第十七章内分泌代谢疾病的诊断与治疗原则Word文件下载.docx
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身高大于同年龄、同性别的正常儿童或少年平均身高加2个标准差者为身高过长，反之则身高增长过慢[1]。
在儿童和少年期，引起身高生长过快的内分泌疾病有由GH分泌过多的巨人症和性早熟（真性与假性），后者在儿童和少年期，身高可超过同年龄、同性别身高加2个标准差，但由于性激素分泌过多而使骨骺过早融合，故最终身高矮于正常成年人的平均身高。
成年期患GH瘤时，由于骨骺已经融合，骨骼只能横向生长，故只引起肢端肥大症而身高无变化。
引起身高生长过慢和矮小症的内分泌疾病主要有GHRH、GH释放激素受体基因突变[2]、GH缺乏、GH不敏感综合征、IGF-1缺乏[3]、性腺功能减低（如无睾症、Turner综合征、肥胖性生殖无能症、单一性促性腺激素缺乏症）等。
（二）肥胖与消瘦体重是衡量体格发育和营养状态的重要指标之一。
一般肥胖者的体重均超标，超标20%以上者为肥胖，但在特殊人群中，体重超重不一定是肥胖，如举重和健美操运动员，体重虽超重，但不是肥胖（肌肉发达）。
肥胖症是指体内脂肪总量占总体重的20%以上，体重低于同年龄、同性别正常人平均标准体重20%者为消瘦。
体重受诸多因素的影响，如遗传因素、神经精神因素、躯体疾病、营养、经济状况和许多激素等，后者包括GH、甲状腺激素、胰岛素、瘦素（leptin）、糖皮质激素、儿茶酚胺和性激素等。
作用于下丘脑的食欲中枢的激素和神经递质对体重也有重要的影响，如食欲素（orexin）和神经肽Y（neuropeptideY）等[4]。
发生肥胖的常见内分泌疾病有下丘脑疾病（下丘脑性肥胖）、Cushing综合征、胰岛素瘤、2型糖尿病、性腺功能减低症、甲状腺功能减低症、糖原累积病、多囊卵巢综合征、代谢综合征（X综合征）等。
引起消瘦的常见内分泌疾病有甲亢、1型与2型糖尿病、肾上腺皮质功能减低症、Sheehan病、嗜铬细胞瘤、内分泌腺肿瘤、神经性厌食、胰性霍乱（VIP瘤）等。
（三）多饮与多尿多饮与多尿是内分泌系统疾病中较常见的症状。
在下丘脑的口渴中枢主要受血浆渗透压的调节。
血浆渗透压升高则引起口渴而多饮，多饮引起多尿。
肾脏水和电解质或其他血液成分滤过增多而肾小管又不能重吸收时，尿中的溶质增加而引起尿量增多，水份排出增多使血浆渗透压升高，从而引起多饮。
前述两种情况均可引起多饮、多尿症状。
在内分泌疾病中，伴有多饮、多尿症状的疾病有糖尿病、醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进症、中枢性尿崩症、肾性尿崩症和抗利尿激素不敏感综合征等。
（四）高血压、低血钾以这一主诉住院的病人很常见，但不一定都是内分泌疾病。
能引起这一综合征的疾病有原发性醛固酮增多症、肾素瘤、Cushing综合征等。
应与有这一综合征进行鉴别的非内分泌疾病有急进型原发性高血压、肾血管性疾病、失钾性肾病等。
（五）皮肤色素沉着和脱失皮肤色素沉着可遍及全身，也可为局部。
沉着的色素有黑色素、胡萝卜素[5]和含铁血黄素[6]，其中以黑色素沉着最为常见。
与黑色素沉着有关的激素有ACTH、雌激素、孕激素和雄激素，前者是由于其分子结构中含有MSH；
后者可能与雌孕激素有刺激MSH细胞的作用有关。
