三级医院评审汇报材料Word格式.docx

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至此，医院把三级乙等作为目标，积极筹备，于2011年2月全面启动评审工作。

　　一、健全组织，积极开展三级医院评审工作

　　2011年2月10日，医院全面启动评审工作，成立了评审工作领导小组、工作小组、评审办和内审办，制定了实施方案；

召开了职工动员大会，举办了卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》培训班，把全院职工的思想和行动统一到评审工作中，形成了良好的评审氛围；

先后多次组织召开评审专题会，分解任务，落实责任，安排布置每一阶段的工作任务，各工作组组长每月在院周会上通报评审工作进展情况，指出存在的问题，提出下一阶段的工作重点，不断持续改进；

全院职工积极投入到评审工作当中，对照标准，积极整改完善各项工作，扎实有序推进评审工作，取得了良好成效。

　　二、加强管理，各项工作在评审中更加规范

（一）医院管理进一步规范

　　1、实行院长负责制和院科两级管理负责制，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，管理组织机构设置合理。

　　2、严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业，无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

　　3、建立健全和修订完善了医院各项规章制度、岗位职责、操作常规和工作流程，构建了医院工作机制、监管机制、激励机制，坚持有章可循，违章必究。

　　4、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，层层分配任务指标，责任到科，落实到人，奖惩分明。

　　5、建立以聘用制度为主要内容的人事管理制度，逐步完善卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系。

进一步强化落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

　　6、全面推行绩效管理，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬以及同工同酬的分配机制。

实行“尊重知识、优劳优得、兼顾公平”，全院向临床倾斜、临床向医生倾斜、医生向骨干倾斜的分配原则，严格考核，动态管理，充分调动各级各类人员的积极性和创造性。

　　7、加强财务经营管理，严格执行财经法规和制度，实

　　行重大经济事项领导负责制和责任追究制，实行医院内部成本核算，努力降低医疗服务成本，加强药品、材料、设备等物资管理，基本实现了全员全程的成本控制。

　　8、坚持院务、党务公开，对“三重一大”热点和敏感问题实行集体研究决策，并经职代会审议通过，在院务公开栏或有关会议上公示，增加工作透明度。

　　9、加强医院文化建设，不断完善医院文化建设内涵体系，确定以价值观为核心，包括医院宗旨、院训、愿景、精神、院歌、院徽、目标、信条、管理理念、管理模式为内容的医院文化建设内涵体系。

重视员工素质教育，始终把医院精神、医院文化贯穿于职工教育的全过程，经常利用院周会、中干会、职工大会、医学人文素质教育专题会等强化员工职业信仰、服务意识和责任意识；

积极开展主题文化活动，开展“岗位标兵”、“服务明星”、“道德模范”等争创活动，并赋予他们颁奖词，激励员工工作热情；

精心打造医院院刊、医院网站、病房健康教育系统、文化长廊等，举办丰富多彩的文体活动，增强凝聚力，营造良好的医院文化氛围。

（二）医疗行为进一步规范

　　1、建立健全医疗质量与安全管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。

　　2、加强全员医疗质量与安全教育，把医疗质量与安全教育纳入全员培训年度计划，定期扎实开展形式多样的质量教育活动，举办《医疗安全（不良）事件报告制度》、《“危急值”报告制度》培训班和医疗法律法规知识讲座。

每季度

　　定期召开医疗质量、医疗投诉分析讨论会，总结经验，吸取教训。

抓好重点科室、重点时段的医疗质量监控，防范医疗纠纷，最大限度减少医疗差错事故，保障医疗安全。

　　3、强化“三基”训练，开展岗位练兵。

抓好抓实急危重症抢救、徒手心肺复苏、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练。

定期举办基础护理操作培训班和护士长管理学习班，每年开展内、外科系统临床病理（例）讨论会及差错事故分析讨论会，开展优秀病历评比、青年医师技能培训与考核、心肺复苏操作等技能竞赛活动、读书报告会等。

组织召开院感质量分析会、耐药菌感染防治工作协调会、多重耐药菌疑难病例讨论会等，不定期组织院内感染知识、手卫生等培训，增强防控意识。

　　4、严格执行医疗核心制度，完善并实施各项规章制度、技术操作规程及各类人员岗位职责。

建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。

确保医疗核心制度有效实施、监管、处理。

　　5、加强医疗技术管理，遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。

建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害预案，对新开展医疗技术进行安全、医疗质量、疗效等全程追踪管理与评价。

　　6、积极推行临床路径与单病种质量管理。

定期召开临床路径领导小组会议，分析总结前期临床路径工作实施效

　　篇二：

中医医院三级医院等级评审汇报材料

　　发挥中医优势增强综合实力

　　实现医院健康快速发展

　　—XXX中医医院三级医院等级评审汇报材料—

　　（2014年5月29日）

　　XX市中医医院始建于1987年，2010年被评为三级甲等中医院、XX中医学院附属医院。

医院现有职工760人，其中高级职称81人、中级职称182人，国务院特殊津贴专家2人，全国名老中医经验继承导师1人，XX省名中医1人，XX中医学院硕士研究生导师1人，市级拔尖人才、学术技术带头人11人；

