胸痹心痛病慢性稳定性心绞痛诊疗方案Word格式文档下载.docx

1、（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。2、心痛缓解期（1）气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑点、苔薄白，脉弦或有间歇。（2）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。（3）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉滑。（4）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。（5）热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口

2、气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。（三）鉴别诊断1.中医鉴别诊断（1）胸痹与悬饮的鉴别悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。（2）胸痹与胃脘痛的鉴别心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常

3、伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。（3）胸痹与真心痛的鉴别真心痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。2西医鉴别诊断：（1）心肌炎：心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变。近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加。病情轻重不同，表现差异很大，婴幼儿病情多较重，成年人多较轻，轻者可无明显病状，重者可并发严重心律失常，心功能不全甚至猝死。急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状，病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高，血沉增快。心

4、电图、X线检查有助于诊断。 （2）急性心肌梗死：本病疼痛部位与稳定性心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间长、可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。不稳定性心绞痛心肌酶和血清标志物如肌钙蛋白等正常，急性心肌梗死时心肌酶和血清标志物如肌钙蛋白等明显升高。二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药胸痹心痛治疗应本着“急则治标”、“缓则治本”的原则，在发作期主要选用有速效止痛作用之药剂、气雾剂、丸片剂以迅速控制病情，缓解心痛；缓解期则重在根据不同证型予以补气养阴、活血化瘀等治疗。1.发作时的治疗胸痹心痛

5、的基本病机是本虚标实、不通则痛，疼痛发作时以标实为主，治疗当急治其标，予以温阳散寒、行气活血、通阳泄浊、豁痰降逆为法（1）寒凝血瘀证治法：芳香温通。推荐方药：苏合香丸。荜茇、细辛、檀香、良姜、元胡、冰片等。此类药物多属芳香温通类药物，辛香走窜，可耗伤气阴，且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。（2）气滞血瘀证辛散温通，行气活血。速效救心丸。主要成分川芎、冰片等，发作时予1015粒舌下含服。还可选用宽胸气雾剂等。2.缓解期的治疗缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治，通中寓补，补中有通。此期可按以下几种证进行病症结合辨治（1）气虚血瘀证主症：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减

6、轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。益气活血方药：保元汤合桃红四物汤加减组成：人参5g（另煎兑入）或党参30g 黄芪30g 桃仁15g 红花12g川芎15g 赤芍15g 当归15g 生地15g桂枝10g 甘草5g水煎服，日一剂，早晚分2次，饭后服。（2）气阴两虚、心血瘀阻证益气养阴，活血通脉生脉饮加减党参30g 麦冬15g 五味子10g 黄芪30g、丹参30g 赤芍15g 川芎15g 红花10g、降香6g如偏阴虚火旺，见烦渴、潮热盗汗、失眠、舌红少苔，脉细数或细涩，可加用虎杖15g、漏芦20g、首乌15g、地骨皮15g。中成药可选用生脉注射液等。（3

7、）痰阻血瘀证胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。通阳泄浊，活血化瘀瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减瓜蒌30g 薤白30g 半夏12g 桃仁15g、红花12g 川芎15g 赤芍15g 当归15g、生地15g（4）气滞血瘀证行气活血血府逐瘀汤加减桃仁10g 红花10g 川芎12g 赤芍10g、当归15g 柴胡8g 牛膝10g 枳壳10g、地龙8g中成药可具体情况选用川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。（5）热毒血瘀证清热解毒，活血化瘀冠心号方加减虎杖10g 黄连10g 毛冬青15g 生地15g。另外可根据具体情况选用川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。（

8、二）辨证选用中药注射液和口服中成药1丸、片、胶囊剂（1）麝香保心丸：由麝香、蟾酥、人参等组成。每次含服或吞服12粒，适用于心气虚弱、心脉不通之心痛。（2）速效救心丸：由川芎、冰片等组成，理气活血止痛。每日3次，每次46粒。（3）冠心苏合香丸：由苏合香、冰片、木香、檀香等组成，芳香温通、活血化瘀，理气止痛。适用于寒凝心脉心痛。每次12丸，每日3次。（4）复方丹参滴丸：由丹参、三七和冰片组成，可活血通脉，适用于血瘀心脉心痛，每次10粒，每日3次。（5）银盏心脉滴丸：由灯盏细辛、银杏叶、丹参、天然冰片等组成，活血化瘀，通脉止痛。适用于瘀血闭阻心痛。每次10丸，每日3次。2注射剂（1）川芎嗪注射液：每

9、支40mg，每次80120mg加入10葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。适用于血瘀心脉心痛。（2）复方丹参注射液：每次24ml肌内注射或1020ml加入10葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每天12次。活血化瘀，适用于血瘀心脉心痛。（3）生脉注射液：3050ml加入5葡萄糖250ml静脉滴注，每日1次，益气养阴复脉，适用于气阴两虚心痛。（三）中医特色疗法 耳穴压豆1.常用穴：所选主穴为心、肾上腺、小肠、皮质下；配穴为肺、交感、肝、内分泌、神门。2.方法：将胶布剪成7x7mm的小方块，将生王不留行子贴在胶布中央备用。然后用75酒精棉球消毒耳廓，将贴有王不留行子的胶布对准穴位贴压。贴压后用手指按压穴

10、位半分钟，嘱患者每天自行按5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。 针灸 主穴心俞、原阴俞。 配穴内关、足三里、间使，每次取主穴一对配穴一对或一侧，不留针。每日1次，12天一15天为一疗程。疗程间休息3天一5天。 手法针料向脊柱方向与皮肤呈45。用力迅速刺入皮肤，然后慢慢进针。深度为3.5寸一2寸。在抵脊柱横突根部时，可提插，寻找敏感点，然后进行轻中度刺激或轻捻针柄1分钟一3分钟，根据病人的耐受程度予以增减。注意切勿直角进针，以防止气胸。 膏药穴位敷贴 胸痛贴膏敷心俞、厥阴俞或膻中，适用于胸痹之胸闷、胸痛者。 药浴疗法 中药药浴双足每次20分