全身性黑色素沉着增加的特点是全身皮肤色素加深，并以正常黑色素沉着明显的部位（如乳晕、脐孔、会阴肛门区及掌纹）和易磨擦的部位更明显，但色素沉着的连接处无截然分界；
唇、口腔粘膜、牙龈和疤痕处的色素也加深。
引起全身性黑色素沉着增加的内分泌疾病主要有原发性肾上腺皮质功能减退症、Nelson综合征、先天性肾上腺皮质增生、异位ACTH综合征、ACTH依赖性Cushing病等；
引起局部黑色素加深的内分泌疾病有A型胰岛素不敏感综合征及其变异型（伴黑棘皮病）、黄褐斑（女性）及Albright综合征（皮肤有散在咖啡色斑）[7]，色素斑的大小、形状不等，分布于颈、腰背、大腿及头部。
胡萝卜素沉着常见于甲减，因为胡萝卜素在肝脏中转变为维生素A依赖于甲状腺激素的参与，故甲减可导致胡萝卜素在体内堆积。
胡萝卜素为脂溶性物质，故色素沉着只见于皮脂腺较丰富的部位，如口唇周围、手掌和足底。
钩虫病引起贫血也常有手掌、足底黄色加深，故应与甲减引起者鉴别。
体内铁堆积亦可引起皮肤色素沉着，如原发性与继发性血色病，色素沉着的皮肤既含有含铁血黄素，也含有黑色素。
（六）多毛与毛发脱落人体各个部位均有毛发，只是多少不同。
毛发可分为毳毛和终毛两种，前者为无色素毛，纤细而短；
后者为成熟毛，有色素，粗而长。
根据依赖于雄激素程度的不同，毛发又可分为性毛、非性毛和两性毛。
性毛与雄激素关系最密切，只有雄激素存在时才出现，正常女性不（或很少）生长性毛。
性毛包括耻骨上、下腹正中、及大腿靠阴唇外侧、鼻毛、耳毛及鬓际（两鬓）；
非性毛指头发、眉毛、睫毛、前臂和小腿毛；
两性毛包括阴毛的下三角区、腋毛和唇毛。
多毛症主要发生于女性，正常女性上唇两外侧可有短小的浅色毛，伴少许小胡，下腹正中、乳晕也可有少数终毛。
但如果比较明显，加上前臂和小腿终毛较长，则为多毛症。
多毛与遗传、种族、雄激素有关，伴多毛的内分泌疾病有多囊卵巢综合征，先天性肾上腺皮质增生（11β和21羟化酶缺陷）、Cushing病、卵巢产雄激素肿瘤、儿童型甲减（多在背部，病因不明）、特发性多毛和药物引起的多毛（如苯妥因钠，丹那唑、环孢霉素等）[8]。
局部毛发增多见于胫前局限性粘液性水肿、A型胰岛素不敏感综合征及其变异型（黑棘皮病）。
女性特发性多毛的病因不明，可能与局部毛囊对雄激素敏感或5α还原酶活性增强有关。
特发性多毛以前臂、小腿、上唇两外侧、下腹正中线、乳晕等处的毛发增多为主、偶在下颏也有少数终毛。
引起毛发脱落的病因很多，如皮肤病的皮脂溢性皮炎、斑秃、全秃等，影响毛发脱落的激素为肾上腺皮质和卵巢合成的雄激素。
雄激素合成或分泌减少，则可使毛发脱落（包括性毛、非性毛和两性毛）。
各种原因引起的睾丸功能减低症和/或肾上腺皮质和卵巢功能减低症等。
甲减也可有头发或体毛脱落，以外侧1/3之一的眉毛脱落常见，但并非甲减的特征。
自身免疫性多内分泌腺综合征也可表现为毛发脱落[9]。
（七）皮肤紫纹和痤疮皮肤紫纹是由于皮下组织断裂和毛细血管破裂，加之皮肤变薄而形成。
新出现者可呈红色，久者变为暗红色，最后形成白纹。
可见于正常妇女的妊娠期和肥胖症，前者的原因为妊娠使腹部迅速增大，一般只见于腹部；
后者则由于皮下脂肪迅速增长。
紫纹的常见部位为下腹两侧、臀外侧、大腿内、腋前区、上臂内侧。
伴有紫纹的内分泌疾病主要为Cushing综合征，其特征为纵向、两头尖、中间宽，较少发生于腋前区和上臂内侧。
痤疮（“青春痘”）的原因尚不完全清楚。
一般认为与雄激素增多有关，但患者血清中睾酮和二氢睾酮均正常，因此认为可能是由于皮脂腺对生理剂量的雄激素敏感性增高所致。
