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3.颜色和性状：

肺结核、支气管扩张症、肺脓疡、支气管结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；

铁锈色痰主要见于肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；

砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎；

二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为鲜红色，左心衰竭肺水肿是咳浆液性粉红色泡沫痰，并发肺梗死时咳黏稠暗红血痰。

4.伴随症状

（1）发热：

见于肺结核、肺脓疡、流行性出血热等。

（2）胸痛：

见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。

（3）呛咳：

见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

（4）脓痰：

见于肺脓肿、支气管扩张症、肺结核空洞及肺脓肿并发感染、化脓性肺炎等。

支气管扩张症表现为反复咯血而无脓痰者称为干性支气管扩张症。

（5）皮肤黏膜出血：

应考虑血液病、流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病、风湿性疾病等。

伴黄疸须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等。

3简述恶心与呕吐的病因

常见病因有：

（1）反射性呕吐：

咽部受到刺激，胃肠道疾病，肝胆胰疾病，腹膜及肠系膜疾病，其他如泌尿系结石及炎症等。

（2）中枢性呕吐：

神经系统疾病如颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤等，全身性疾病如尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、低血糖等，药物中毒以及精神因素。

（3）前庭障碍性呕吐：

常见疾病有迷路炎、梅尼埃病等。

4简述恶心与呕吐的病史采集要点

1.恶心和呕吐的特点

（1）病程。

（2）发病：

急性或慢性，持续性或间歇性。

（3）呕吐的频率、量和剧烈程度。

（4）呕吐与进餐的关系：

餐后立即发生，早期发生，晚期发生。

（5）前驱症状：

吐前恶心；

不伴恶心，突发喷射性呕吐。

（6）呕吐物的性状：

无色或淡黄色，胆绿色，咖啡色，暗红色，鲜红色；

含咖啡样沉渣，血块，未消化食物，隔夜食物，粪便；

酸味，苦味，腐臭味。

2.伴随症状：

有无腹泻，寒战，发热，腹痛，消化不良，食欲不振，消瘦，乏力，皮肤、巩膜黄染，三多症状，头痛，眼痛，鼻窦压痛，眩晕，耳鸣，听力障碍，头晕，意识障碍，感觉运动障碍。

3.相关疾病和病史

（1）不洁食物史，传染病接触史。

（2）消化系统疾病史（幽门梗阻、肠梗阻、急腹症、胃轻瘫、贲门失弛缓症、胆总管结石等）。

（3）急性中枢系统感染，脑血管意外，基底动脉供血不足。

（4）内分泌代谢病：

糖尿病酸中毒，甲状腺功能亢进危象，肾上腺危象，尿毒症等。

（5）梅尼埃病，内耳迷路炎，急性青光眼，急性鼻窦炎。

（6）饮酒史，药物史（胃黏膜刺激性药物，化疗药，洋地黄，阿片肽类药物等）。

（7）神经性呕吐。

（8）妊娠。

（9）急性心肌梗死。

（10）肾绞痛。

（11）腹部手术外伤史。

5简要病史：

全腹痛伴恶心呕吐8小时。

既往有"

慢性胃痛"

史。

请针对该案例，说明问诊内容与技巧。

初步诊断：

消化性溃疡穿孔。

病史采集要点：

（总分15分）

1.问诊内容（13分）

（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因：

劳累、精神紧张、进餐不当等。

（1分）②腹痛特征性发作和病程，腹痛性质、部位，发生腹痛的时间，腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系。

（2分）③有无排便、排气、腹膜炎表现。

（2分）④近期发作是否频繁。

（2分）⑤二便、饮食、睡眠、体重。

（1分）诊疗经过（2分）①是否到医院看过，做过哪些检查。

（1分）②治疗用药情况。

（1分）

（2）相关病史（3分）①是否有药物过敏史。

（1分）②与该疾病有关的其他病史：

有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史。

（2分）

2.问诊技巧（2分）

（1）条理性强、能抓住重点。

（2）能够围绕病情询问。

（1分）

6男性，30岁，间断性咯血1周。

1.问诊内容（13分）

（1）现病史①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因及加重因素。

（2分）咯血情况，是咯出还是呕出，咯出血的性状、量及颜色，血中混杂物情况。

（3分）有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难，有无恶心、呕吐及腹痛，有无黑便，皮肤有无出血点。

