肺结核视频Word格式.docx

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结核病分原发和继发性，初染时多为原发（I型）；

而原发性感染后遗留的病兆，在人抵抗力下降时，可能重新感染，通过血循环播散或直接蔓延而致继发感染（口型〜W型）。

原发性肺结核（I型）：

常见于小儿，多无症状，有时表现为低热、轻咳、出汗、心跳快、食欲差等；

少数有呼吸音减弱，偶可闻及干性或湿性罗音。

血行播散型肺结核（□型）:

急性粟粒型肺结核起病急剧，有

寒战、高热，体温可达40C以上，多呈弛张热或稽留热，血

白细胞可减少，血沉加速。

亚急性与慢性血行播散性肺结核病程较缓慢。

浸润型肺结核（川型）：

肺部有渗出、浸润及不同程度的干酷样病变。

多数发病缓慢，早期无明显症状，后渐出现发热、咳嗽、盗汗、胸痛、消瘦、咳痰及咯血。

血常规检查可见血沉增快，痰结核菌培养为阳性。

慢性纤维空洞型肺结核（W型）：

反复出现发热、咳嗽、咯血、

胸痛、盗汗、食欲减退等，胸廓变形，病侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，气管向患侧移位，呼吸减弱。

血常规检查可见血沉值增快，痰结核菌培养为阳性，X线显示空洞、纤维化、支气管播散三大特征。

症状

肺结核的全身症状有发热、乏力、消瘦、盗汗等;

呼吸系统症状则包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

全身症状

发热：

大多为午后低热，多为38C以下。

重症患者、急性粟粒型肺结核，可发生体温可在39C以上的高热。

病人常感手脚心燥热，面颊潮红。

乏力：

易感到疲劳，全身无力，休息后疲劳也不能缓解。

盗汗：

睡眠时出汗，以颈部、腋部和阴部出汗较多，严重者可使内衣湿透。

食欲不振及消瘦：

由于食欲不振，逐渐体重减轻。

月经不调：

女病人可出现月经减少，经期不规则，甚至闭经。

呼吸道症状

咳嗽、咳痰：

血行播散型或轻型肺结核病人表现为干咳或少量的白色粘痰，干酪空洞或损坏型肺结核咳嗽剧烈，痰量增加，合并感染时为咳大量脓性痰。

胸痛：

当结核病变波及壁层胸膜时，使胸膜产生炎症或粘连，即产生胸痛，胸痛可随着咳嗽、深呼吸或体位变动而加剧。

咯血：

相当多见，当肺部的任何病变损伤了血管时，便可出现咯血，咯血量的多少因血管损伤部位、大小不同而不同，痰中带血可因炎性病灶的毛细血管损伤所致，整口血痰是由于小的动静脉损伤，大咯血是损伤了大血管特别是肺动脉所致。

对咯血病人，除应用止血剂外还应进行检查，如X线胸透或拍片，痰液检查，以明确咯血原因。

呼吸困难：

一般病人无呼吸困难，只有重度胸膜炎或肺部病灶范围很广泛时才会出现呼吸困难、气短或紫绀。

临床上，常常可以看到肺结核病人的症状与肺部病变不成正比例，也有的病人什么症状都没有，只有体检时才被发现。

诊断检查

早期病变范围小或位于肺组织深部，可无异常体征。

病变范围较大，患侧呼吸运动减低。

叩诊呈浊音。

结核菌检查

结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。

涂片抗酸染色镜检查快速简便，在我国非典型分枝杆菌尚属少见，故抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本即可成立。

直接厚涂片阳性率优于薄涂片，为目前普遍采用。

荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查。

无痰或儿童不会咳嗽，可采用清晨的胃洗液找结核菌，成人亦可通过纤支镜检查，或从其涮洗液中查找结核菌。

痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。

若排菌量多（每毫升10万个以上），直接涂片易呈阳性，为社会传染源。

痰菌量较少（每毫升1万个以下），可用集菌法。

培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力外，且可作药物敏感试验与菌型鉴定。

结核菌生长缓慢，使用改良罗氏培养基，通常需4〜8周才能报告。

培养虽较费时，但精确可靠，特异性高，若涂片阴性或诊断有疑问时，培养尤其重要，培养菌株进一步作药物敏感性测定，可为治疗特别是复治时提供参考。

将标本在体外用聚合酶链反应（PCR）法，使所含微量结核菌DNA得到扩增，用电泳法检出。

1个结核菌约含IfgDNA，40个结核菌即可有阳性结果。

该法不必体外预培养，特异性强，2天即可出报告，快速、简便，并可鉴定菌型，不足之处是可能出现假阳性或假阴性。

影像学检查

胸部X线检查可以发现肺内病变的部位、范围、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。

X线对各类结核病变的透过度不同，通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质，并能早期发现肺结核，以及判断病情发展及治疗效果，有助于决定治疗方案。