多吃高脂和高糖饮食、刺激性食物，具有刺激性的化妆品等为其诱因。
好发部位为脸部、背部和上胸部，男多于女。
呈红色或暗红色，稍高于皮面，刺破后可挤出白色粘稠物。
合并感染时可见脓性分泌物。
病理性痤疮见于内分泌疾病中的Cushing病、先天性肾上腺皮质增生症、多囊卵巢综合征、卵巢产雄激素肿。
女性服用睾酮制剂或促同化代谢的睾酮衍生物也可引起痤疮。
（八）男性乳腺发育[10]正常新生儿、男性青春发育期及老年人均可有乳腺发育，但均为轻度，且为暂时性，可自行消退，属生理性。
青春发育期后的男性或青春期前的男孩如出现乳腺发育则属病理性。
引起病理性男性乳腺发育的疾病有内分泌与非内分泌疾病两大类，前者见于Klinefelter综合征、完全性睾丸女性化，睾丸产雌激素肿瘤、真两性畸形、甲亢、先天性肾上腺皮质增生等；
后者见于药物[如避孕药、异烟肼、西咪替丁（甲氰咪胍）、氯米芬（克罗米芬）、甲基多巴、洋地黄类、三环类抗抑郁药等]、肝硬化、营养不良、支气管肺癌等。
特发性男性乳腺发育的病因不明，无躯体和内分泌系统疾病，可能由于乳腺组织对雌激素敏感性增高或由于脂肪组织中的芳香化酶活性增强有关。
（九）突眼引起突眼的疾病很多，如颅内肿瘤、海绵窦血栓形成、眼眶疾病、眶周炎、绿色瘤和眼眶癌转移等。
内分泌性突眼也是内分泌临床常见的体征。
最常见的疾病为Graves病（约50%的Graves病病人有突眼）。
大多数病人为良性（非浸润性）突眼，少数为恶性（浸润性）突眼。
在甲状腺功能方面，有的病人有甲亢，有的病人甲状腺功能正常。
恶性突眼的临床表现也不尽相同，除突眼外，有的病人以结合膜充血水肿、睑闭不合和角膜溃疡为突出；
有的以眼球外肌受累突出，表现为复视、眼球运动障碍、甚至眼球固定。
除Graves病外，少数慢性淋巴性甲状腺炎病人也可伴有突眼。
（十）溢乳和闭经在女性中，溢乳伴闭经是较常见的主诉，临床上称闭经-溢乳综合征。
虽然此综合征多见于产妇，但未婚女性也可发生。
溢乳和闭经常同时存在，但也可只有溢乳而无闭经，或只有闭经（或经量减少）而无溢乳。
男性也可发生溢乳。
此综合征的发生与垂体泌乳素分泌增多有关。
引起泌乳素分泌增多的原因有生理性、病理性和功能性三种。
病理性溢乳和/或闭经包括垂体泌乳素瘤，药物和特发性三类。
在内分泌疾病中常见的泌乳素分泌增多有泌乳素瘤（血清泌乳素水平常在200μg/L以上）、其他下丘脑-垂体肿瘤、垂体柄受压（或断裂）、甲状腺功能减低等。
临床遇此综合征时，必须对病因进行分析[10]。
（十一）骨痛与自发性骨折骨痛常为代谢性骨病的常见症状，以绝经后骨质疏松最为常见，严重者常发生自发性骨折，或轻微外伤即引起骨折。
骨折后由于局部出血水肿压迫神经、或神经受牵扯和肌肉痉挛可引起局部疼痛，但没有骨折的骨质疏松者也可有骨骼疼痛。
除绝经后骨质疏松外，在内分泌疾病中可发生骨质疏松者还有糖尿病、甲亢、性腺功能减退症、皮质醇增多症、甲旁亢和泌乳素瘤等。
二、实验室检查
实验室检查是评定内分泌腺功能的重要手段。
包括血液生化指标测定、激素代谢产物测定、激素测定和内分泌腺激素分泌动态试验等。
（一）血尿生化指标测定一些激素与血清电解质和其他物质之间（如血清钠、钾与醛固酮；
钙、磷、镁与PTH；
血糖与胰岛素和胰高糖素）有相互调节作用。
测定血尿中的生化指标可间接了解相关激素分泌的多少，据此推论分泌该激素的内分泌腺的功能状态。
如原醛病人血清钾水平常低，在普食和血钾水平低的情况下，每日尿钾排出仍增多；
