第六章 心理应激与心身疾病Word格式文档下载.docx
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而以认知评价为主的心理中介为关键部分。
图5－1应激处理过程的心理模式（据Claus改画）
以下就输入、中介机制、反应三个部分进行讨论。
（一）输入部分――心理应激原
心理应激原是指环境对个体提出的各种需求。
经个体认知评价后可以引起心理及/或生理反应的刺激或情绪。
可分为四类：
1．躯体性应激原指直接作用于躯体的理化与生物学刺激物，是Selye早年提出的生理应激原，最初只是把这些刺激物看作是引起生理反应的因素。
现在则认为刺激物可导致心理反应。
2．心理性应激原包括人际关系的冲突。
个体的强烈需求或过高期望、能力不足或认知障碍等。
3．社会性应激原可以概括为两大类“
（1）客观的社会学指标：
指经济、职业、婚姻、年龄、受教育水平等差异。
（2）社会变动性与社会地位的不合适：
包括世代间的变动（亲代与子代的社会环境变异）；
上述社会学指标的变迁；
个人的社会化程度、社会交往、生活、工作的变化；
重大的社会政治、经济的变动等。
4．文化性应激原这是指因评议、风俗、习惯、生活方式、宗教信仰等引起应激的刺激或情境。
如迁居异国他乡；
语言环境改变等“文化性迁移”。
医学心理学中常用“心理社会因素”（psychosocialfactor）一词来泛指心理应激原。
为了进行研究，不少学者致力于对心理社会因素客观评定的探索。
Meyer首先研究出一种称为“生活大事表”的诊断工具，用以记录病人一生中所遇到的重大事件及所患的疾病，发现两者有一定联系.
Holmes及Rahe在Meyer表的基础上作了补充修订，提出了可供客观定量评定的“社会重新适应评定量表”共43个项目，以生活变化单位计量。
我国郑延年、杨德森（1983），张明园等（1987）先后编制了适合国情的生活事件量表。
专栏5－1社会重新适应评定量表
流行病学的研究指出，心理紧张刺激与高血压症、溃疡病、脑血管意外、心肌梗塞、糖尿病、癌症等发病率的增高有一定的关系。
美国华盛顿大学医院精神病学家Holmes等对5000多人进行社会调查，把人类社会生活中遭受到的生活危机（lifecrisis）归纳并划分等级，编制了一张生活事件心理应激评定表（表5－1）。
该评定表列出了43种生活变化事件，并以生活变化单位（lifechangeunits,LCU），为指标加以评分。
他们在一组研究中发现LCU与10年内的重大健康变化有关。
在中等
表5－1生活变化单位计算
变化事件
LCU
变化事件
1.配偶死亡
100
23.子女离家
29
2.离婚
73
24.姻亲纠纷
3.夫妇分居
65
25.个人取得显著成就
28
4.坐牢
63
26.配偶参加或停止工作
26
5.亲密家庭成员丧亡
27.入学或毕业
6.个人受伤或患病
53
28.生活条件变化
25
7.结婚
50
29.个人习惯的改变（如衣着、习俗
24
8.被解雇
47
交际等）
9.复婚
45
30.与上级矛盾
23
10.退休
31.工作时间或条件的变化
20
11.家庭成员健康变化
44
32.迁居
12.妊娠
40
33.转学
13.性功能障碍
39
34.消遣娱乐的变化
19
14.增加新的家庭成员（如出生、过继、老人迁入）
35.宗教活动的变化（远多于或少于正常）
15.业务上的再调整
36.社会活动的变化
18
16.经济状态的变化
38
37.少量负债
17
17.好友丧亡
37
38.睡眠习惯变异
16
18.改行
36
39.生活在一起的家庭人数变化
15
19.夫妻多次吵架
35
40.饮食习惯变异
20.中等负债
31
41.休假
13
21.取消赎回抵押品
30
42.圣诞节
12
22.所担负工作责任方面的变化
43.微小的违法行为（如违章穿马路）
11
（转引自GP.PaychologyandMedicine,1981）
生活变故的人群中，37％有重大的健康变化；