（2分）二便、睡眠、食欲、体重变化情况。

（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。

（1分）治疗用药情况。

（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史、吸烟嗜好，有无到过疫区。

（1分）有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史。

2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。

（1分）能够围绕病情询问。

7简要病史：

患者，男，56岁，咳嗽、咳痰，痰中带血2个月。

初步诊断：

支气管肺癌。

要求：

你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：

有无劳累、受凉、上呼吸道感染史。

（2）咳嗽的性质和程度（有无刺激性干咳），咳嗽发生时间，咳嗽的音色，咳痰的形状和痰量，痰中所带血的颜色、量。

（3）伴随症状：

有无呼吸困难、胸痛，有无发热、乏力、盗汗，有无其他部位的出血。

（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

2.诊疗经过

（1）是否到医院看过，做过哪些检查：

如血常规、胸部X线片等。

（2）治疗用药情况。

（二）相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该疾病有关的其他病史有无慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核病、高血压、心脏病、糖尿病病史，有无过敏史（过敏性鼻炎等），吸烟的量（年支），职业。

8简要病史：

患者，男，26岁，间断性咯血7天。

支气管扩张。

（1）发病诱因及加重因素：

有无受凉、疲劳、上呼吸道感染、气候变化。

（2）咯血情况：

咯出还是呕出，咯出血的性状、量及颜色，血中混杂物。

有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难，有无恶心、呕吐及腹痛，有无黑粪，皮肤有无出血点。

（4）二便、睡眠、食欲、体重变化。

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：

如胸部X线片、肺功能等。

2.有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病、上消化道疾病病史、用药史。

9简要病史：

女性，39岁。

间断咯血12年，再发1天急诊入院。

1.现病史

（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：

有无受凉、劳累、上呼吸道感染。

②以往咯血情况：

咯血的发作频率、咯血的性状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关。

③本次咯血情况：

起病急缓、咯血的性状和量。

④伴随症状：

有无咳嗽、咳痰、发热、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无大汗、心悸、意识障碍，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出血。

（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：

如胸部X线片、胸部CT、支气管镜检查。

②治疗情况：

是否使用抗生素、止血治疗，疗效如何。

（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

2.其他相关病史①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史：

有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、肝病、肾病、糖尿病、下肢深静脉血栓病史。

工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

3.问诊技巧①条理性强，能抓住重点；

②能围绕病情询问。

10简要病史：

男性，58岁。

咳嗽1月余，间断咯血1周门诊就诊。

②咳嗽：

性质、音色、程度，发生的时间和规律。

加重或缓解因素。

有无咳痰，痰的性状和量。

③咯血：

性状和量。

有无声音嘶哑，有无发热、胸痛、呼吸困难，有无头晕、头痛、晕厥，有无双下肢水肿，有无其他部位出血。

胸部X光片（或胸部CT）、痰病原学检查、支气管镜。

是否用过抗菌、止咳、止血药物治疗，疗效如何。

有无肺结核及其他慢性肺部疾病病史，有无心脏病、糖尿病、肝病、肾病、血液病病史。

11简要病史：

男性，28岁。

反复咳嗽、咳痰5年，咯血1天门诊就诊。

②咯血：

急缓、性状和量。

③咳嗽：

性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。

④咳痰：

痰的性状和量，有无异昧。

有无季节性，加重或缓解因素。

⑤伴随症状：

有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。

血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。

是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。

有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳等），有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。

