佛山市南海区创新创业投资引导基金合作机构申请材料模板Word下载.docx
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3.9、相关股东会/董事会决议/合伙人决议
4、子基金设立方案
4.1、子基金组建方案
4.2、出资承诺函
4.3、子基金的项目储备情况
5、其他需要说明的事项
**区创新创业引导基金监督管理委员会：
本企业在此郑重承诺：
本企业拟申请成为2020年**市**区创新创业投资引导基金合作机构，本企业保证提供的所有材料真实、完整，无任何虚假资料，不存在虚假记载、误导性陈述或重大隐瞒或遗漏，本企业对所报全部资料的真实性负责并承担相应的责任。
本企业如有违反，贵方有权根据实际情况决定中止/取消我方申报或合作资格，本企业自行承担一切损失及责任。
特此承诺！
申请机构名称（盖章）
法定代表人/负责人（签字）
2020年月日
2、**市**区创新创业投资引导基金合作机构申请书
为加快转变经济发展方式，充分发挥创业投资对培育和发展战略性新兴产业、促进产业转型升级的支撑作用，加快推进**市**区创新创业工作，同时吸引国内外优质创业投资企业在**区集聚，建立和完善创业投资体系，本单位拟申请成为**市**区创新创业投资引导基金合作机构。
现提交相关申请材料，请审阅。
本单位知悉及承诺遵守《**市**区创新创业投资引导基金管理办法（2019年修订）》（南府〔2019〕26号），以及本次2020年**市**区创新创业投资引导基金申请指南的规定。
3.1、**市**区创新创业投资引导基金申请机构登记表
申请机构名称
拟设基金名称
拟成立基金规模
申请引导基金额度
申请机构注册地址
申请机构实际办公地址
申请机构法定代表人/负责人
申请机构注册资本和实收资本
申请机构股东（合伙人）及股比
申请机构的实际控制人及其出资和实际持股比例
曾受托管理资金规模
已投资项目情况
累计项目数量：
累计投资金额：
联系方式
姓名：
职务：
办公电话：
手机：
传真：
电子邮件：
通信地址：
拟组建基金投资策略
投资领域和资金比例：
投资阶段和资金比例：
备案情况
申请合作机构是否在中国证券投资基金业协会获得相应私募基金管理人登记备案且处于有效期限内
是 □否 □
申请合作机构盖章：
法定代表人/负责人签名：
年月日
3.2.1申请机构简介情况（根据实际情况拟写及提供）
3.2.2请提供申请机构最新的工商部门企业机读档案资料（含历次变更情况记录，加盖工商查询章）原件；
现行有效的营业执照、组织机构代码证、国税地税登记证/或三证合一营业执照复印件；
现行最新有效的公司章程或者合伙协议复印件、股东或者合伙人名册（包括股东执照或身份证复印件）复印件；
投资人实际缴纳出资的证明复印件（银行凭证及出资确认书，或者验资报告复印件）；
人民银行的企业征信报告原件。
（注：
出资确认书必须由出资人和企业确认，明确出资人实际缴纳出资情况）
3.2.3申请机构必须提供其追溯穿透至最终实际控制人的股权架构图（要求追溯穿透直到最终的自然人，国资企业，集体企业，或受监管的境外机构）。
申请机构必须提供其在中国证券投资基金业协会网站的私募基金管理人登记公示信息页面复印件及已登记的全部私募基金公示信息（基金产品登记公示）页面复印件（加盖申请机构公章）。
请提供申请机构投资管理及运营的核心制度文件复印件：
包括投资决策机制、项目评估/遴选机制、内部激励机制（若有）、内部财务管理制度、会计核算办法、风险控制制度、投后管理制度等相关制度文件。
请提供法定代表人/执行事务合伙人、高级管理人员的身份证复印件、基金从业资格证证明文件复印件、无犯罪记录证明原件、相关人员在人民银行的征信报告原件。
并填写主要《主要管理人员一览表》和《主要管理人员简历表》。
主要管理人员一览表
序号
姓名
职位
从事股权投资工作年限
电话/手机
邮件
1
2
……
主要管理人员简历表
出生年月
学历
专业技术职称
毕业学校
所学专业
毕业时间
是否具有基金从业资格
工作简历：
被投企业名称
所处阶段
投资时间
投资金额
持股比例
退出时间
退出方式
投资回报倍数
现状
签名：
年月日
请填写《管理基金情况列表》和《被投企业列表》，并提供管理基金的年报和被投企业的基本情况。
