03浙江省电子健康档案系统业务功能需求指南初稿121Word下载.docx
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互联互通应用是指电子健康档案系统与其他相关外部系统及区域人口健康信息平台间的业务协同和数据交互，各地结合实际情况逐步实现电子健康档案系统与区域内相关系统间的全面互联互通。
4.1
4.1.1基础应用
基础应用是电子健康档案系统满足《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》要求的功能，为基层医疗卫生机构提供浙江省基本公共卫生十二大项服务应用和管理应用，可依据个人和事件两个不同主线分为两大类。
以个人为主线类应用是指所有业务围绕个人开展，以个人健康档案为核心实现所有业务数据的汇集，包括居民健康档案管理、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病报告和处理。
以事件为主线类应用是指所有业务以事件为触发，围绕事件记录相关信息，包括健康教育、突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
4.1.2扩展应用
扩展应用是总结浙江省各地电子健康档案系统在公共卫生服务中的特色应用，以满足基层医疗卫生机构对公共卫生服务更便捷和深入的业务应用和管理需求。
按照不同的应用需求可分为操作应用功能（系统首页、服务提醒、网格化管理、业务联动与数据共享），业务应用功能（妇幼保健、其他慢病管理、康复管理、跨平台档案迁移、网络直报、签约管理）。
管理应用功能（档案质量监测、统计分析、综合评价）。
4.1.3互联网+应用
互联网+应用是基于互联网、移动互联网、物联网等新技术，满足基层医生提供便捷服务和居民享受便捷服务的需求。
主要功能有移动健康档案管理、移动随访、健康档案查询、健康监测、服务预约、健康知识。
4.1.4互联互通应用
互联互通应用是通过统一标准规范，统一对接方式，以前置机形式通过适配器实现电子健康档案系统与区域内相关业务系统及平台间的互联互通和数据共享，减少手工录入，提高工作效率。
包括与国家专业条线系统对接、与省专业条线系统对接、与地方专业条线系统对接。
4.2功能架构图
电子健康档案系统是在标准规范体系和信息安全体系指导下建立，可分为数据层、服务层、展示层。
数据层为数据存储中心，在统一的电子健康档案数据库基础上建立各业务主题库。
服务层提供基础服务支撑，包括主索引、安全（权限）机制、日志机制和事务机制等。
展示层为业务应用展示，按照不同使用需要分为基础应用、扩展应用、互联网+应用和互联互通应用。
图1功能架构图
4.3系统通用服务
系统管理服务主要包括：
用户与权限管理、机构及科室管理、数据字典管理、行政区划管理、流程配置、安全管理、隐私保护、日志管理等。
（1）用户与权限管理：
可设定系统使用者的角色、对每个角色进行功能及数据访问权限的授权。
（2）机构及科室管理：
对系统相关的机构、科室（部门）进行设定。
（3）数据字典管理：
对各个功能单元所需的参数，依据不同的适用范围进行设定。
（4）行政区划管理：
维护行政区划信息，实现行政区划拆分合并功能。
（5）信息安全：
提供对于居民隐私保护、用户授权、数据加密等多种信息安全机制，全面保证区域内居民健康数据的安全。
（6）审计追踪：
支持基本的行为审计记录功能，支持对安全信息的统计分析，支持用户访问行为监测，能够对用户访问系统的认证、访问控制、数据签名、数据加密等业务操作进行综合监控。
（7）隐私保护：
按照用户的实践范围提供完全符合居民的隐私和保密的要求，提供匿名化服务和许可指令管理服务。
（8）日志管理：
提供运行状态的监视，记录重要的运行事件，如运行错误日志、重要数据访问日志、数据修改与删除日志等。
5系统功能要求
5
5.1基础应用要求
5.1
5.1.1以个人为主线类应用
5.1.1
5.1.1.1居民健康档案管理
系统业务说明
“居民健康档案”为社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和社区卫生服务站（村卫生室）等基层医疗卫生机构（以下简称基层医疗卫生机构）提供电子健康档案的建立、管理使用和统计分析等功能。
居民健康档案以居民个人健康档案为核心，实现个人健康档案与家庭健康档案、各专项档案的业务联动和信息共享，是居民从出生到死亡的健康信息集合，同时作为各个专项档案的索引查询。
基层医疗卫生机构负责将相关档案信息及时汇总、更新至居民健康档案中，确保电子健康档案动态管理，档案数据完整。
各级卫生行政部门负责居民健康档案的监督与管理工作。
业务操作流程图
图2居民健康档案管理
功能要求
“居民健康档案管理”主要包括家庭健康档案管理、个人健康档案管理、健康体检、档案迁移、暂不管理、档案查询、统计分析等功能，支持健康档案封面自动生成。
（9）家庭健康档案管理：
包括家庭基本信息、家庭成员信息和家庭成员主要问题的管理。
主要包括家庭健康档案的新建、修改、删除、查看功能。
1）家庭基本信息包括家庭编号、纸质档案编号、居住类型、常住类型、居住地址、房东姓名、房东电话、户主姓名、人口数、手机号码、固定电话、详细地址、户属性、居住总面积、住房性质、房屋类型、厨房情况、建档日期以及建档医生等。