Cushing综合征虽也可有相同情况，但血钾降低和每日尿钾排泄量不如原醛明显；
相反，选择性低肾素低醛固酮血症和Addison病则血清钾与尿钾排出量有相反的变化。
影响血清钠钾变化的内分泌疾病还有继发性醛固酮增多症、Bartter综合征、肾素瘤、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷和胰性霍乱。
不恰当抗利尿激素分泌过多综合征也可引起血清钠钾浓度降低。
血钙与PTH、活性维生素D和降钙素有密切关系。
血钙与血磷之间保持一定的浓度比，其中之一发生浓度变化可影响另一指标值。
使血钙浓度升高的内分泌疾病主要是原发和继发性甲旁亢和维生素D中毒，前者常伴有血磷降低；
后者血磷可正常或降低。
甲旁减（包括假性甲旁减）则有与前述相反的变化。
禁食、血糖测定、糖耐量试验（口服或静脉法）和可的松-葡萄糖耐量试验对糖尿病、糖耐量异常和胰岛素瘤的诊断有帮助。
（二）基础代谢率是一种评估甲状腺功能状态的古老方法，因其影响因素多、误差大，现已被其他更敏感的方法所取代，但基础代谢率的慨念仍有重要意义。
（三）激素代谢产物测定有些激素在体内经过代谢产生一定量的代谢产物，与激素分泌量成比例。
通过测定尿中这些代谢产物的排出量可推断激素在血中的水平。
如测定24h尿中皮质醇代谢产物17羟、17酮和17生酮类固醇以判断皮质醇和肾上腺雄激素分泌量；
测定24h尿中的香草基杏仁酸（VMA）、甲氧基肾上腺素和去甲肾上腺素总量以判断体内肾上腺素和去甲肾上腺素的产量；
测定尿中碘每日排出量以了解体内是否缺碘。
也可通过测定同时释放的代谢产物量来判断该激素的分泌量，如胰岛素是经胰岛素原裂解后释放出来，被裂解出来的产物为C肽。
一分子的胰岛素释放伴有一分子的C肽生成，因此测定血中C肽水平可反映胰岛素水平，而且C肽的半衰期比胰岛素长。
已用过胰岛素治疗的糖尿病病人可通过测定C肽来了解胰岛B细胞的功能。
测定血中TSH、FSH、LH-β亚基可了解TSH、FSH、LH的分泌量；
测定尿中cAMP水平可反映甲状旁腺功能状态。
应当注意的是，有的激素代谢产物受食物和药物的影响，可使结果为假阳性或假阴性，因此在测定前应排除这些因素的影响。
（四）激素测定自1960年Yalow和Berson建立放射免疫方法测定激素以来，使得过去不能测定、在血浆中的水平低至微微克的激素都能测定出来[11]。
这一方法的建立，不仅对内分泌腺功能的判断得到很大的提高，也大大促进了内分泌学的发展，详见第篇第章。
免疫分析的各种方法有许多优点，但测定时应注意：
①质量控制；
②采用双管测定；
③遇所测结果与临床诊断不符时，应重复试验；
④对呈脉冲性分泌的激素，最好应采取多个标本进行测定，取其均值；
⑤一些激素在血循环中转运时大部分与其结合球蛋白结合，仅不到1%呈游离状态。
当结合激素的球蛋白增高时，所测的激素总量会增加，但游离部分水平不变。
如妇女怀孕时，由于雌激素水平升高而刺激甲状腺素结合球蛋白合成增多，因此，判断怀孕女性有无甲亢，应测定uTSH、FT3、FT4和甲状腺结合球蛋白的浓度；
⑥用核素标记测定激素的药盒应一次性用完，并注意核素的半衰期。
超过核素半衰期的药盒（使测定结果偏低）不能应用；
⑦注意标本收集时间和所用试管的要求。
如有些激素测定应空腹，有些则不必空腹；
收集标本时，有的要加入抑酶或抗凝剂（如测定血醛固酮的试管内要放肝素钠抗凝）；
