胸痹心痛病慢性稳定性心绞痛诊疗方案Word格式文档下载.docx

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（2）气滞血瘀证：

疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。

2、心痛缓解期

（1）气虚血瘀证：

胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑点、苔薄白，脉弦或有间歇。

（2）气阴两虚、心血瘀阻证：

胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。

（3）痰阻血瘀证：

胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉滑。

（4）气滞血瘀证：

胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。

（5）热毒血瘀证：

胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。

（三）鉴别诊断

1.中医鉴别诊断

（1）胸痹与悬饮的鉴别

悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。

悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。

（2）胸痹与胃脘痛的鉴别

心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；

胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。

但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。

胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。

（3）胸痹与真心痛的鉴别

真心痛乃胸痹的进一步发展；

症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。

2．西医鉴别诊断：

（1）心肌炎：

心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变。

近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加。

病情轻重不同，表现差异很大，婴幼儿病情多较重，成年人多较轻，轻者可无明显病状，重者可并发严重心律失常，心功能不全甚至猝死。

急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状，病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。

检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。

谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高，血沉增快。

心电图、X线检查有助于诊断。

（2）急性心肌梗死：

本病疼痛部位与稳定性心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间长、可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。

心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。

不稳定性心绞痛心肌酶和血清标志物如肌钙蛋白等正常，急性心肌梗死时心肌酶和血清标志物如肌钙蛋白等明显升高。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