有重大生活变故者中，70％呈现重大健康变化。
Holmes等提出，LCU一年累计超过300，则预示今后2年内将有重大的病患；
后来又进一步提出，若一年LCU不超过150，来年可能是平安；
LCU为150～300，则有50％的可能性来年患病；
LCU超过300，来年患病的可能性达70％。
1976年他们报道。
从回顾性和前瞻性调查表晨，心脏病猝死、心肌梗塞、结核病、白血病、糖尿病、多发性硬化等与LCU升高有明显关系。
一般变为伴心理上丧失感（feelingofloss）的心理刺激，对于健康的危害最大。
这种丧失感可以是具体的事或物，例如亲人死亡等；
也可以是抽象的丧失感，例如工作的失败等。
其中，尤以亲人（如配偶）丧亡的影响最大。
有些研究工作者指出，丧失或亲人的丧亡能引起个体一种绝望无援（helplessness），束手无策）的情绪反应，此时个体不能从心理学和生物学上来应付环境的需求。
在这一方面，已经作了许多调查研究。
如有人对新近居丧的903名男性作了6年的追踪观察，并与年龄、性别相仿的对照组进行比较。
结果表明，居丧的第一年对健康的影响最大，其死亡率为对照组的12倍，而第二、三年的影响已不甚显著。
另有研究发现，中年丧偶者与同年龄组相比，对健康的影响更为明显。
有一调查还发现，不仅是配偶死亡，而且子女或其它近亲的死亡对也有相当大的影响，一年内的死亡率为对照组的5倍。
当然这此生活变故对于不同个体的影响不会是等同的。
（二）中介机制
刺激转变为反应需要有中介机制，包括心理中介与生理中介两种。
1．心理中介机制――察觉或认知评价是决定个体对环境刺激是否引起防卫和抵抗的关键。
在心理学中，它们都涉及对信息处理的智力水平。
这个水平既取决于气候、饮食、药物、家庭关系及及特异环境等外部条件，也受遗传、既往经历等内在因素的影响。
每个人都以自身的不同方式来察觉环境刺激，这就是各人对同一应激原会引起不同反应的原因。
Selye（1975）认为这也是几种不同型式的环境刺激引起同样的一般适应综合征或成套生理反应的原因。
Selye将个体对应激的认知评价分为两种：
①积极的应激（eustress）；
②消极的应激（distress）。
积极的应激给人以力量并提高个体识别与作业的能力；
消极的应激则耗费能量储备，并以维护和防卫的形式增加机体系统的负担。
Selye把维持生命的能量储备称为“适应能”（adaptiveenergy）。
消极的、适应不良的应激反应最终将使这种生理意义上有限度的适应能耗尽而导致死亡。
2．生理中介因素――目前，对“观念的”心理社会因素如何转变为“物质的”生理反应的关键部位及详细机制尚未完全明了。
但是，现有的生理学研究已经在脑与行为、心理－神经-内分泌－免疫等领域累积了不少资料。
（1）脑与行为：
在这个领域里，新皮层与古皮层的联系：
大脑的情绪结构――边缘系统，下丘脑等方面积累的资料有助于了解生理机制。
①感觉皮层－边缘系统联系:
感觉信息通这种联系将“外部世界”与边缘系统主管的情绪与内驱力的“内部世界”相互沟通；
已发现从枕叶发出的视觉联合纤维向前经中、下颞回到达颞极，再回到杏仁核。
杏仁核被认为是感觉皮层及下丘脑之间的闸门或交换站。
②额叶－皮层系统联系；
运动前区与额前区是大脑皮层了联合区之一，运动前区参与不同感觉通道传入的信息的整合来决定行为。
额前区参与运动活动中的动机性准备。
另外，眶内侧及背外侧前额区与下丘脑及脑干有双向联系。
因此，额叶不仅能监控而且还能调制脑干的植物性神经活动。
③边缘系统－新皮层联系：
边缘系统的内侧颞叶有直接（经钩束）及间接（经丘脑背内侧核）两条径路到达前额区；
海马及杏仁核有弥散性的投射系统到达新皮质；
边缘前脑区的神经元变性可致Alzheimer氏痴呆。
④下丘脑：
多种核团组成，是高级中枢植物性神经功能的最后公路,并对垂体起调节作用，还有许多结构参与内驱力的表达及生理是稳态维持，它是心理－内分泌、心理－免疫机制的核心结构。
（2）心理－神经－内分泌系统：