⑧应避免食物成分和药物对激素测定的结果的影响。
测定尿中激素的排出量与测定血中激素水平有相同意义，如尿GH、醛固酮、游离皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素等。
但要收集24h尿，且结果受收集尿完全与否的影响，故临床上应用较少。
用单克隆抗体作免疫组化染色可鉴定病变细胞胞浆颗粒内的激素成份。
有助于病变细胞的鉴定。
（五）激素分泌的动态试验
1．分类与临床意义激素分泌的动态试验（如兴奋试验、抑制试验、拮抗试验、负荷试验和耐受试验等）可反映内分泌腺的功能状态及病变的性质。
常用的激素分泌动态试验的名称、检测指标及临床意义见表1-17-1[12~20]。
表1-17-1激素分泌动态试验
动态试验名称
检测指标
临床意义
兴奋（刺激）试验
TRH兴奋试验
TSH
甲状腺功能亢进的诊断
抗甲状腺药物治疗甲亢症的停药指标
Gaves眼病的诊断
甲状腺功能减的定位诊断
GH
垂体侏儒症的诊断
PRL
泌乳素分泌增多症的诊断
GnRH兴奋试验
LH，FSH
性腺功能减低定位诊断（原发性、垂体性、下丘脑性功能减低症定位诊断）
GHRH刺激试验
鉴别下丘脑性和垂体性侏儒症、异位GHRH综合征的诊断
肢端肥大症术后疗效评估
CRH刺激试验
ACTH
皮质醇
垂体前叶功能减低症
继发性垂体性肾上腺皮质功能减低症
ACTH兴奋试验
血皮质醇，24小时尿17羟和17酮皮质类固醇
醛固酮
原发性肾上腺皮质功能减低症
糖皮质激素依赖性醛固酮增多症
TSH兴奋试验
甲状腺131I扫描
自主功能亢进性甲状腺结节的诊断
HCG刺激试验
睾酮
原发性睾丸功能减退症的诊断
原发性与继发性睾丸功能减退症的鉴别诊断
胰岛素低血糖试验
生长激素缺乏性侏儒症的诊断
胰高血糖素刺激试验
血糖
血压
胰岛细胞瘤的诊断
嗜铬细胞瘤诊断
甲苯磺丁脲（D860）试验
胰岛素
胰岛B细胞瘤的诊断
糖尿病胰岛B细胞的贮备功能
左旋多巴试验
GH缺乏性垂体侏儒症诊断
左旋精氨酸试验
水剂垂体加压素试验
甲氧氯普胺（胃复安）兴
奋试验
垂体前叶功能减退的诊断
功能性泌乳素分泌增多与泌乳素瘤的鉴别诊断
组织胺激发试验
嗜铬细胞瘤的诊断
酪胺试验
氯丙嗪兴奋试验
泌乳素瘤的诊断
氢氯噻嗪（双氢克尿塞）试验
血钙
原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断
可乐定（可乐宁）兴奋试验
氯米芬（克罗米芬）刺激试验
FSH、LH睾酮
生长激素缺乏性侏儒症诊断
垂体单独性腺激素缺乏
原发性睾丸功能减低症
神经性厌食
滴钙试验
五肽胃泌素刺激试验
胰泌素刺激试验
CT
血胃泌素
甲状腺髓样癌
胃泌素瘤
糖耐量-胰岛素释放试验
血糖、胰岛素（或C肽）
糖尿病分型
胰岛素瘤诊断
反应性低血糖诊断
菸碱试验
美替拉酮（甲吡酮）试验
尿量、尿比重、尿渗透压、尿17羟、17酮、11-去氧皮质醇
中枢性尿崩症诊断
判断下丘脑CRH和垂体ACTH有无障碍
鉴别肾上腺皮质腺瘤与增生
高张盐水试验
（口服与静脉法）
尿量、尿比重、尿渗透压
低钙试验
甲状旁腺激素刺激试验
尿钙
尿cAMP
甲状旁腺功能的评估
假性甲旁低I型和伴纤维囊性骨炎的假性甲旁低的诊断
表1-17-1续1
运动试验
立卧位试验
1α,25（OH）2D3
血醛固酮
假性甲旁低的诊断
特发性原醛与醛固酮瘤的鉴别诊断
抑制试验
乙醇或苯妥因钠试验
血ADH
不恰当ADH分泌过多综合征
