胸痹心痛病慢性稳定性心绞痛诊疗方案Word格式文档下载.docx
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(2)气滞血瘀证:
疼痛剧烈多与情绪因素有关,舌暗或紫暗、苔白,脉弦滑。
2、心痛缓解期
(1)气虚血瘀证:
胸痛、胸闷,动则尤甚,休息时减轻,乏力气短,心悸汗出,舌体胖有齿痕,舌质暗有瘀斑点、苔薄白,脉弦或有间歇。
(2)气阴两虚、心血瘀阻证:
胸闷隐痛、时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,舌暗红少津,脉细弱或结代。
(3)痰阻血瘀证:
胸脘痞闷如窒而痛,或痛引肩背,气短,肢体沉重,形体肥胖痰多,纳呆恶心,舌暗苔浊腻,脉滑。
(4)气滞血瘀证:
胸闷胸痛,时痛时止,窜行左右,疼痛多与情绪因素有关,伴有胁胀,喜叹息,舌暗或紫暗、苔白,脉弦。
(5)热毒血瘀证:
胸痛发作频繁、加重,口干口苦,口气浊臭,烦热,大便秘结,舌紫暗或暗红,苔黄厚腻,脉弦滑或滑数。
(三)鉴别诊断
1.中医鉴别诊断
(1)胸痹与悬饮的鉴别
悬饮、胸痹均有胸痛,但胸痹当为胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动,劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解。
悬饮为胸肋胀痛,持续不解,多伴有咳唾,转侧,呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
(2)胸痹与胃脘痛的鉴别
心在脘上,脘在心下,故有胃脘当心而痛之称,以其部位相近;
胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,极易混淆。
但胸痹以闷痛为主,为时极短,虽与饮食有关,但休息、服药常可缓解。
胃脘痛与饮食相关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。
(3)胸痹与真心痛的鉴别
真心痛乃胸痹的进一步发展;
症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节,脉微或结代等危重证候。
2.西医鉴别诊断:
(1)心肌炎:
心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变。
近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加。
病情轻重不同,表现差异很大,婴幼儿病情多较重,成年人多较轻,轻者可无明显病状,重者可并发严重心律失常,心功能不全甚至猝死。
急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状,病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。
检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。
谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高,血沉增快。
心电图、X线检查有助于诊断。
(2)急性心肌梗死:
本病疼痛部位与稳定性心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间长、可达数小时,常伴有休克、心律失常及心力衰竭,并有发热,含用硝酸甘油多不能使之缓解。
心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高,并有异常Q波。
不稳定性心绞痛心肌酶和血清标志物如肌钙蛋白等正常,急性心肌梗死时心肌酶和血清标志物如肌钙蛋白等明显升高。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
胸痹心痛治疗应本着“急则治标”、“缓则治本”的原则,在发作期主要选用有速效止痛作用之药剂、气雾剂、丸片剂以迅速控制病情,缓解心痛;
缓解期则重在根据不同证型予以补气养阴、活血化瘀等治疗。
1.发作时的治疗
胸痹心痛的基本病机是本虚标实、不通则痛,疼痛发作时以标实为主,治疗当急治其标,予以温阳散寒、行气活血、通阳泄浊、豁痰降逆为法
(1)寒凝血瘀证
治法:
芳香温通。
推荐方药:
苏合香丸。
荜茇、细辛、檀香、良姜、元胡、冰片等。
此类药物多属芳香温通类药物,辛香走窜,可耗伤气阴,且冠心病患者多素体亏虚,故应中病即止,不可久服。
(2)气滞血瘀证
辛散温通,行气活血。
速效救心丸。
主要成分川芎、冰片等,发作时予10~15粒舌下含服。
还可选用宽胸气雾剂等。
2.缓解期的治疗
缓解期本病多虚实并见,寒热错杂交相为患。
故当标本兼治,通中寓补,补中有通。
此期可按以下几种证进行病症结合辨治
(1)气虚血瘀证
主症:
胸痛、胸闷,动则尤甚,休息时减轻,乏力气短,心悸汗出,舌体胖有齿痕,舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白,脉弦或有间歇。