肽类激素、单胺类递质与肽类在突角前末梢的共存以及它们对复杂行为可产生长期影响等事实促进了心理－神经－内分泌学说的发展。
抑郁可以伴有多种神经－内分泌异常，如：
①皮质醇增加并失去正常的昼夜节律变化；
②削弱生长激素对胰岛索引起的低血糖的反应；
③使促甲状腺素（TSH）对促甲状腺素释放激素（TRH）的反应钝化。
另外，精神疾病时内分泌功能也有变化。
（3）心理－神经－免疫系统：
中枢神经系统、行为及免疫系统之间密切相关。
现已知道，环境因素可影响免疫功能。
除了免疫功能可形成条件反射以及一些与免疫有关的疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮及癌症等可受心理社会应激影响的宏观研究外，近年来在心理与免疫的微观研究上也对心理影响免疫系统的径路有所突破。
一方面神经系统作用于胸腺、淋巴结、骨髓、脾脏等免疫器官，通过去甲肾上腺素、5－羟色胺等递质作用于免疫细胞上的受体；
另一方面，下丘脑通过促皮质激素释放因子（CRF）使垂体释放ACTH并伴随β－内啡肽的分泌。
ACTH、内啡肽均可通过淋巴细胞表面的受体发挥作用；
ACTH还可通过皮质醇影响免疫功能。
应激引起的交感－肾上腺系统兴奋可以伴有几茶酚胺及阿片样物质的释放而作用于淋巴细胞受体。
免疫系统在上述体液因素作用下可以释放免疫反应性（ir）激素。
如irACTH内啡肽、irTSH及其他淋巴因子，通过它们又将免疫细胞的信息反馈到中枢神经系统，构成了神经内分泌系统与免疫系统的调节环路（图5－2）。
图5－2应激的心理及生理中介机制
（三）应激反应
当个体经认知评价而察觉到应激原的威胁后，就会引起心理与生理的变化。
这种反应是应激的表现形式，也是其客观测量的指标。
1．应激引起的心理反应。
可分两类：
一是及的心理反应；
另一是消极的心理反应。
积极的心理反应是指适度的皮层唤醒水平和情绪唤起；
注意力集中；
积极的思维和动机的调整。
这种反应有利于机体对传入信息的正确认知评价、应对策略的抉择和应对能力的发挥。
消极的心理反应是指过度唤醒（焦虑）、紧张；
过份的情绪唤起（激动）或低落（抑郁）；
认知能力降低；
自我要概念不清等。
这类反应妨碍个体正确地评价现实情境、选择应对策略和正常应对能力的发挥。
应激的心理反应可以分期。
进入时相的顺序及每一时相的持续时间和临床表现都有较大的变动性。
影响变动的因素有：
事件发生前对应激程度及持续时间的预期、个人经历及性格类型等。
一般的顺序是：
惊叫、否认、侵入、不断修正、结束。
临床上最常见的是否认与侵入两个时相，其余时相可以不出现或不明显，时相顺序也可以变换。
这种应激时相的划分在急性应激下较为明显，在慢性应激时则不太明显。
对应激的反应并不一定都属异常，只是在反应过度时才属病理性的（图5－3）。
图5－3应激状态的时相（Horowitz,1981）
惊叫常发生于未曾预料的事件信息的突然冲击时，可表现为哭泣、尖叫或昏倒。
否认则是情绪麻木、概念回避及行为束缚相结合的时相。
情绪麻木是缺乏正常对刺激作出反应的感觉；
概念回避是有意不涉及应激情境的概念，行为束缚是个体活动范围变窄，表现为专心致志地从事一般的重复动作而不顾周围。
侵入是应激性事件的直接或信号性行为以及自发的观念性或情感性折磨再现。
包括有关应激事件的梦魇、反复的自发印象，或由其他事件而派生的吃惊反应。
不断修正是机体动员应对机制适应的过程，若应对成功就进入结束，如受阻或未获成功则可能转入病态。
2．应激引起的生理反应：
Cannon从动物在紧急事件而前表现出的“搏斗或逃跑”（fightofflight）反应中发现，这种机制涉及同化（副交感，胆硷能）功能的抑制和异化（交感，肾上腺能）功能的激活。
这两个过程的结合保证了动物在遭遇紧急情况时能量的需要，从而提出了交感－肾上腺髓质系统在应付剧变时“移缓济急”的生理原则，与此有关的各种内脏及躯体活动变化都遵循这一原则。
Seyle的一般适应综合征学说则偏重于垂体－肾上腺皮质轴的作用。