医院建筑面积万平米，开放床位560张；

临床科室27个，医技科室11个，其中国家级重点中医专科1个，国家级重点中医专科建设单位1个，省级重点中医专科建设单位1个，市级中医重点专科（学科）3个；

拥有螺旋CT、核磁共振等万元以上医疗设备400台（件），中医诊疗设备82台（件）；

2013年门诊量544375人次，出院人次15182人次，手术量5498台次。

　　医院始终坚持“特色办院、质量建院、人才立院、科教兴院”的办院方针，明确中医药为主、中西并重的办院方向，践行“以病人为中心”的服务使命，突出中医特色优势，注重人才培养，持续提高医疗质量和服务水平，现已发展成为中医特色突出、综合实力较强、服务功能完善的三级甲等中医医院。

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　　一、突出中医特色，发挥中医优势

（一）建立奖惩机制，鼓励支持中医特色发挥

　　医院按照《XX市中医医院关于加强中医药特色建设实施方

　　案》，2007年以来一直把汤剂使用率、特色疗法使用率作为重要考核指标进行考核和奖罚。

门诊中医特色治疗室4个，开展中医非药物疗法83项，门诊非药物治疗人次占总门诊量16%；

15个病区中医特色治疗室设置率100%，2013年住院病人汤剂使用率%，中医特色疗法人均使用次，中医治疗率%。

（二）强化重点专科建设，发挥典型带动作用

　　为确保重点中医专科建设落到实处，医院出台《重点中医专科促进方案》，对重点专科在人才引进、设备配置方面给予扶持政策。

在全院范围内开展中医专科建设能力年度评估，对重点中医专科实行考核和奖惩，对普通科室进行评价和遴选，促进重点中医专科的建设和发展。

　　医院现有国家、省、市重点中医专科（学科）6个，其中骨伤科为国家级重点中医专科和XX市医学重点学科，肝病科为国家级重点中医专科建设单位，儿科为省级重点中医专科建设单位，肛肠科、结石科为市级重点中医专科，超声介入科为市级重点学科。

　　骨伤科作为我院龙头科室，自1989年成立以来，始终坚持突出中医特色，跟踪现代诊疗技术，努力做到“人无我有，人有

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　　我优，人有我专”、“科有特色、人有专长、病有专方”，适时调整科室发展战略，不断扩大规模，逐步细分专业。

目前已发展成为中医特色突出、人才结构合理、学术技术领先、服务功能完善，集医、教、研三位一体的临床科室。

　　一是规模不断扩大，充分彰显龙头效应。

骨伤科现开放床位180张，分设脊柱、关节及关节镜、创伤、显微手外4个病区；

拥有主任医师4人，副主任医师9人，硕士研究生16人，享受国务院津贴、硕士生导师、河南省名中医1人，XX市优秀专业技术人才4人，XX省中西医结合骨伤、骨关节病、骨科微创专业委员会副主任委员1人，XX市骨科学会主任委员1人，XX省中西医结合骨伤、骨关节病、骨科微创专业委员会委员、常委9人，XX市骨科学会副主任委员2人；

发表学术论文107篇，编辑出版医学论著12部，省、市级科技成果12项，获国家实用新型专利1项。

　　二是总结传统骨伤治疗经验，不断进行技术创新。

结合多年治疗经验，总结创造出多种中医正骨及固定方法，如牵引端按法治疗桡骨远端骨折，旋转屈伸治疗肩周炎，针拨复位固定治疗桡骨骨折及肱骨外髁翻转骨折，上调式蛙式支架治疗小儿先天性髋关节脱位，闭合折骨治疗陈旧性儿童股骨干骨折。

研制出筋展络通胶囊、通络壮骨丸、筋骨痛宁胶囊、外敷膏药，外洗合剂等多种院内制剂。

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　　三是结合现代医疗技术，扩展治疗范围。

先后开展了人工髋、膝关节置换及翻修术，断指（趾）再植术、游离皮瓣移植术，关节镜下韧带重建术，寰枢椎、颈椎前后路手术。

　　（三）加强中药药事管理，保证临床用药需求

　　医院按照国家标准设置普通中药饮片药房、中药配方颗粒药房、小包装中药饮片药房，规范建设制剂室、煎药室，制剂室达到30万级净化标准，确保临床用药需求。

目前，中药饮片品种500余种，院内中药制剂31种。

2013年月均销售中药饮片约14吨，中药饮片占门诊处方总数比例%，其中小包装饮片使用率达40%。

　　（四）推进医院文化建设，弘扬传统中医药文化

　　制定《医院中医药文化建设实施方案》，确立了“中医为根、仁德为本、求精图强、务实诚信、博学创新”的院训，明确了“以病人为中心，以质量为核心，突出中医特色，为人民健康服务”的宗旨。