管理基金情况列表
基金名称
组织形式
注册地
成立时间
基金规模
首期出资规模
后续出资进度安排
投资行业
投资阶段
投资区域
存续期/封闭期
投资进度安排
基金管理费
收益分配
核心团队
被投资企业列表
项目名称
行业
投资轮次
占股比例
是否领投
派出董事
是否派出、招聘高管
投资退出时间
投资收益
请提供申请机构近三年审计报告（复印件并加盖公章），并填写《经营状况简表》。
（注：
成立未满3年的，提供自成立至2019年度的审计报告。
）
经营状况简表
金额单位：
元
2019年
2018年
2017年
一、总资产
其中：
货币资金
二、所有者权益
三、营业收入
四、净利润
五、收回投资收到的现金
六、取得投资收益收到的现金
申请机构（盖章）：
3.8、申请机构有关诉讼或有风险承诺函
申请机构及管理团队无不良记录及债务诉讼情况
承诺函
鉴于我司/单位（下称“申请机构”）申请2020年**市**区创新创业投资引导基金的合作机构。
申请机构及其管理团队如有不良记录，或者涉及以往五年已发生，或者目前有关未结债务诉讼事项，申请机构将会在申请材料中如实披露（包括但不限于申请机构及其高管人员是否受到刑事处罚、金融监管部门行政处罚或者被采取行政监管措施；
是否受到行业协会的纪律处分；
是否在资本市场诚信数据库中存在负面信息；
是否被列入失信被执行人名单；
申请机构是否被列入全国企业信用信息公示系统的经营异常名录或严重违法企业名录；
申请机构是否在“信用中国”网站上存在不良信用记录等）。
除披露内容外，申报机构及其管理团队没有不良记录，没有发生任何有关债务诉讼事项，申请机构没有隐瞒或遗漏，否则，由申请机构承担一切损失及责任。
特此承诺！
（申报机构名称）盖章
3.9、相关股东会和董事会决议/合伙人决议
请提供申请机构就子基金的设立，或者子基金出资人决议同意引导基金参与增资事宜作出的内部授权/批准文件复印件。
（1）子基金若未设立，请填写《子基金组建方案表》，并提供《募集说明书》。
（2）子基金若已设立，请填写《子基金组建方案表》和《子基金投资情况表》，并提供《募集说明书》、子基金最新的工商部门企业机读档案资料（含历次变更情况记录，加盖工商查询章）原件；
人民银行的企业征信报告原件；
基金备案情况资料；
基金年报资料。
附表：
子基金组建方案表
子基金名称
成立日期（如已设立）
子基金规模（增资前/增资后）
子基金组织形式
财政和国有成分资金比例
引导资金出资比例
引导基金是否第一大股东
子基金首期出资规模
子基金投资行业
子基金投资阶段
子基金投资区域
子基金存续期
子基金投资进度安排
子基金退出策略
子基金管理人
法定名称
合伙人情况/股权结构
合伙人/股东名称
认缴及实缴出资额（万元）
认缴及实缴出资比例（%）
子基金托管银行（已有/意向）
子基金出资人、总出资金额和首期出资额
出资人
总出资额（万元）
首期出资额（万元）
是否出具出资承诺函
管理费
子基金投资情况表
项目所处阶段
投后估值
最新估值
项目联系人及电话
4.2、出资承诺函（相关方根据自身实际情况承诺）
请提供目前储备的拟投资**区企业项目情况，以及第一阶段的投资计划。
5.1说明：
申请机构申报文件中，按指南要求提供原件的，原件装订在正本中，副本装订复印件。
5.2关于提交申报资料的委托书格式（该委托书无须装订在申请资料中，由申请机构委托人员在提交资料时另行出示）。
授权书
致
我方参与2020年**市**区创新创业投资引导基金申请活动，现我方现授权委任以下之人员，代为我方递交相关申请资料。
授权代表身份证复印件：
全权代表
第二代居民身份证复印件粘贴处
（正面）
可选择以下方式贴上（任意一种）：
1、以扫描件、电子版等方式贴在此处，再打印；
2、剪下身份证复印件，粘贴在此处；
注：
粘贴时可覆盖线框。
（背面）
申请机构名称：
（公章）
授权代表：
法定代表人/负责人：
（签字或签章）
身份证号码：
签字生效日期：
年月日
说明及要求：
1.本授权书内容不得擅自修改；
2.投标人填写的内容必须真实、清楚、无涂改，全权代表无权转委。
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