益气活血
方药:
保元汤合桃红四物汤加减
组成:
人参5g(另煎兑入)或党参30g黄芪30g桃仁15g红花12g
川芎15g赤芍15g当归15g生地15g
桂枝10g甘草5g
水煎服,日一剂,早晚分2次,饭后服。
(2)气阴两虚、心血瘀阻证
益气养阴,活血通脉
生脉饮加减
党参30g麦冬15g五味子10g黄芪30g、
丹参30g赤芍15g川芎15g红花10g、
降香6g
如偏阴虚火旺,见烦渴、潮热盗汗、失眠、舌红少苔,脉细数或细涩,可加用虎杖15g、漏芦20g、首乌15g、地骨皮15g。
中成药可选用生脉注射液等。
(3)痰阻血瘀证
胸脘痞闷如窒而痛,或痛引肩背,气短,肢体沉重,形体肥胖痰多,纳呆恶心,舌暗苔浊腻,脉弦滑。
通阳泄浊,活血化瘀
瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减
瓜蒌30g薤白30g半夏12g桃仁15g、
红花12g川芎15g赤芍15g当归15g、
生地15g
(4)气滞血瘀证
行气活血
血府逐瘀汤加减
桃仁10g红花10g川芎12g赤芍10g、
当归15g柴胡8g牛膝10g枳壳10g、
地龙8g
中成药可具体情况选用川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。
(5)热毒血瘀证
清热解毒,活血化瘀
冠心Ⅱ号方加减
虎杖10g黄连10g毛冬青15g生地15g。
另外可根据具体情况选用川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。
(二)辨证选用中药注射液和口服中成药
1.丸、片、胶囊剂
(1)麝香保心丸:
由麝香、蟾酥、人参等组成。
每次含服或吞服1~2粒,适用于心气虚弱、心脉不通之心痛。
(2)速效救心丸:
由川芎、冰片等组成,理气活血止痛。
每日3次,每次4~6粒。
(3)冠心苏合香丸:
由苏合香、冰片、木香、檀香等组成,芳香温通、活血化瘀,理气止痛。
适用于寒凝心脉心痛。
每次1~2丸,每日3次。
(4)复方丹参滴丸:
由丹参、三七和冰片组成,可活血通脉,适用于血瘀心脉心痛,每次10粒,每日3次。
(5)银盏心脉滴丸:
由灯盏细辛、银杏叶、丹参、天然冰片等组成,活血化瘀,通脉止痛。
适用于瘀血闭阻心痛。
每次10丸,每日3次。
2.注射剂
(1)川芎嗪注射液:
每支40mg,每次80~120mg加入10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。
适用于血瘀心脉心痛。
(2)复方丹参注射液:
每次2~4ml肌内注射或10~20ml加入10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注,每天1~2次。
活血化瘀,适用于血瘀心脉心痛。
(3)生脉注射液:
30~50ml加入5%葡萄糖250ml静脉滴注,每日1次,益气养阴复脉,适用于气阴两虚心痛。
(三)中医特色疗法
耳穴压豆
1.常用穴:
所选主穴为心、肾上腺、小肠、皮质下;
配穴为肺、交感、肝、内分泌、神门。
2.方法:
将胶布剪成7x7mm的小方块,将生王不留行子贴在胶布中央备用。
然后用75%酒精棉球消毒耳廓,将贴有王不留行子的胶布对准穴位贴压。
贴压后用手指按压穴位半分钟,嘱患者每天自行按5次,每次10分钟,局部微热微痛为宜。
每次贴一只耳朵,下次轮换对侧,症状较重者可双耳同时贴。
针灸
[主穴]心俞、原阴俞。
[配穴]内关、足三里、间使,每次取主穴一对配穴一对或一侧,不留针。
每日1次,12天一15天为一疗程。
疗程间休息3天一5天。
[手法]针料向脊柱方向与皮肤呈45。
用力迅速刺入皮肤,然后慢慢进针。
深度为3.5寸一2寸。
在抵脊柱横突根部时,可提插,寻找敏感点,然后进行轻中度刺激或轻捻针柄1分钟一3分钟,根据病人的耐受程度予以增减。
注意切勿直角进针,以防止气胸。
膏药穴位敷贴
胸痛贴膏敷心俞、厥阴俞或膻中,适用于胸痹之胸闷、胸痛者。
药浴疗法
中药药浴双足.每次20分钟.再疗5分钟一10分钟,以20次一25次为一疗程。
永温10℃左右,以无不适为佳,出浴休息10分钟。
休息5天一7天再进行一疗程,效果较为理想。
(四)注意事项
1、并发症处理
1)急性心肌梗死:
临床上如果出现心前区疼痛持续不减,达数十分钟或数小时,含苏合香丸或麝香保心丸或抗心绞痛药后疼痛依然,应严密监测心电图、心肌酶谱的变化,若诊断为急性心肌梗死,应及时采用中西医综合抢救。
2)厥脱证:
如出现胸痛剧烈,心悸怔忡,伴大汗淋漓,四肢厥逆,面色白光白或滞暗,口唇青紫,溲少,脉微欲绝等心阳欲脱症状时,为危重症象,宜速投益气固脱、回阳救逆类药物,并参照“休克”、“厥证”、“脱证”诊疗常规处理。
2、应去除冠心病危险因素,如戒烟,控制高血压,降血脂和治疗糖尿病,减肥并保持理想体重,进低脂肪、低胆固醇饮食。
3、平时注意避免受寒、劳累及情绪激动。
(五)基础治疗
胸痹多见于冠心病之心绞痛,目前治疗手段主要有药物治疗、冠状动脉搭桥术、冠脉支架术等。
药物治疗以抗凝、扩冠、调脂、减低心肌氧耗为主。
1.抗血栓:
阿司匹林
2.调脂:
洛伐他汀,血脂康
3.降低心肌耗氧量:
酒石酸美托洛尔