必须指出，不同病因引起的肺内病变，可能呈现相似的X线影像，故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断。

X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性，可发现肋骨、纵隔、膈肌或被心脏遮盖的细小病灶，并能观察心、肺、膈肌的动态。

肺结核的常见X线表现包括：

纤维钙化的硬结病灶，表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节；

浸润性病灶，表现为密度较淡，边缘模糊的云雾状阴影；

干酪样病灶，表现为密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等。

肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧，存在时间较长，且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。

凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞（除净化空洞外），远均提示为活动性病变；

增殖性病变、纤维包囊紧密的干酪硬结灶及纤维钙化灶等，均属非活动性病变。

活动性病灶的痰中仍可找到结核菌由于肺结核病变多为混合性，在未达到完全增殖或纤维钙化时，均仍应考虑为活动性。

胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助。

结核菌素（简称结素）试验结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。

若呈强阳性反应，常表示为活动性结核病。

结素试验阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现有患病。

OT试验：

小于5mm为阴性，5—9mm为弱阳性，10—19mm为阳性反应，20mm以上或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应。

PPD试验：

用于临床诊断，硬结平均直径》5mm为

阳性反应。

中国城市成年居民曾患结核感染率在60％以上，故用5IU结

素进行检查，其一般阳性结果意义不大。

结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自然感染率越低；

3岁

以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。

如果2年内结素反应从结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况。

结核菌感染后需4〜8周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。

应用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良，麻疹、百日咳等患者，结素反应亦可暂时消失。

严重结核病及各种重危患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关，待病情好转，可转为阳性反应。

其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。

其他检查

结核病患者血像通常无改变，严重病例常有继发性贫血，急性粟粒型肺结核时白细胞总数减低或出现类白血病反应。

血沉增快常见于活动性肺结核，但并无特异性诊断价值，血沉正常亦不能排除活动性肺结核。

患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时，用酶联免疫吸附试验（ELISA法）检出患者血清中特异性抗体，可能对肺外结核的诊断提供参考。

纤支镜检查对于发现支气管内膜结核、了解有无肿瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查，以及取活组织作病理检查等，均有重要诊断价值。

浅表淋巴结活检，有助于结核的鉴别诊断。

近年来，应用分子生物学及基因工程技术，以非培养方法来检出与鉴定临床标本中的结核菌，展示其敏感、快速及特异性高等优点，如核酸探针（DNAprobe）、染色体核酸指纹术等。

运用ct对肺结核诊断可弥补胸部x线检查的不足。

治疗

目前，虽然抗结核药物不断问世，但肺结核病人治疗失败者仍然不少，这主要是因为治疗不正规，有的病人治治停停，一治就是几年；

有的治疗1个月，症状一缓解就自动停药。

其实，肺结核是一个完全可治愈的疾病，只要按原则坚持治疗，绝大多数可通过服药治愈，仅2%〜5%可能需要手术治疗。

化疗

抗结核化药物治疗（简称化疗）。

化疗原则。

抗结核药物常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠等。

合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。

视病情轻重、痰菌有无和细菌耐药情况，以及经济条件、药源供应等，选择化疗方案。

“常规”化疗与短程化疗以往常规使用异烟肼、链霉素和对氨杨水酸钠12－18个月治疗结核病，习惯称为“常规疗法”间歇用药、两阶段用药。

在开始化疗的1－3个月内，每天用药，其后每周3次间歇用药，每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可以适当加大。