胸痹心痛治疗应本着“急则治标”、“缓则治本”的原则，在发作期主要选用有速效止痛作用之药剂、气雾剂、丸片剂以迅速控制病情，缓解心痛；

缓解期则重在根据不同证型予以补气养阴、活血化瘀等治疗。

1.发作时的治疗

胸痹心痛的基本病机是本虚标实、不通则痛，疼痛发作时以标实为主，治疗当急治其标，予以温阳散寒、行气活血、通阳泄浊、豁痰降逆为法

（1）寒凝血瘀证

治法：

芳香温通。

推荐方药：

苏合香丸。

荜茇、细辛、檀香、良姜、元胡、冰片等。

此类药物多属芳香温通类药物，辛香走窜，可耗伤气阴，且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。

（2）气滞血瘀证

辛散温通，行气活血。

速效救心丸。

主要成分川芎、冰片等，发作时予10～15粒舌下含服。

还可选用宽胸气雾剂等。

2.缓解期的治疗

缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。

故当标本兼治，通中寓补，补中有通。

此期可按以下几种证进行病症结合辨治

（1）气虚血瘀证

主症：

胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。

益气活血

方药：

保元汤合桃红四物汤加减

组成：

人参5g（另煎兑入）或党参30g黄芪30g桃仁15g红花12g

川芎15g赤芍15g当归15g生地15g

桂枝10g甘草5g

水煎服，日一剂，早晚分2次，饭后服。

（2）气阴两虚、心血瘀阻证

益气养阴，活血通脉

生脉饮加减

党参30g麦冬15g五味子10g黄芪30g、

丹参30g赤芍15g川芎15g红花10g、

降香6g

如偏阴虚火旺，见烦渴、潮热盗汗、失眠、舌红少苔，脉细数或细涩，可加用虎杖15g、漏芦20g、首乌15g、地骨皮15g。

中成药可选用生脉注射液等。

（3）痰阻血瘀证

胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。

通阳泄浊，活血化瘀

瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减

瓜蒌30g薤白30g半夏12g桃仁15g、

红花12g川芎15g赤芍15g当归15g、

生地15g

（4）气滞血瘀证

行气活血

血府逐瘀汤加减

桃仁10g红花10g川芎12g赤芍10g、

当归15g柴胡8g牛膝10g枳壳10g、

地龙8g

中成药可具体情况选用川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。

（5）热毒血瘀证

清热解毒，活血化瘀

冠心Ⅱ号方加减

虎杖10g黄连10g毛冬青15g生地15g。

另外可根据具体情况选用川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。

（二）辨证选用中药注射液和口服中成药

1．丸、片、胶囊剂

（1）麝香保心丸：

由麝香、蟾酥、人参等组成。

每次含服或吞服1～2粒，适用于心气虚弱、心脉不通之心痛。

（2）速效救心丸：

由川芎、冰片等组成，理气活血止痛。

每日3次，每次4～6粒。

（3）冠心苏合香丸：

由苏合香、冰片、木香、檀香等组成，芳香温通、活血化瘀，理气止痛。

适用于寒凝心脉心痛。

每次1～2丸，每日3次。

（4）复方丹参滴丸：

由丹参、三七和冰片组成，可活血通脉，适用于血瘀心脉心痛，每次10粒，每日3次。

（5）银盏心脉滴丸：

由灯盏细辛、银杏叶、丹参、天然冰片等组成，活血化瘀，通脉止痛。

适用于瘀血闭阻心痛。

每次10丸，每日3次。

2．注射剂

（1）川芎嗪注射液：

每支40mg，每次80～120mg加入10％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。

适用于血瘀心脉心痛。

（2）复方丹参注射液：

每次2～4ml肌内注射或10～20ml加入10％葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每天1～2次。

活血化瘀，适用于血瘀心脉心痛。

（3）生脉注射液：

30～50ml加入5％葡萄糖250ml静脉滴注，每日1次，益气养阴复脉，适用于气阴两虚心痛。

（三）中医特色疗法

耳穴压豆

1.常用穴：

所选主穴为心、肾上腺、小肠、皮质下；

配穴为肺、交感、肝、内分泌、神门。

2.方法：

将胶布剪成7x7mm的小方块，将生王不留行子贴在胶布中央备用。

然后用75％酒精棉球消毒耳廓，将贴有王不留行子的胶布对准穴位贴压。

贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。

每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。

针灸

[主穴]心俞、原阴俞。

[配穴]内关、足三里、间使，每次取主穴一对配穴一对或一侧，不留针。

每日1次，12天一15天为一疗程。

疗程间休息3天一5天。

[手法]针料向脊柱方向与皮肤呈45。

用力迅速刺入皮肤，然后慢慢进针。

深度为3.5寸一2寸。

在抵脊柱横突根部时，可提插，寻找敏感点，然后进行轻中度刺激或轻捻针柄1分钟一3分钟，根据病人的耐受程度予以增减。

注意切勿直角进针，以防止气胸。

膏药穴位敷贴

胸痛贴膏敷心俞、厥阴俞或膻中，适用于胸痹之胸闷、胸痛者。

药浴疗法

中药药浴双足．每次20分钟．再疗5分钟一10分钟，以20次一25次为一疗程。

永温10℃左右，以无不适为佳，出浴休息10分钟。

休息5天一7天再进行一疗程，效果较为理想。

（四）注意事项

1、并发症处理

1）急性心肌梗死：

临床上如果出现心前区疼痛持续不减，达数十分钟或数小时，含苏合香丸或麝香保心丸或抗心绞痛药后疼痛依然，应严密监测心电图、心肌酶谱的变化，若诊断为急性心肌梗死，应及时采用中西医综合抢救。

2）厥脱证：

如出现胸痛剧烈，心悸怔忡，伴大汗淋漓，四肢厥逆，面色白光白或滞暗，口唇青紫，溲少，脉微欲绝等心阳欲脱症状时，为危重症象，宜速投益气固脱、回阳救逆类药物，并参照“休克”、“厥证”、“脱证”诊疗常规处理。