11、钟再疗5分钟一10分钟，以20次一25次为一疗程。永温10左右，以无不适为佳，出浴休息10分钟。休息5天一7天再进行一疗程，效果较为理想。（四）注意事项1、并发症处理1）急性心肌梗死：临床上如果出现心前区疼痛持续不减，达数十分钟或数小时，含苏合香丸或麝香保心丸或抗心绞痛药后疼痛依然，应严密监测心电图、心肌酶谱的变化，若诊断为急性心肌梗死，应及时采用中西医综合抢救。2）厥脱证：如出现胸痛剧烈，心悸怔忡，伴大汗淋漓，四肢厥逆，面色白光 白或滞暗，口唇青紫，溲少，脉微欲绝等心阳欲脱症状时，为危重症象，宜速投益气固脱、回阳救逆类药物，并参照“休克”、“厥证”、“脱证”诊疗常规处理。2、应去除冠心病危险

12、因素，如戒烟，控制高血压，降血脂和治疗糖尿病，减肥并保持理想体重，进低脂肪、低胆固醇饮食。3、平时注意避免受寒、劳累及情绪激动。（五）基础治疗胸痹多见于冠心病之心绞痛，目前治疗手段主要有药物治疗、冠状动脉搭桥术、冠脉支架术等。药物治疗以抗凝、扩冠、调脂、减低心肌氧耗为主。1.抗血栓：阿司匹林2.调脂：洛伐他汀，血脂康3.降低心肌耗氧量：酒石酸美托洛尔4.扩张冠状动脉，降低心脏前负荷：硝酸酯类药物（六） 护理1.一般护理（1）重症宜卧床休息，轻症休息。（2）改变体位时动作要缓慢，避免急剧动作和用力过大，胸痹严重者平卧休息。（3）观察胸痹发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状以及血压的变化。（4）出

13、现胸痛剧烈、呕吐、出汗、血压波动时，应及时处理。2.给药护理（1）煎药汤剂适宜温服，并注意观察药后效果与反应。（2）胸痹伴发呕吐患者中药适宜冷服，或姜汁滴舌后服用，采用少量频服。3.饮食护理饮食适宜清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒等。4.情志护理（1）关心体贴患者，保持心情舒畅。（2）减少导致情绪激动的刺激因素，帮助掌握自我调控能力。（3）胸痹严重，易烦躁、焦虑者，需要向其介绍有关疾病的健康知识，帮助树立信心。胸痹心痛病（冠心病心绞痛）中医治疗难点与对策 多年来冠心病的中医基础研究和临床研究有一定突破，临床防治能力有较大提高，但仍有较多临床难点尚待深入探索攻关。 三、中医难点分析及解题思路难点

14、分析：1、胸痹心痛发作时，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等药物，有时不能完全控制病情，甚至出现真心痛等急症。2、老年人胸痹心痛症状不甚典型，有误诊、漏诊的可能。3、老年人患者常伴有多种疾症，如夜尿频多，不寐，均可导致胸痹心痛复发。4、对于不稳定心绞痛的老年患者，目前单用中药难以控制病情，需找准中药治疗的切入点。5、中医特色疗法开展过程中患者依从性较差，影响疗效。6、胸痹病因复杂，而目前可用的中成药注射液种类有限，疗效不确定，故尚需配合西药方可治愈疾病。解题思路及优化方案1、根据病情需要应用西药或介入治疗。2、老年人出现颈肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身体不适等情况，应进行全面的理化检查以明确诊断，为

15、治疗提供依据。3、治疗时应突出重点，解决主要矛盾，对症应用中药汤剂或中成药，如天王补心丹，待病情稳定后再整体调整。4、对于发作期而言，我们考虑将减少硝酸酯类药物用量（因其易引起头身疼痛等副作用）作为切入点，应用中医特色疗法，如予以静滴舒血宁注射液或（和）注射用血塞通达到活血化瘀、缓急止痛的疗效。注意：血常规中血小板减少者禁用活血类药物。对于缓解期而言，减少发作频率、减轻发作时疼痛程度将作为切入点，研制分别适合四季服用的膏方，预防发作。为患者建立病情档案，长期观察疗效，以便进行疗效评价。5、进一步开发患者更加接受的剂型，如将贴敷药物制成贴膏；增加特色疗法的种类，如穴位注射，使患者有更多的疗法选择

16、。6、胸痹患者多有心悸（即西医心律失常），辩证为气阴两虚后可予以静滴生脉注射液（伴有汗出不止者尤可选用）或参麦注射液。舌苔厚腻或痰多者禁用。四、疗效评价（一） 评价方法1.临床症状的评价发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。2.生存质量评价采用西雅图心绞痛量表进行评价。3.远期疗效评定远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。（二）效果评价1症状体征中医药治疗对患者心绞痛及临床症状（胸痛、胸闷、心慌、气短、乏力等）和生活

17、质量的影响。2客观疗效中医药治疗对患者的心电图、心功能、相关生化指标、血瘀证候积分表、心血管终点事件等的影响。（1）观察指标：心绞痛和心电图疗效评价参照1993年中华人民共和国卫生部制定的中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。心绞痛症状疗效评定 显效：症状消失或基本消失；有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；无效：症状基本与治疗前相同；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。心电图疗效评价 静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；缺血性ST段不变；心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律）。