』西地那非和伐地那非为脂溶性药物，食物可以影响它们的吸收时间。

他达拉非的吸收则不受油脂性食物的影响。

　　A.普适泰

　　B.多沙唑嗪

　　D.十一酸睾酮

　　E.西地那非

　　13.常见体位性低血压

　　14.可引起性欲减退

　　15.安全性高，几乎无不良反应

　　16.引起心电图Q-T间期延长

　　17.引起女性男性化、男性乳房胀痛

『正确答案』BCAED

　　18.5型磷酸二酯酶抑制剂不良反应不包括

　　A.眩晕

　　B.高血糖

　　C.抑郁

　　D.视觉蓝绿模糊

　　E.阴茎异常勃起

『正确答案』B,C

『答案解析』5型磷酸二酯酶抑制剂典型不良反应：

常见头痛（11%）、面部潮红（12%）、消化不良（5%）、鼻塞（3.4%）和眩晕（3%），这是因为抑制生殖器以外的PDE5的同工酶，导致血管扩张或平滑肌松弛所致。

西地那非和伐地那非可致2%～3%患者出现光感增强，视物模糊、复视或视觉蓝绿模糊。

此与该药抑制光感受器上的视杆细胞和视锥细胞中的PDE6有关，特别是当剂量超过100mg的时候。

西地那非和伐地那非可引起阴茎异常勃起，但属罕见，可能是与PDE5抑制剂使用过量或联合使用其他治疗勃起功能障碍的药物有关。