医疗机构申请执业登记注册书Word下载.docx

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包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。

22.附表5-6实际占用的总床日数；

指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

23.附表5-6实际开放总床日数；

指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24.附表5-6出院者占用总床日数；

指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

26、附表5-6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

27、附表5-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

28、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日

医疗机构简况

医疗机构名称：

开业日期：

登记号（医疗机构代码）：

所有制形式：

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他

（6）股份制（7）股份合作制（）

隶属关系：

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属

（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）

主管单位名称：

服务对象：

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）

医疗机构地址：

电话：

传真：

邮政编码：

法

定

代

表

人

姓名：

性别：

主

要

负

责

出生年月：

专业：

职务：

职称：

最高学历：

占地面积：

平方米

建筑面积：

平方米

建筑面积中业务用户面积：

资金总计：

万元

固定资金：

流动资金：

服务方式：

□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数：

牙科诊椅数：

备注：

诊疗机构诊疗科目申报表请在“口”中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

口01．预防保健科口06．妇女保健科

口06．01青春期保健专业

口02．全科医疗科口06．02围产期保健专业

口06．03更年期保健专业

口03．内科口06．04妇女心理卫生专业

口03．01呼吸内科专业口06．04妇女营养专业

口03．02消化内科专业

口03．03神经内科专业

口03．04心血管内科专业口07．儿科

口03．05血液内科专业口07．01新生儿专业

口03．06肾病学专业口07．02小儿传染病专业

口03．07内分泌专业口07．03小儿消化专业

口03．08免疫学专业口07．04小儿呼吸专业

口03．09变态反应专业口07．05小儿心脏病专业

口03．10老年病专业口07．06小儿肾病专业

口03．11重症监护（内科）口07．07小儿血液病专业

口03．12其他口07．08小儿神经病学专业

口07．09小儿内分泌专业

口07．10小儿遗传病专业口

口04．外科口07．11小儿免疫专业口

口04．01普通外科专业口07．12其他

口04．02神经外科专业

口04．03骨科专业

口04．04泌尿外科专业

口04．05胸外科专业口08．小儿外科

口04．06心脏大血管外科专业口08．01小儿普通外科专业

口04．07烧伤科专业口08．02小儿骨科专业

口04．08整形外科专业口08．03小儿泌尿外科专业

口04．09重症监护（外科）口08．04小儿胸外科专业

口08．05小儿神经外科专业

口08．06其他

口05．妇产科

口05．01妇科专业

口05．02产科专业口09．儿童保健科

口05．03计划生育专业口09．01儿童生长发育专业

口05．04优生学专业口09．02儿童营养专业

口05．05生殖健康与不孕症专业口09．03儿童心理卫生专业

口05．06其他口09．04儿童五官保健专业

口09．05儿童康复专业口16．传染科

口09．06其他口16．01肠道传染病专业

口16．02呼吸道传染病专业

口10．眼科口16．03肝炎专业

口16．04虫媒传染病专业

口11．耳鼻咽喉科口16．05动物源性传染病专业

口16．06蠕虫病专业

口11．01耳科专业口16．07其他

口11．02鼻科专业

口11．03咽喉科专业

口11．04其他

口17．结核病科

口12．口腔科口18．地方病科

口12．01口腔内科专业

口12．02口腔颌面外科专业口19．肿瘤科

口12．03正畸专业

口12．04口腔修复专业口20．急诊医学科

口12．05口腔预防保健专业

口12．06其他口21．康复医学科

口13．皮肤科

口13．01皮肤病专业口22．运动医学科

口13．02性传播疾病专业

口13．03其他口23．职业病科

口23．01职业中毒专业

口14．医疗美容科口23．02尘肺专业

口14．01美容外科口23．03放射病专业

口14．02美容牙科口23．04物理因素损伤专业

口14．03美容皮肤科口23．05职业健康监护专业

口14．04美容中医科口23．06其他

口15．精神科

口15．01精神病专业

口15．02精神卫生专业口24．临终关怀科

口15．03药物依赖专业

口15．04精神康复专业口25．特种医学与军事医学科

口15．05社区防治专业

口15．06临床心理专业口26．麻醉科

口15．07司法精神专业

口15．08其他

口30．医学检验科口50．04儿科专业

口30．01临床体液、血液专业口50．05皮肤科专业

口30．02临床微生物学专业口50．06眼科专业

口30．03临床生化检验专业口50．07耳鼻咽喉科专业

口30．04临床免疫、血清学专业口50．08口腔科专业

口50．09肿瘤科专业

口50．10骨伤科专业

口31．病理科口50．11肛肠科专业

口50．12老年病科专业

口32．医学影像科口50．13针炙科专业

口32．01X线诊断专业口50．14推拿科专业

口32．02CT诊断专业口50．15康复医学专业

口32．03磁共振成像诊断专业口50．16急诊科专业

口32．04核医学专业口50．17预防保健科专业

口32．05超声诊断专业

口32．06心电诊断专业

口32．07脑电及脑血流图诊断专业口51．民族医学科

口32．08神经肌肉电图专业口51．01维吾尔医学

口32．09介入放射学专业口51．02藏医学

口32．10放射治疗专业口51．03蒙医学

口32．11其他口51．04彝医学

口51．05傣医学

口51．06其他

口50．中医科

口50．01内科专业口52．中西医结合科

口50．02外科专业口61．重症监护室

口50．03妇产科专业口99．管理科室

口99．01感染（管理）科

无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：

人员情况

（一）

职工总数：

其中卫生技术人员数：

其他技术人员数：

行政后勤人员数：

中医

医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

助理医师

西医

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

中药

人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技

术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔技

其他卫技人员

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

营养士

其他中医

其他初级

卫技人员

中医学徒

一技之长

研究

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

教授

副教授

讲师

助教

人员情况

（二）

管

理

员

中医师

西医师

中药师

中药士

西药师

西药士

护士

技士

其他技术人员

高级

中级

初级

无职称人员

工程

技术

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

其他

高级职称：

中级职称：

工人：

康复治疗人员：

乡村医生：

村卫生员：

仪器设备情况

名称

数量

（1）伽玛刀

（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（13）碎石机

大

（3）全身CT

（14）彩色多普勒成像仪

型

（4）头部CT

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

仪

（5）钴一60治疗机

（16）血液透析机

器

（6）加速器

（17）环氧乙烷消毒设备

设

（7）500mAX光机

（18）PET

备

（8）800mAX光机

（19）X刀

（9）100mA以上X光机

（20）超高速CT（UFCT）

（10）r一照相机

（21）眼科准分子激光治疗仪

（11）体外循环机

普

通

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

普通设备名称

上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊诊疗

人次

急诊诊疗

入院人次

出院人数

平均开放

床位数

实际占用

总床日数

实际开放

出院者占用总床日数

床位周转

次数

出院者平均住院日

床位使用率（％）

家庭病床（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

补助

专项

集资

捐款

贷款

其它

经常性拨款

专款

门诊收

入分类

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

住院收

床位费

支出

人员开支

药品

购置

设备

消耗品购置

维修

大型仪器折旧

基本工资

奖金

补贴

离退休人员经费

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计

口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理

口后勤管理口财务管理口人事管理口其他

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业

登记提交

的文件、

证件

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

审查、委领导意见

审查

意见

签字：

年月日

主管领导

委领导意见

核准登记事项

执业许可证登记号：

（医疗机构代码）

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

法定代表人（主要负责人）：

注册资金（资金）：

职工人数：

诊疗科目：

牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

备

注