目前认为，心理应激的神经内分泌后果是因人而异的（与所处情境、社会角色、群体中的地位相关），因害怕丧失控是产生的“战斗－逃跑”的起动与杏仁核有关；
而受到与群体隔离或行动受挫而致抑郁时，可能与海马及肾上腺皮质机能有关（图5－4）。
图5-4心理应激引起的神经内分泌后果
第一节总论
心理应激（psychologicalstress）的概念：
个体在察觉需求与满足需求的能力不平衡时倾向于通过整体心理和生理反应表现出来的多因素作用的适应过程。
我们可以将心理应激看作是以认知因素为核心的一种多因素作用过程。
在这里，对于所涉及的生活事件、认知评价、应对方式、社会支持、个性特征和心身症状等应激有关变量，可以分别从“应激源”、“中间影响因素”和“应激反应”这三个方面加以认识。
其中中间影响因素按其在应激过程中的作用又可分为内部资源（认知、应对、个性等）和外部资源（社会支持等）。
（见下图）
图4—1应激处理过程的心理模式
心理应激既有积极作用，也有消极作用。
积极作用：
心理应激可以增强人的适应能力。
例如，运动员起跑时，精力集中，能量重新分配，以适应比赛的环境。
消极作用：
过于强烈或持久的心理应，会击溃人体的生物化学保护机制，导致心身疾病。
例如消化性溃疡。
第二节生活事件
一、生活事件的概念与分类
生活事件（lifeevents）就是生活中面临的各种问题，是造成心理应激并可能进而损伤躯体健康的主要刺激物即应激源（stressor）。
按事件的生物、心理、社会属性分类：
1.躯体性应激源指直接作用于躯体而产生应激反应的刺激物，包括理化因素、生物学因素和疾病因素。
例如寒冷、酷热、噪音、振动、毒物、感染、外伤、睡眠障碍、性功能障碍等疾病或健康问题。
2.心理性应激源指各种心理冲突和挫折导致的焦虑、恐惧和抑郁等各种消极情绪。
3.社会性应激源指各种自然灾害和社会动荡，例如战争、动乱、天灾人祸、政治经济制度变革、失业、竞争、生活节奏加快、喜庆事件等。
4.文化性应激源指一个人从熟悉的生活方式、语言环境和风俗习惯迁移到陌生环境中所面临的各种文化冲突和挑战。
二、生活事件研究
生活事件的质和量都与健康和疾病有关系。
在质的研究方面，国外早已证明那些伴有心理上丧失感的生活事件对健康的危害最大，例如配偶的死亡。
研究表明，新近丧偶者在居丧之年，死亡率比同龄人高得多。
有人作过一个调查，美国5500个丧偶女性在丈夫去世的半年之内，有213人相继去世；
另有人对903名丧偶男性进行调查，并与同龄对照组进行比较，发现在居丧之年其死亡率是对照组的12倍。
在量的研究方面，1967年，美国华盛顿大学医学院的精神病学专家Holmes和Rahe通过对5000多人进行社会调查和实验所获得的资料编制了《社会再适应评定量表》（SocialReadjustmentRatingScale，SRRS）。
量表中列出了43种生活事件，每种生活事件标以不同的生活变化单位（lifechangeunits，LCU），用以检测事件对个体的心理刺激强度。
其中配偶死亡事件的心理刺激强度最高，为100LCU，表示个人去重新适应时所需要付出的努力也最大，与健康的关系也最为密切。
其它有关事件LCU量值按次递减，如结婚为50，微小违规最低为11。
利用这个量表可以检测一个人在某一段时间内所经历的各种生活事件，并以生活变化单位LCU来度量。
表4—1社会再适应量表
Holmes早期研究发现，LCU一年累计超过300，第二年有86%的人将会患病；
若一年LCU为150~300，则有50%的人可能在第二年患病；
若一年LCU小于150，第二年可能平安无事，身体健康。
Rabkin（1976）研究发现生活变化单位的升高与突然的心源性死亡、心肌梗死、结核、白血病、多发性硬化、糖尿病、运动创伤和交通事故有类似的相关性。
第三节应激反应
应激反应（stressreaction）是指个体因为应激源所致的各种生物、心理、行为方面的变化，常称为应激的心身反应（psychosomaticresponse）。
应激反应是个体对变化着的内外环境所做出的一种适应，这种适应是生物界赖以发展的原始动力。