医院聘请专业公司策划，通过院歌、院徽、院色、中医文化墙、名医名家雕像等形式，展现中医医院文化。

我院2011年被国家中医药管理局确定为第三批中医药文化建设试点单位。

　　（五）开展辩证施护，提供中医护理服务

　　积极开展专科专病中医特色护理技能培训，每病区开展中医护理技术4项以上，全院共开展中医特色护理操作项目30余项。

　　（六）积极开展“治未病”、对口支援、适宜技术推广等工-4-

　　作

　　医院开展了膏方、三伏贴、三九贴、针刺、灸法、推拿、药浴、足疗等多项治未病服务。

2013年三伏贴人数达到15000余人次。

对口支援乡（镇）卫生院3所，接受进修人员50余人；

开展中医适宜技术16项。

　　二、注重人才队伍建设，夯实发展基础

（一）加强干部队伍建设，重点培养学科带头人

　　先后组织临床、职能科室主任到广东省中医院、江苏省中医院、河南省中医学院第一、第二附属医院、河南洛阳正骨医院、邵逸夫医院等全国知名医院参观学习。

临床科室主任到国家级医院进修2次以上，每年参加学术会议或培训班2次以上，提高了中层干部和学科带头人的管理能力和技术创新能力。

（二）加强中医药队伍建设，打造中医人才优势

　　制定了优先引进高学历中医药人才政策，普通科室必须是通招本科以上，重点专科必须是硕士以上。

近几年共引进中医、中药硕士71名。

中医类别执业医师占执业医师比例达到%，中药技术人员占药学技术人员比例达75%。

医院现任领导班子成员中医专业技术人员比例为83%；

医务、护理、科教等职能部门的主要负责人中医药人员比例为75%。

　　（三）加强教学科研能力建设，不断提高学术水平

　　开展临床带教师资培训，实施规范化临床带教管理，2010年

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　　篇三：

关于三级综合医院评审标准实施细则汇报材料

　　关于”三级综合医院评审标准实施细则”汇报材料

　　第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求111医院的功能、任务和定位明确规模适宜。

1111医院的功能、任务和定位明确保持适度规模符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准获得批准等级至少正式执业三年以上。

2卫生技术人员与开放床位之比应不低于∶1。

3病房护士与开放床位之比应不低于∶1。

4在岗护士占卫生技术人员总数≥50。

5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。

112医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1有承担本辖区省、自治区、直辖市急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2急诊科独立设置承担本区域急危重症的诊疗。

3重症医学床位数占医院总床位的25。

4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许2可登记。

2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准至少保持在上周期三级医院评审时的层次。

　　提供前一年手术和住院的前十大病种114医技科室服务能满足临床科室需要项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定专业技术水平与质量处于本省前列。

1141医技科室服务能满足临床科室需要项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。

二、医院内部管理机制科学规范121坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。

1211坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。

1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。

2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

2完成边远地区医疗服务援助项目。

3开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。

4其他项目。

122按照规范开展住院医师规范化培训工作做到制度、师资与经费落实做好培训基地建设。

1221按照规范开展住院医师规范化培训工作做到制度、师资与经费落实做好培训基地建设1具备临床住院医师培训基地的资质。

32有住院医师规范化培训计划、具体实施方案包括师资、经费、培训空间等支持细则。

3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。

4严格执行住院医师规范化培训计划定期评估总结。

123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持

　　续改进的重点项目。

1231将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则试行》和卫生部各病种临床路径遵循循证医学原则结合本院实际筛选病种制定本院临床路径实施方案。

2根据卫生部发布的单病种质量指标结合本院实际制定实施方案。

3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

4根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。

124提高工作绩效优化医疗服务系统与流程缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

1241提高工作效率优化医疗服务流程缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

125按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定规范医师处方行为确保基本药物的优先合理使用。

1251按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定规范医师处方行为确保基本药物的优先合理使用。

1有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。

42有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

126控制公立医院特需服务规模。

1261控制公立医院特需服务规模。

1有控制公立医院特需服务规模措

　　施与动态管理机制。

2特需服务规模占全院服务规模≤10。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务131将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划有实施方案专人负责。

1311将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划有实施方案专人负责。

★1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理有计划和具体实施方案。

2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

3针对受援医院的需求制订重点扶持计划并组织实施在一、二级专业中选择23个重点实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

132承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务制定相关的制度、培训方案并有具体措施予以保障。

1321承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务制定相关的制度、培训方案并有具体措施予以保障。

1对政府指令的社区、农村人才培养任务有相关制度和具体措施予以保障。

2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划并组织实施。

3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。

4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60。

5133根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1331根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、

　　救治、报告、预防等任务。

1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。

5有传染病预检、分诊制度对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

6有

　　对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

7依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助服务。

134建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。

3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

135开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

1351开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。

2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。

3医院有开展禁止吸烟宣教和督查全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

6136在基本医疗保障制度框架内医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

1361在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。