中华人民共和国国家发展和改革委员会行政许可事项申请表Word文档下载推荐.docx

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联系人：

联系电话：

申请日期：

年月日

国家发展和改革委员会办公厅监制

填写说明

1.凡新（改、扩）建第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品生产设施的单位或个人必须填报此申请书。

2.申请书内容填写无误后，报所在地地市级或省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门。

3.省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门签署意见后，将申请书连同附件报国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室。

4.填写内容要求字迹清晰工整、真实准确。

5.申请书中各类名称需用全称填写，不得用简称、别称等。

化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。

6.此申请书由国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室统一印制。

承诺

1.认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》及其实施细则的规定；

2.接受当地履行《禁止化学武器公约》工作主管部门的指导，按要求上报各种数据；

3.建设工程竣工、投产后，主动申请生产特别许可证书；

4.投产后若产量达到核查阈值，认真按要求做好接受国际核查的准备；

5.接受各级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门组织的监督检查。

法人代表：

（单位盖章）

一、企业基本情况表

企业代码：

监控化学品名称

监控化学品类别

申请建设类型

（扩建）原生产特别许可证书编号

法人代表

企业主管部门

联系电话

传真电话

企业类型

建厂时间

批准营业

执照单位

批准时间

执照编号

产品注册商标

开户银行

帐号

职工总数

人

工程技术人员

企业简介（限300字）：

二、生产车间基本情况表

化学品名称

化学品代码

产品标准号

生产能力

产品所在车间名称

车间属性*

车间负责人

车间人数

拟投产日期

产品用途

车间活动简介**：

产品生产方法及流程

三

废

处

理

情

况

废水

废气

废渣

主

要

原

料

消

耗

项目

单位

数量

*车间属性可选国有、外资、合资、私营、其它

**指车间在生产、加工、消耗、储存、包装方面活动简介

三、各部门审查意见

所在地省或地（市）环保部门对该产品建设活动的审查意见（或附环保部门批准文件复印件）

盖章：

地、市、州履行《禁止化学武器公约》工作主管部门意见

地、市、州化学工业主管部门意见

省、自治区、直辖市履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室意见

省、自治区、直辖市人民政府化学工业主管部门意见

附件：

1.企业地理位置图及交通图

2.企业厂区平面位置图

3.车间设备平面布置图

4.产品工艺流程简图

5.关键设备一览表

6.可行性研究报告

7.产品说明书

8.安全生产许可证（对危险化学品）复印件