4.扩张冠状动脉,降低心脏前负荷:
硝酸酯类药物
(六)护理
1.一般护理
(1)重症宜卧床休息,轻症休息。
(2)改变体位时动作要缓慢,避免急剧动作和用力过大,胸痹严重者平卧休息。
(3)观察胸痹发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状以及血压的变化。
(4)出现胸痛剧烈、呕吐、出汗、血压波动时,应及时处理。
2.给药护理
(1)煎药汤剂适宜温服,并注意观察药后效果与反应。
(2)胸痹伴发呕吐患者中药适宜冷服,或姜汁滴舌后服用,采用少量频服。
3.饮食护理
饮食适宜清淡,忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒等。
4.情志护理
(1)关心体贴患者,保持心情舒畅。
(2)减少导致情绪激动的刺激因素,帮助掌握自我调控能力。
(3)胸痹严重,易烦躁、焦虑者,需要向其介绍有关疾病的健康知识,帮助树立信心。
胸痹心痛病(冠心病心绞痛)中医治疗难点与对策
多年来冠心病的中医基础研究和临床研究有一定突破,临床防治能力有较大提高,但仍有较多临床难点尚待深入探索攻关。
三、中医难点分析及解题思路
难点分析:
1、胸痹心痛发作时,舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等药物,有时不能完全控制病情,甚至出现真心痛等急症。
2、老年人胸痹心痛症状不甚典型,有误诊、漏诊的可能。
3、老年人患者常伴有多种疾症,如夜尿频多,不寐,均可导致胸痹心痛复发。
4、对于不稳定心绞痛的老年患者,目前单用中药难以控制病情,需找准中药治疗的切入点。
5、中医特色疗法开展过程中患者依从性较差,影响疗效。
6、胸痹病因复杂,而目前可用的中成药注射液种类有限,疗效不确定,故尚需配合西药方可治愈疾病。
解题思路及优化方案
1、根据病情需要应用西药或介入治疗。
2、老年人出现颈肩痛、背痛、腹痛、牙痛,身体不适等情况,应进行全面的理化检查以明确诊断,为治疗提供依据。
3、治疗时应突出重点,解决主要矛盾,对症应用中药汤剂或中成药,如天王补心丹,待病情稳定后再整体调整。
4、对于发作期而言,我们考虑将减少硝酸酯类药物用量(因其易引起头身疼痛等副作用)作为切入点,应用中医特色疗法,如予以静滴舒血宁注射液或(和)注射用血塞通达到活血化瘀、缓急止痛的疗效。
注意:
血常规中血小板减少者禁用活血类药物。
对于缓解期而言,减少发作频率、减轻发作时疼痛程度将作为切入点,研制分别适合四季服用的膏方,预防发作。
为患者建立病情档案,长期观察疗效,以便进行疗效评价。
5、进一步开发患者更加接受的剂型,如将贴敷药物制成贴膏;
增加特色疗法的种类,如穴位注射,使患者有更多的疗法选择。
6、胸痹患者多有心悸(即西医心律失常),辩证为气阴两虚后可予以静滴生脉注射液(伴有汗出不止者尤可选用)或参麦注射液。
舌苔厚腻或痰多者禁用。
四、疗效评价
(一)评价方法
1.临床症状的评价
发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较;
缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。
2.生存质量评价
采用西雅图心绞痛量表进行评价。
3.远期疗效评定
远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件,如:
心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术(包括冠脉搭桥术)、因不稳定心绞痛或TIA住院等。
(二)效果评价
1.症状体征
中医药治疗对患者心绞痛及临床症状(胸痛、胸闷、心慌、气短、乏力等)和生活质量的影响。
2.客观疗效
中医药治疗对患者的心电图、心功能、相关生化指标、血瘀证候积分表、心血管终点事件等的影响。
(1)观察指标:
心绞痛和心电图疗效评价
参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。
疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。
心绞痛症状疗效评定
显效:
症状消失或基本消失;
有效:
疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻;
无效:
症状基本与治疗前相同;
加重:
疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。
心电图疗效评价
静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常;
改善:
缺血性ST段回升达0.05mV以上,但未恢复到正常,在主要导联倒置T波变浅达25%以上,或T波由平坦变为直立,房室或室内传导阻滞改善;
缺血性ST段不变;
心电图表现恶化(缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上,在主要导联倒置T波加深达25%以上,或直立T波变为平坦,或平坦T波为倒置,以及出现异位心律)。