T3（或甲状腺片）抑制试验
甲状腺摄131I率
单纯性甲状腺肿与毒性甲状腺肿的鉴别
甲亢的诊断
Graves眼病的诊断
甲亢用抗甲状腺药治疗后的停药指标
葡萄糖抑制试验
生长素瘤的诊断
快速滴钙抑制试验
尿磷/尿肌酐比值
甲状旁腺功能亢进症诊断
小剂量地塞米松抑制试验
尿17羟、17酮皮质类固醇
肥胖与皮质醇增多症的鉴别
过夜地塞米松抑制试验
血皮质醇
大剂量地塞米松抑制试验
肾上腺皮质腺瘤与增生的鉴别
卡比马唑（甲亢平）抑制试验
垂体TSH贮备功能
卡托普利（巯甲丙脯酸）
试验
血浆肾素活性和醛固酮
原发性醛固酮增多症诊断
钙耐量试验
血钙、磷、尿磷
甲状旁腺功能评估
胰岛素抑制试验
血浆C肽
胰岛素瘤的诊断
低磷试验
拮抗试验
螺内酯（安体舒通）试验
血钾、二氧化碳结合力
血压、尿钾
酚妥拉明试验
负荷试验
高钠试验
血钠、钾、氯化物,二氧化碳结合力，24小时尿钾钠
钾负荷试验
血、24小时钠、钾、氯化物
原发性醛固酮增多症的诊断
原醛与其他原因低钾血症鉴别
水负荷试验（立卧位）
立、卧4小时尿量
特发性水肿的诊断
皮质素-水负荷试验
尿量（4小时总量）
肾上腺皮质功能减低症诊断
静滴生理盐水试验
血浆皮质醇、18羟皮质酮和醛固酮，计算18羟皮质酮/皮质醇醛固酮/皮质醇比值
原发性醛固酮瘤的诊断
耐受试验
口服糖耐量试验
血糖、尿糖
糖尿病、肾性糖尿
反应性低血糖和胰岛素瘤的诊断
静脉葡萄糖耐量试验
可的松-口服葡萄糖耐量试验
糖代谢异常的诊断
禁水试验
尿量、尿比重和/或血、尿渗透压
中枢性尿崩症的诊断
禁水-垂体加压素试验
中枢性尿崩症的诊断、完全性与部分性尿崩症的鉴别诊断，多尿的鉴别诊断
饥饿试验
血浆糖与胰岛素
其他
过氯酸钾排泌试验
甲状腺碘的有机化障碍的判断
注：
TRH：
促甲状腺激素释放激素CRH：
促肾上腺皮质激素释放试验
TSH：
促甲状腺激素ACTH：
促肾上腺皮质激素
LHRH：
黄体生长激素释放激素HCG：
人绒毛膜促性腺激素
GH：
生长激素CT：
降钙素
PRL：
泌乳素cAMP：
环-磷酸腺苷
GHRH：
生长激素释放激素1α,25（OH）2D3：
22羟维生素D
LH：
黄体生成素ADH：
抗利尿激素
FSH：
卵泡刺激素
2．试验护理与方法内分泌动态功能试验是一种细致且专业性很强的护理操作技能。
护士要用认真负责的态度，准确无误的时间，熟练轻巧的操作完成。
如按规程完成各项操作，正确采集血尿标本，定时测体重和血压，保证液体的准确输入等。
护士在完成内分泌动态功能试验，应具备的行为规范包括以下几个方面。
（1）健康教育在进行动态功能实验前，要详细向病人和家属进行健康宣教，讲解试验的操作方法、要求、注意事项等。
帮助病人消除对多次抽血的顾虑，对连续进行小便留取的担心，对采取被动体位耐心等。
健康教育的目的是取得病人的充分配合、依靠护士熟练的操作水平，确保每项试验的预期完成。
（2）严格专业操作规程护士应熟练掌握内分泌动态功能试验的操作规程。
严格执行查对制度，检查采集血标本的抗凝管是否准确（如肾素、醛固酮标本采集，要分别放入不同的抗凝试管内）；
要做好环节质量的管理；
要杜绝因工作的疏忽造成的试验误差。
（3）密切观察病情某些内分泌动态功能试验具有特殊的时间要求，但病人的状态又容易出现变化，如病人进行饥饿试验，要认真交代禁食的时间，密切观察
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