对症治疗

发热主要用抗结核药物，体温太高时可酌情给小剂量退热剂。

有继发感染时可适当选用抗生素。

盗汗临床睡前可服阿托品或汗定片。

咳嗽、咯痰刺激性干咳选用咳必清、可待因等。

手术治疗

近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。

注意事项

胸片疑肺结核者应及时做痰结核菌涂片和培养及其他辅助检查。

痰结核菌涂片和培养检查阴性而胸片表现又不典型者，先不要急于服抗结核药，可先抗炎治疗2〜3周后，再复查胸片。

若胸片仍提示结核，可进行抗结核治疗。

用药前应先了解肝脏功能情况。

联合用药。

对痰涂片阳性者，头两个月采用包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）的四联治疗，这叫

“强化阶段”。

2个月后，可继续用异烟肼、利福平4个月，这叫“6个月短程疗法”，治疗效果很肯定。

要有疗程概念。

疗程拟定后，到时应该停药，不必无限期延长服药时间。

至于胸片上留下少许病灶，可让机体自行吸收，有些纤维化或钙化病灶则永远不能吸收。

没有特殊情况，治疗方案和疗程不要随便更改。

痰菌检查阳性者，治疗1个月后要做痰结核菌复查，这是判断疗效的最重要指标。

每3个月可复查1次胸片。

坚持有规律地服药，切不可“三天打鱼，两天晒网”不仅疗效不好，还容易发生细菌耐药，为以后治疗带来困难。

使用异烟肼和利福平时，每1一2个月要检查肝功能1次，根据肝功能检查结果，改变或调整药物及剂量。

用链霉素或卡那霉素时，则需注意病人的听力情况，有无眩晕等症状。

用乙胺丁醇时要注意病人的视力改变。

疗程结束后，若病灶尚未完全吸收，可肌肉注射卡介苗素，每次1毫升，每周2次，共3个月。

可提高机体免疫功能，帮助和加快病灶吸收。

治疗中防止食物过敏结核病人需要高蛋白、高糖、高脂肪等营养丰富的食物。

但据报道，结核病人特别是服异烟肼、利福平等抗结核药物时，常会引起食物中毒或食物过敏，常见的有：

茄子：

结核病患者在抗结核治疗中食茄子容易过敏。

随机抽样研究结果发现，吃茄子一组病人全部在40分钟—60分钟出现不同程度的过敏反应。

如颜面潮红、皮肤瘙痒、烦躁、全身红斑、胸闷等过敏反应。

结核患者吃茄子后发生此种情况，轻者可服抗过敏药物治疗，并在一段时间内不再吃茄子及其他同类食物，严重者应请医生抢救治疗。

牛奶：

口服利神速定同时进食牛奶，一小时后药物吸收甚少。

而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰。

故服用利福平与利神速定期间，切勿同时进食牛奶等饮料，以防降低药物的吸收。

服用异烟肼不宜用食乳糖及含糖的食品，因为乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收，使之不能发挥药效。

某些鱼类：

能引起过敏的鱼类一般为无鳞类和不新鲜的海鱼、淡水鱼。

无鳞鱼类有金枪鱼、鲐鲅鱼、马条鱼、竹荚鱼、鱿鱼、沙丁鱼等。

不新鲜的海鱼如带鱼、黄花鱼等。

淡水鱼如鲤鱼等。

在有用异烟肼治疗结核病过程中，食用这些鱼类易发生过敏症状，轻者头痛、头晕、恶心、皮肤潮红、结膜轻度充血，重者颜面潮红、灼热感、心悸脉快、口唇和面部麻胀感、荨疹样皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、血压升高，甚至发生高血压危象和脑出血。

国内外均有引起死亡的报道。

原因是异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂。

上述鱼类组织胺含量又很高，因而缺少大量的有效的单胺氧化酶将其氧化，造成组织胺大量蓄积，引起上述症状。

不但在服用异烟肼期间不能吃含组织胺高的鱼类，停药2周后，也要禁食这些鱼。

食用其他鱼类在烹调时再加入适量山楂然后清蒸或红烧，或加一些醋，可降低组织胺含量。

如发生中毒反应，应迅速送往医院抢救。

预防

预防结核病的发生，应做到以下几点：

加强卫生教育，使人懂得结核病的危害和传染方式。

养成不随地吐痰的良好卫生习惯。

对结核病患者的痰要焚烧或药物消毒。

要定时对青少年进行体格检查，做到早发现、早隔离、早治疗。

除此之外，还要按时给婴幼儿接种卡介苗，以使肌体产生免疫力，减少结核病的发生。

发现有低热、盗汗、干咳嗽、痰中带血、乏力、饮食减少等症状要及时到医院检查。

确诊结核病以后，要立即进行治疗，同时还要注意增加营养，以增强体质。

只要发现及时，治疗彻底，结核病是完全可以治愈的。

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