2）家庭成员信息包括与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻、个人状态等。
姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻等信息可根据个人健康档案信息自动生成，并可根据个人健康档案信息更新而自动更新。
3）家庭成员主要问题信息包括姓名、发生日期、主要健康问题、处理及结果等。
家庭主要健康问题可根据个人健康档案信息自动生成摘要信息，并可根据个人健康档案信息更新而自动更新。
（10）个人健康档案管理：
包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
主要包括个人健康档案的新建、修改、删除、迁移、死亡注销、查看功能。
4）个人基本信息包括姓名、性别等基础信息，既往史、家族史等基本健康信息以及生活环境信息等。
同时可根据个人的健康档案自动生成的摘要信息，包括过敏史、既往史、遗传史、家族史等，可根据个人健康档案信息更新而自动更新。
5）健康体检包括一般健康检查、生活方式、现存主要健康问题及其疾病用药情况、健康评价等。
按个人的视角管理健康体检报告，包括新增、修改、删除体检报告，查阅、调用第三方体检系统报告信息。
6）重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。
重点人群健康管理记录实现个人健康档案与相关业务专项模块的信息互联互通，自动更新相关健康管理记录。
系统可根据年龄段在老年人健康管理子系统中自动生成老年人专项档案列表，可根据疾病史自动生成各重点人群专项档案列表，提醒医务人员完善相关信息并开展相关健康管理服务。
对同一居民患多种疾病，其健康管理记录可自动实现信息整合，避免重复询问和录入。
7）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录、签约记录等。
其他医疗卫生服务记录按个人的视角归集到个人健康档案进行查阅及调用，过渡阶段可通过查阅各业务系统就诊记录、检验检查记录实现。
（11）健康体检包括体检报告管理、查询与导入导出功能。
根据机构实际情况，无体检系统的支持手工录入，有体检系统的，根据标准接口实现数据对接。
8）体检报告管理包括体检报告的创建、修改、删除等维护，支持根据不同地域和人群健康体检要求个性化配置体检报告模板。
与第三方体检系统对接体检报告，与相关业务专项的互联互通（如慢病随访时可引入最近一次体检）以及服务提醒功能（如体检异常结果在慢病随访时提醒），在个人健康档案以及专项档案的页面都可以直接查看此人的体检记录等功能。
9）体检报告信息包括姓名、档案编号、体检日期、责任医生、症状、一般情况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导等。
10）查询与导入导出。
可以按照体检诊断、体检项目、体检医生、体检日期等多种查询条件组合方式进行数据检索和展示，支持精确查询和模糊查询，查询结果要支持翻页和排序功能，支持体检结果、体检项目、重复体检、体检工作量和体检档案查询，支持打印、导入导出、打印体检反馈单等功能。
（12）档案迁移：
包括家庭健康档案迁移和个人健康档案迁移，支持档案迁出、迁入以及记录查询等功能。
家庭健康档案迁移支持系统内居民的家庭健康档案的迁入和迁出管理。
家庭档案迁出登记迁移原因、迁入机构等信息，等待迁入机构审核。
家庭档案迁入支持同意和拒绝操作，拒绝接收需输入拒绝理由。
同意接收，接收处理支持迁入家庭地址查询，若该地址未建档，则原家庭档案将整体（包括个人档案，家庭问题）迁入新的地址。
若输入的详细地址已建档，原迁出家庭中的个人档案将全部迁入该家庭。
个人健康档案迁移支持系统内居民的个人健康档案的迁入和迁出管理。
个人档案迁出登记迁移原因、迁入机构等信息，等待迁入机构审核。
个人档案迁入支持同意和拒绝操作，拒绝接收需输入拒绝理由。
同意接收，接收处理支持迁入家庭地址查询，选择家庭或新建家庭档案进行档案关联。
区域内档案迁出时有明确的系统内的迁入机构，迁入时有明确的原档案迁出机构，迁入迁出有机构审核确认，区域外档案迁入迁出需通过浙江省电子健康档案平台完成。
（13）暂不管理：
支持因为地址不详、户口挂空、拒访、查无此人、不接受治疗等原因导致暂时无法管理的人员对其档案进行暂不管理处理功能。
包括暂不管理申请、暂不管理提醒、暂不管理队列、暂不管理历史，支持打印、导出暂不管理记录列表。
11）暂不管理申请：
支持责任医生对居民个人档案、专项档案等进行暂不管理操作，填写暂不管理原因，提交暂不管理申请。
12）暂不管理提醒：
责任医生提交暂不管理申请后系统在暂不管理提醒队列自动提醒，提示责任医生对暂不管理申请进行处理，支持暂不管理申请查询、暂不管理确认或取消。
13）暂不管理队列：
暂不管理申请确认后居民档案进入暂不管理队列，支持暂不管理档案查询、恢复管理等操作。
14）暂不管理历史：
支持暂不管理操作记录查看。
（14）档案查询：