12简要病史：

男性，49岁。

间断咳嗽、咳痰、咯血伴低热1周门诊入院。

②咳嗽的性质、音色、程度及昼夜变化规律。

③咳痰的性状、痰量及气味。

④咯血的性状和量。

⑤低热：

每日体温变化，有无畏寒、寒战，有无盗汗。

⑥伴随症状：

有无头晕、晕厥，有无胸痛、呼吸困难，有无皮肤黏膜出血，有无双下肢水肿。

如血常规、血沉、胸部X线片或CT、PPD试验、痰病原学检查。

有无使用抗生素、止血治疗，疗效如何。

有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、肝病、糖尿病、下肢深静脉血栓病史。

13简要病史：

女性，49岁。

间断咳痰、痰中带血2年，咯血1天急诊就诊。

痰中带血的量和颜色。

此次咯血的急缓、性状和量。

③咳痰：

痰的性状和量，有无异味。

月经与婚育史。

14简要病史：

患者，男，25岁，咳嗽1个月，咯血7天。

肺结核。

劳累、上感。

（2）咳嗽的性质，咳嗽出现的时间，咳嗽的音色，是否咳痰，痰量及颜色。

（3）咯血的量和性状。

（4）伴随症状：

是否有呼吸困难、胸痛、低热、盗汗，是否有其他部位的出血，有无杵状指。

（5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

血常规、胸部X线片等。

2.与该疾病有关的其他病史既往有无麻疹、百日咳史，有无心、肺疾病病史，有无结核病接触史，个人职业和吸烟史。

15男性，64岁，咳嗽、痰中带血1个月。

（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有无劳累、受凉、上感史。

（1分）咳嗽的性质和程度（刺激性干咳或是湿性咳嗽），咳嗽发生时间，有无咳痰。

（2分）咯血的颜色、量。

（2分）伴随症状，有无发热、乏力、盗汗，有无呼吸困难、胸痛，有无其他部位的出血。

（2分）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史。

（1分）与该疾病有关的其他病史，有无慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、全身出血性疾病等病史，个人职业情况和有无吸烟嗜好。

16女性，28岁，低热、间断咯血1个月。

（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）起病情况，起病急缓，诱因。

（2分）主要症状特点，咯血的颜色和咯血量、咯血次数，是痰中带血还是鲜血，是否伴有恶心、呕吐及腹痛。

（2分）发热时间及热型，有无咳嗽、咳痰、气短、胸痛、杵状指、皮肤黏膜出血。

（3分）大小便、睡眠、饮食、体重变化情况。

（1分）与该疾病有关的其他病史，有无结核病病史、下肢外伤史，有无糖尿病、心血管疾病病史、吸烟史、职业粉尘接触史。

17女性，54岁，突发性胸痛、憋气、咯血10h。

（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有无长时间坐位、长期卧床、手术等。

（1分）胸痛的部位、性质，是否放射，胸痛的持续时间及与呼吸和体位的关系。

（2.5分）咯血的颜色、量及缓急。

（1.5分）呼吸困难的程度，加重和缓解的方式。

（2分）有无发热、咳嗽、下肢水肿等伴随症状。

（1分）与该疾病有关的其他病史，有无心、肺疾病史，有无肿瘤、创伤及手术史，个人职业情况，是否长期服用避孕药，有无下肢静脉血栓病史。

18简要病史：

女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周。

本例患者最可能是支气管扩张症。

（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）①咯血的特征、量、次数、颜色。

（2分）②诱发因素，是否有咳嗽、发热、胸痛等伴随症状。

（2分）③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系。

（2分）④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、食欲不振、消瘦以及二便、睡眠情况。

（2分）诊疗经过（2分）①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况。

（1分）②影像学诊断情况（胸部X线片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等。

（0.5分）③既往肺部感染史、咯血史及其治疗情况。

（0.5分）

（2）相关病史（3分）①有无药物过敏史。

（1分）②结核史、哮喘史、心脏病史。

19简述恶心与呕吐的呕吐的伴随症状

（1）腹痛、腹泻：

多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。

（2）右上腹痛及发热、寒战或黄疸：

应考虑胆囊炎或胆石症。

（3）头痛及喷射性呕吐：

常见于颅内高压症或青光眼。

（4）眩晕、眼球震颤：

见于前庭器官疾病。

（5）应用某些药物：

呕吐可能与药物副作用有关。

（6）育龄妇女，且呕吐在早晨者应注意早孕反应。

20简述恶心与呕吐的呕吐的表现

①呕吐的时间晨起呕吐-早期妊娠、鼻窦炎、功能性消化不良等。

晚上或夜间呕吐-幽门梗阻。

②呕吐与进食的关系餐后即刻呕吐-神经性呕吐。

餐后近期呕吐，特别是集体发病-食物中毒。

餐后1小时以上呕吐-胃张力下降。

餐后较久或数餐后呕吐-幽门梗阻。

③呕吐的特点喷射性呕吐-颅高压。

④呕吐物的性质及量隔夜宿食-幽门梗阻。

粪臭味-低位小肠梗阻。

不含胆汁-梗阻在十二指肠乳头以上。

大量酸性液体-胃泌素瘤或十二指肠溃疡。

无酸-贲门狭窄。

21简述恶心与呕吐的概念

恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，常为呕吐的前奏。

呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排除体外的现象。

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22简述咯血的临床表现

（1）年龄：

青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄，40岁以上有长期大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。

（2）咯血量：

日咯血量<

100ml者为小量，100～500ml为中等量，>

500ml（或一次300～500ml）为大量。

大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，肺癌咯血特点是持续或间断痰中带血；

慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。

（3）咯血的症状：

肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管内膜结核和出血性疾病，咯血颜色鲜红。

23简述咯血的概念

指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。

咯血需与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别。

大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。