护理核心制度文档格式.docx

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口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；

保留安pou以备事后查对。

及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

预防和减少并发症的发生。

三、分级护理制度

分级护理原则：

确定患者的护理级别，应当在患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2、重症监护患者

3、各种复杂或者大手术后的患者

4、严重创伤或大面积烧伤的患者

5、使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者

6、实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者

一级护理:

1、病情趋向稳定的重症患者

2、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者

二级护理：

1、病情稳定，仍需卧床的患者

2、生活部分自理的患者

三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者

2、生活完全自理且处于康复期的患者

分级护理的要点：

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

1、严密观察病情变化，监测生命体征

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

3、根据医嘱，准确测量出入水量

4、根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理，压疮护理，气道护理及管路护理等，实施安全措施

5、保持患者的舒适和功能体位

6、实施床旁交接班

一级护理：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化

2、根据患者病情，测量生命体征

3、根据医嘱正确实施治疗，给药措施

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理，压疮护理，气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5、提供护理相关的健康指导

1、每两小时巡视患者，观察患者病情变化

3、根据医嘱，正确实施治疗，给药措施

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施

5、提供护理相关健康指导

1、每三小时巡视患者，观察患者病情变化

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

4、提供护理相关的健康指导

四、护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。

由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。

护士长根据报告做必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。

接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。

交班者向接班者交情患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。

未交接清楚者前，交班者不得离开岗位。

凡因交接不清所出现的问题有接班者负责。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并未下一班做好必要的准备。

七、交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊患者的准备工作及注意事项。

当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：

每班书写护理记录单，进行交班。

2、床头交接：

与接班者共同巡视病房，重点接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：

一般患者采取口头交接。

五、查对制度

（一）、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。

医嘱要班班查对，每天总查对。

每周大查对一次，护士长参与并签名。

每次查对后进行登记，参与查对者签名。

（二）、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。

三查：

操作前、操作中、操作后查对；

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

（三）、一般情况下不执行口头医嘱。

抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安刨。

抢救结束后即使补开医嘱（不超过6小时）。

（四）、输血：

取血时应和血库发血者共同查对。

血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；

八对：

姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类及剂量。

在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。

输血完毕后保留血袋12—24小时，以备必要时查对。

将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病例保存。

（五）、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。

摆药后须经两人查对后再执行。

（六）、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

六、输血不良反应处理及回报制度

输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。

在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；

在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。

一般包括：

1发热反应、2过敏反应、3溶血反应、4输血后移植物抗宿主病、5大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）、6细菌污染引起的输血反应、7输血传播的疾病

一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生后5－7小时测血清胆红素含量。

三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血反应反馈卡后送输血科，并及时调查处理。

输血科（血库）每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈。

四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平。

紧急用血制度

1、给予未知血型病人O型红细胞，如未知病人是Rh血型时，则首选D阴性红细胞，特别是对有过妊娠经历的女性.

2、如有时间完成病人的ABO血型检测，可给ABO血型相合的血制品.

3、用显著的方式在血袋标签上表明交叉试验在发血时未完成.

4、尽快完成血交叉试验，如在试验的任何一步发现不相合，应迅速通知主管医生或输血科（血库）医生。

5、如病人由于医疗问题死亡，但不涉及输血，则没有必要完成血交叉试验，但应由主管输血的医生来决定。

如有原因表明输血加重了原始病情或促进死亡，则应完成所有的试验。

七、手术查对制度

六查十二对：

1、六查：

（1）到病房接患者时查

（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。

2、十二对：

科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

3、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

4、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

八、供应室查对制度

1、回收器械物品时：

查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：

查对消毒液的有效浓度及配制浓度；

侵泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：

查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：

查对器械辅料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；

灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：

查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

置入器械是否每次灭菌时进行生物学检测。

6、发放各类灭菌物品时：

查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：

要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

九、给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，有对疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。

三查：

七对：

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。

用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。

静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。

多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，有中心供应室回收处理。

口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。

向患者做好解释工作。

十、护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。

事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

二、科护士长查房

1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

三、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2.每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房记录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

四、参加医生查房

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

五、有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。

十一、患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：

内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；

常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；

急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。

在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：

门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。

采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：

以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。

住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

十二、护理会诊制度

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时，有要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。

被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。

责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原则上应有副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护师负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

十三、病房一般消毒隔离管理制度

一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡上做标记。

二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离剂防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。

地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。

发现明确污染时，应立即消毒。

患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

四、患者的衣服、被单每周更换一次。

被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单用品。

五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

九、各个医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。

用后消毒液侵泡，并清洗后晾挂备用。

十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1—2次。

病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1—2次。

十二、重点部门：

手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

十四、护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。

保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；

急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；

无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放、

七、对于所发生的护理差错，可是应及时组织讨论，并上报护理部。

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用医院配制的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十五、患者身份识别制度

一、护士在采集标本，给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带。

二、护士在给病人使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对床号、姓名、性别、年龄、科别、住院号、血型。

三、手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用蓝色纸质“腕带”作为身份识别标示，手术室护士核对腕带内容，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。

四、昏迷神志不清，无自主能力的重症患者在诊疗活动中，使用粉红色塑料“腕带”作为辨识病人的一种必备的手段，并按要求做好登记记录。

五、急诊抢救室使用粉红色塑料“腕带”，作为操作前，用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段。

六、“腕带”原则上佩带在病人的“左手”。

十六、术前患者访视制度

一、为了更好地使患者配合医护人员顺利的完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。

阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果、有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。

二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

三、做好术前宣教工作：

1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。

四、访视过程重要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。

注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

十七、护理不良事件上报制度

1、各科室建立护理不良事件登记本；

2、发生不良事件事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成

的不良后果；

3、当事人按规定时间向护士长及护理部上报事件发生的时间、地点、经过、原因及影响因素、对患者造成的后果以及采取的措施，并认真登记；

4、发生严重不良事件的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定；

5、护理不良事件发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论、分析原因，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见；

6、发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性，主动报告的原则，如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理；

7、护理部每月组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范和改进措施；

8、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，促进管理系统的持续改进；

9、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。

附：

护理不良事件上报程序

为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。

一、不良事件定义

指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

二、上报范围

1、可疑即报：

只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、濒临事件上报：

有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

三、上报程序

1、一般不良事件：

当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。

当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。

2、严重不良事件：

当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。

当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。

护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

四、结果分析

不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。

趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。

通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

五、免罚及奖励

1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

十八、医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师