医疗机构申请执业登记注册书Word下载.docx

1、包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21. 附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” （365天或366天） 除所得的商数。 22. 附表5-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 （ 即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 23. 附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放

2、病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 （如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24. 附表5-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 25、附表5-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 26、附表5-6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 27、附表5-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 28、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计

3、算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：开业日期：登记号（医疗机构代码）：所有制形式： （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ ）隶属关系

4、： （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称：服务对象： （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ）医疗机构地址：电 话：传 真：邮政编码：法定代表人姓名： 性别：主要负责出生年月： 专业：职务： 职称：最高学历：占地面积： 平方米建筑面积：平方米建筑面积中业务用户面积：资金总计： 万元固定资金：流动资金：服务方式： 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数：牙科诊椅数：备注：诊疗机构诊疗科目申报表

5、 请在“口”中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口01 预防保健科 口06妇女保健科口0601青春期保健专业口02 全科医疗科 口0602围产期保健专业口0603更年期保健专业 口03内科 口0604妇女心理卫生专业口0301呼吸内科专业 口0604妇女营养专业口0302消化内科专业 口0303神经内科专业 口0304心血管内科专业 口07儿科口0305血液内科专业 口0701新生儿专业口0306肾病学专业 口0702小儿传染病专业口0307内分泌专业 口0703小儿消化专业口0308免疫学专业 口0704小儿呼吸专业口0309变态反应专业 口0705小儿心脏病专业口0310老年

6、病专业 口 0706小儿肾病专业口0311 重症监护（内科） 口0707小儿血液病专业口0312其他 口0708小儿神经病学专业 口0709小儿内分泌专业口0710小儿遗传病专业口口04外科 口0711 小儿免疫专业口口0401普通外科专业 口0712 其他口0402神经外科专业 口0403骨科专业 口0404泌尿外科专业 口0405胸外科专业 口08小儿外科口0406心脏大血管外科专业 口0801小儿普通外科专业口0407烧伤科专业 口0802小儿骨科专业口0408整形外科专业 口0803小儿泌尿外科专业口0409重症监护（外科） 口0804小儿胸外科专业 口0805小儿神经外科专业 口08

7、06其他口05妇产科口0501妇科专业口0502产科专业 口09儿童保健科口0503计划生育专业 口0901儿童生长发育专业 口0504优生学专业 口0902儿童营养专业 口0505生殖健康与不孕症专业 口0903儿童心理卫生专业 口0506其他 口0904儿童五官保健专业口0905儿童康复专业 口16传染科口0906其他 口1601肠道传染病专业 口1602呼吸道传染病专业口10眼科 口1603肝炎专业 口1604虫媒传染病专业口11耳鼻咽喉科 口1605动物源性传染病专业 口1606蠕虫病专业口1101耳科专业 口1607其他口1102鼻科专业口1103咽喉科专业口1104 其他 口17结

8、核病科口12口腔科 口18地方病科口1201口腔内科专业口1202口腔颌面外科专业 口19肿瘤科 口1203正畸专业口1204口腔修复专业 口20急诊医学科 口1205口腔预防保健专业 口1206其他 口21康复医学科 口13皮肤科 口1301 皮肤病专业 口22运动医学科 口1302性传播疾病专业 口1303其他 口23职业病科 口2301职业中毒专业 口14 医疗美容科 口2302尘肺专业 口1401美容外科 口2303放射病专业口1402美容牙科 口2304物理因素损伤专业口1403美容皮肤科 口2305职业健康监护专业口1404美容中医科 口2306其他口15精神科 口1501精神病专

9、业口1502精神卫生专业 口24临终关怀科口1503药物依赖专业 口1504精神康复专业 口25特种医学与军事医学科口1505社区防治专业 口1506临床心理专业 口26麻醉科口1507司法精神专业口1508其他口30医学检验科 口5004儿科专业 口3001临床体液、血液专业 口5005皮肤科专业 口3002临床微生物学专业 口5006眼科专业口3003临床生化检验专业 口5007耳鼻咽喉科专业口3004临床免疫、血清学专业 口5008口腔科专业口5009 肿瘤科专业 口5010骨伤科专业口31病理科 口5011肛肠科专业 口5012老年病科专业口32医学影像科 口5013针炙科专业口320

10、1 X线诊断专业 口5014推拿科专业口3202 CT诊断专业 口5015康复医学专业口3203磁共振成像诊断专业 口5016急诊科专业口3204核医学专业 口5017预防保健科专业 口3205超声诊断专业口3206 心电诊断专业口3207脑电及脑血流图诊断专业 口51民族医学科口3208神经肌肉电图专业 口5101维吾尔医学口3209 介入放射学专业 口5102藏医学口3210 放射治疗专业 口5103蒙医学口3211其他 口5104彝医学口5105傣医学 口5106其他口50中医科口5001 内科专业 口52 中西医结合科口5002外科专业 口61 重症监护室口5003 妇产科专业 口99

11、 管理科室 口9901 感染（管理）科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：人 员 情 况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士营养士其他中医其他初级卫技人

12、员中医学徒一技之长研究研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教授副教授讲师助教人 员 情 况（二）管理员中医师西医师中药师中药士西药师西药士护 士技 士其他技术人员高级中级初级无职称人员工程技术高级工程师工程师助理工程师技术员财会高级会计师会计师助理会计师会计员其他高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：仪 器 设 备 情 况名 称数量（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机 大（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪 型（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上） 仪（5）钴一60治疗机（16）血液透析机 器（6）加速器（17

13、）环氧乙烷消毒设备 设（7）500mA X光机（18）PET 备（8）800mA X光机（19）X刀（9）100mA以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r一照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机 普 通注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备名称上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务补助专项集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住院收床位费支出人员开支药

14、品购 置设 备消耗品购置维修大型仪器折旧基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）审查、委领导意见审查意见签字： 年 月 日主管领导委领导意见核 准 登 记 事 项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：注册资金（资金）：职工人数：诊疗科目：牙椅数：其他项目：核准药品种类：核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字：备注