2、应去除冠心病危险因素，如戒烟，控制高血压，降血脂和治疗糖尿病，减肥并保持理想体重，进低脂肪、低胆固醇饮食。

3、平时注意避免受寒、劳累及情绪激动。

（五）基础治疗

胸痹多见于冠心病之心绞痛，目前治疗手段主要有药物治疗、冠状动脉搭桥术、冠脉支架术等。

药物治疗以抗凝、扩冠、调脂、减低心肌氧耗为主。

1.抗血栓：

阿司匹林

2.调脂：

洛伐他汀，血脂康

3.降低心肌耗氧量：

酒石酸美托洛尔

4.扩张冠状动脉，降低心脏前负荷：

硝酸酯类药物

（六）护理

1.一般护理

（1）重症宜卧床休息，轻症休息。

（2）改变体位时动作要缓慢，避免急剧动作和用力过大，胸痹严重者平卧休息。

（3）观察胸痹发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状以及血压的变化。

（4）出现胸痛剧烈、呕吐、出汗、血压波动时，应及时处理。

2.给药护理

（1）煎药汤剂适宜温服，并注意观察药后效果与反应。

（2）胸痹伴发呕吐患者中药适宜冷服，或姜汁滴舌后服用，采用少量频服。

3.饮食护理

饮食适宜清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒等。

4.情志护理

（1）关心体贴患者，保持心情舒畅。

（2）减少导致情绪激动的刺激因素，帮助掌握自我调控能力。

（3）胸痹严重，易烦躁、焦虑者，需要向其介绍有关疾病的健康知识，帮助树立信心。

胸痹心痛病（冠心病心绞痛）中医治疗难点与对策

多年来冠心病的中医基础研究和临床研究有一定突破，临床防治能力有较大提高，但仍有较多临床难点尚待深入探索攻关。

三、中医难点分析及解题思路

难点分析：

1、胸痹心痛发作时，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等药物，有时不能完全控制病情，甚至出现真心痛等急症。

2、老年人胸痹心痛症状不甚典型，有误诊、漏诊的可能。

3、老年人患者常伴有多种疾症，如夜尿频多，不寐，均可导致胸痹心痛复发。

4、对于不稳定心绞痛的老年患者，目前单用中药难以控制病情，需找准中药治疗的切入点。

5、中医特色疗法开展过程中患者依从性较差，影响疗效。

6、胸痹病因复杂，而目前可用的中成药注射液种类有限，疗效不确定，故尚需配合西药方可治愈疾病。

解题思路及优化方案

1、根据病情需要应用西药或介入治疗。

2、老年人出现颈肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身体不适等情况，应进行全面的理化检查以明确诊断，为治疗提供依据。

3、治疗时应突出重点，解决主要矛盾，对症应用中药汤剂或中成药，如天王补心丹，待病情稳定后再整体调整。

4、对于发作期而言，我们考虑将减少硝酸酯类药物用量（因其易引起头身疼痛等副作用）作为切入点，应用中医特色疗法，如予以静滴舒血宁注射液或（和）注射用血塞通达到活血化瘀、缓急止痛的疗效。

注意：

血常规中血小板减少者禁用活血类药物。

对于缓解期而言，减少发作频率、减轻发作时疼痛程度将作为切入点，研制分别适合四季服用的膏方，预防发作。

为患者建立病情档案，长期观察疗效，以便进行疗效评价。

5、进一步开发患者更加接受的剂型，如将贴敷药物制成贴膏；

增加特色疗法的种类，如穴位注射，使患者有更多的疗法选择。

6、胸痹患者多有心悸（即西医心律失常），辩证为气阴两虚后可予以静滴生脉注射液（伴有汗出不止者尤可选用）或参麦注射液。

舌苔厚腻或痰多者禁用。

四、疗效评价

（一）评价方法

1.临床症状的评价

发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；

缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。

2.生存质量评价

采用西雅图心绞痛量表进行评价。

3.远期疗效评定

远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：

心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。

（二）效果评价

1．症状体征

中医药治疗对患者心绞痛及临床症状（胸痛、胸闷、心慌、气短、乏力等）和生活质量的影响。

2．客观疗效

中医药治疗对患者的心电图、心功能、相关生化指标、血瘀证候积分表、心血管终点事件等的影响。

（1）观察指标：

心绞痛和心电图疗效评价

参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。

疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。

心绞痛症状疗效评定

显效：

症状消失或基本消失；

有效：

疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；

无效：

症状基本与治疗前相同；

加重：

疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。

心电图疗效评价

静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；

改善：

缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；

缺血性ST段不变；

心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律）。