应激反应涉及到个体心身功能的整体平衡。
目前严重影响人类健康的疾病当中，多数与心理应激因素的长期作用有关，这些疾病即心身疾病。
一、应激的情绪反应
1.焦虑焦虑（anxiety）是应激反应中最常出现的情绪反应，是人预期将要发生危险或不良后果的事物时所表现的紧张、恐惧和担心等情绪状态。
2.恐惧恐惧（fear）是一种企图摆脱已经明确的有特定危险会受到伤害或生命受威胁的情景时的情绪状态。
3.抑郁抑郁（depression）表现为悲哀、寂寞、孤独、丧失感和厌世感等消极情绪状态，伴有失眠、食欲减退、性欲降低等。
4.愤怒愤怒（anger）是与挫折和威胁有关的情绪状态，由于目标受到阻碍，自尊心受到打击，为排除阻碍或恢复自尊，常可激起愤怒。
二、应激的行为反应
1.逃避与回避逃避（escape）是指已经接触到应激源后而采取的远离应激源的行动；
回避（avoidance）是指事先知道应激源将要出现，在未接触应激源之前就采取行动远离应激源。
逃避主要有三种表现形式：
（1）逃到另一现实中：
例如，某大学生过去学习成绩一直很好，但由于某种原因考试失败而受到挫折后，他不仅不从主观上分析原因，而是一改过去刻苦学习的精神，转向消遣娱乐、谈情说爱，试图以学习之外的活动避开因学习压力给自己带来的焦虑与不安。
（2）逃向幻想世界：
例如安徒生笔下的《卖火柴的小女孩》，在饥寒交迫的困境中，小女孩幻想自己飞到了一个没有寒冷、没有饥饿的天国，和她祖母一起过着幸福生活。
现实中的挫折使人感到痛苦，幻想中的满足使人感到幸福，所以人们倾向于用幻想来应对挫折。
（3）逃向疾病：
一个人在社会生活中是要承担一定责任和义务的，但若是一个病人则另当别论，不但会降低要求，而且还能赢得同情和关照。
因此，有人在遭遇挫折时，巴不得自己生病。
现实生活中还真的有人因此病倒了。
例如，某大学生在面临英语四级考试时，由于准备不足，害怕考砸了丢面子，又无正当理由提出不考，于是在临考前半小时，突然发高烧，被送往医院治疗，当这次考试结束时，他的高烧也奇迹般的消退了。
还有一些大学生会出现考前紧张性腹泻等疾病症状。
这一类病不是诈病，而是机能性障碍。
2.退化与依赖退化（regression）是当人受到挫折或遭遇应激时，放弃成年人应对方式而使用幼儿时期的方式应付环境变化或满足自己的欲望；
依赖（dependence）即事事处处依靠别人关心照顾而不是自己去努力完成本应自己去做的事情。
3.敌对与攻击敌对（hostility）是内心有攻击的欲望但表现出来的是不友好、谩骂、憎恨或羞辱别人；
攻击（attack）是在应激刺激下个体以攻击方式做出反应，攻击对象可以是人或物，可以针对别人也可以针对自己。
根据攻击对象的不同，攻击行为可分为直接攻击和转向攻击两种。
（1）直接攻击：
是指受挫者把攻击的矛头直接指向构成挫折的人或物。
例如，甲乙两同学在生活中产生了一些矛盾，甲同学就在背后散布乙同学的坏话，乙同学听说后又打了甲同学一顿。
（2）转向攻击：
是指受挫者由于种种原因不能把攻击的矛头直接指向构成挫折的人或物，而是把愤怒情绪发泄向与挫折不相干的人或物。
即平时我们所说的“迁怒于人”、“迁怒于物”。
例如，有的同学挨了老师的批评，不敢和老师争吵，于是回到寝室摔桌子、砸板凳，借以出气。
再如，有的人在单位受了气，回到家里打孩子；
孩子无端挨了打，憋了一肚子气，出去见到小朋友看着不顺眼，再打别的小朋友。
有时转向攻击表现为攻击自己，某高校一名男大学生失恋以后，不忍攻击他深深爱恋着的女友，就用菜刀剁下自己的两节手指，留下了终身残疾。
4.无助与自怜无助（helplessness）是一种无能为力、无所适从、听天由命、被动挨打的行为状态；
自怜（self-pity）即自己可怜自己，对自己怜悯惋惜。
5.物质滥用某些人在心理冲突或应激情况下会以习惯性的饮酒、吸烟或服用某些药物的行为方式来转换自己对应激的行为反应方式。
三、应激的生理反应
应激的生
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