支持根据行政区划、姓名、家庭住址、身份证号、是否签约等多种查询条件组合方式进行数据检索和展示，支持精确查询和模糊查询，查询结果要支持翻页和排序功能，支持不完整档案查询、暂不管理档案查询、既往史查询、生活方式查询、随访形式查询、规范管理查询等，支持导出功能。
（15）统计分析：
支持对电子健康档案建档率、健康档案使用率等指标进行统计分析。
（16）涉及规范的业务表单。
15）家庭基本信息表
16）家庭成员信息表
17）家庭成员主要问题表
18）居民健康档案封面
19）个人基本信息表
20）健康体检表
21）接诊记录表
22）会诊记录表
23）双向转诊单
表1家庭基本信息
家庭编号：
纸质档案编号：
基本信息
户主姓名
人口数
居住类型
1.常住
常住类型：
①户籍②非户籍
2.流动
房东姓名：
房东电话：
居住地址
详细地址
固定电话
移动电话
户属性
1低保户2五保户3贫困户4特困户5烈军属6其他
生活环境
居住总面积
（㎡）
住房性质
1自有2租房
房屋类型
1砖混结构2框架结构3砖木结构4土木结构5其他
厨房
1无2独用3合用
建档日期
建档医生
登记日期
登记人
表2家庭成员信息
家庭成员人数___________
序号
与户主
关系
姓名
性别
出生
日期
文化
程度
职业
婚姻
备注
个人
状态
6
7
8
9
10
注：
1.家庭成员人数包括户主及成员；
表3家庭成员主要问题
发生日期
主要问题
处理及结果
有下列家庭问题则填入上表：
1．药物过敏2．遗传问题3．酗酒4．吸烟5．缺血性卒中6．离婚7．丧偶8．脑出血9．传染病10．蛛网膜下腔出血11．短暂性脑缺血发作12．慢性病〔高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等〕13．其他脑血管疾病14．持续性健康指标异常15．残疾16．糖尿病肾病17．肾功能衰竭18．急性肾炎19．慢性肾炎20．其他肾脏疾病21．心肌梗死22．心绞痛23．冠状动脉血运重建24．充血性心力衰竭25．心前区疼痛26．其他心脏疾病27．夹层动脉瘤28．动脉闭塞性疾病29．其他血管疾病30．神经系统疾病31．其他系统疾病
表4居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：
年月日
表5个人基本信息表
姓名：
编号□□□-□□□□□
性别
1男2女9未说明的性别0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
01汉族99少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：
1阴性2阳性3不详□/□
文化程度
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲10不详□
职业
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇（城乡）居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无2化学品3毒物4射线
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称①时间/名称②时间
□
外伤
输血
原因①时间/原因②时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
禽畜栏
1无2单设3室内4室外
签约情况
签约：
是□否□
签约时间：
填表说明：
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；
若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0-6岁儿童无须填写该表。
2．性别：
按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：
根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；
下岗待业或无工作经历者需具体注明。
5．联系人姓名：
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；
在后一个“□”内填写与“RH”血型对应编号的数字。
8．文化程度：
指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史：
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：
指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。
没有列出的请在“其他”中写明。
12．生活环境：
农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
13．签约情况：
根据居民与社区责任医生（全科医生）签约情况填写。
表6健康体检表
编号□□□-□□□□□
体检日期
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（
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