《珠海市职工医疗保险暂行规定》补充规定Word下载.docx

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　　第五条　市社会保险局（以下简称社保局）对全市职工医疗保险实施的行政管理中，主要履行以下职责：

（一）编制医疗保险发展规划；

（二）草拟医疗保险政策、法规；

　　（三）检查、监督用人单位和基金中心及医疗机构执行医疗保险政策、法规的情况；

　　（四）处理医疗保险争议。

　　第二章　基金的筹集和管理

　　第六条　本市机关、企业、事业单位以及中央、省（自治区、直辖市）驻珠机关和企、事业单位，到基金中心办理医疗保险参保手续。

　　第七条　在职职工、离退休人员和二等乙级以上革命伤残军人，由用人单位或原所在单位统一办理医疗保险参保手续。

原所在单位已不存在的离退休人员、领取失业救济金期间的失业人员，由基金中心统一办理医疗保险参保手续。

　　第八条用人单位参加职工医疗保险，按以下程序办理手续：

（一）企业单位必须提供营口业执照副本复印件，机关、事业单位必须提供编制部门批准文件的复印件及相关资料。

（二）填报《职工社会保险登记表》，提供上年度工资报表。

　　（三）提供职工（包括离退休人员）的身份证及复印件。

　　（四）领取职工医疗保险证或个人帐户卡。

　　第九条　用人单位职工工资总额、银行帐号等发生变动时，应在变动后的15日内到基金中心办理变更手续。

在本市变动工作单位的参保职工，其医疗保险证或个人帐户卡可继续使用。

　　第十条　用人单位按当月实际参加医疗保险的职工人数，缴纳下月的医疗保险费。

　　第十一条　职工工资高于上年度职工社会月人平均工资300%的部分免于缴费，也不作为计算门诊费用自付限额的基数。

职工工资低于上年度职工社会月人平均工资的80%的，以上年度职工社会月人平均工资的80%作为缴纳医疗保险费和门诊费用自付限额的基数。

　　参保单位新增加的职工，以其本人参保当月工资总额作为缴费基数。

其他无法确定工资情况的职工，以上年度职工社会月人平均工资作为本人缴费基数。

　　第十二条　用人单位必须在每年第一季度内，向基金中心申报上年度职工工资资料，经基金中心核定后，于每年七月份调整职工医疗保险缴费额。

　　第十三条　参保职工离、奶休后的欠月起，本人不再缴纳医疗保险费，用人单位也不再为其缴纳医疗保险费。

　　第十四条　《暂行规定》第九条所指的失业职工应缴纳的医疗保险费，以其本人每月领取的失业救济金为基数计算，由市社会保险局负责每月划转和扣回。

　　第十五条　已参加医疗保险的职工，用人单位和个人不得欠缴医疗保险费；

欠缴的，除按《暂行规定》第四十条处理外，该单位职工从次月1日起暂停医疗保险统筹基金待遇。

该单位职工在欠缴期间发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在单位补缴医疗保险费和滞纳金后，可凭有关就诊凭证到基金中心报销。

　　第十六条　新成立的单位应于成立的次月起参加医疗保险；

新调入的职工应在调入的次月由用人单位为其办理医疗保险手续。

未按规定时间参加医疗保险的用人单位，参加医疗保险后缴纳医疗保险费连续时间不满12个月的，该单位职工个人医疗费用统筹基金偿付额最高不得超过上年度职工社会月人平均工资的15倍。

　　第十七条　职工个人医疗帐户由基金中心负责建立，并统一管理。

基金中心每月在收到单位和个人缴纳的医疗保险费后，按《暂行规定》第十五条规定比例，将属个人帐户的资金于每月月底前划入个人帐户，职工凭个人帐户IC卡到指定银行网点圈存后，即可使用。

　　第十八条　参保职工迁离本市的，个人帐户的资金余额可结转到当地的医疗保险机构；

无法结转的可退还本人。

参保人死亡的，其个人帐户的资金余额按法定程序继承。

　　第三章　基本医疗待遇

　　第十九条　参保职工从缴费月起，享受职工医疗保险待遇。

　　第二十条　参保职工患病就知时，超出基本医疗范围的费用由个人自付，但不能用个人帐户支付，也不计入当年个人自付限额。

　　第二十一条　参保职工有下列情况之一的，不得享受职工医疗保险待遇：

（一）基本医疗范围以外的医疗服务；

（二）不符合《暂行规定》要求的知行为，如不到约定医疗机构就医，不符合转院规定等；

　　（三）属其他责任人应承担的责任，如交通事故、医疗事故、工伤事故等；

　　（四）属个人行为不当所发生的医疗费用，如打架、酗酒、吸毒等；

（一）其他不属职工医疗保险应承担的责任。

　　第二十二条　在急诊科（室）急诊、留院观察和急诊抢救发生的医疗费用，按门诊医疗费用结算办法付费。

　　第二十三条　参保职工住院，一般只能住普通病房。

职工患病确因前不见古人情需要，经副主任医师以上医师或科主任的批准，可住重症监护病房或特殊病房（如烧伤、抢救等病房）。

未经批准，超过普遍病床收费标准以上部分的费用（包括应该转入普通病房但仍滞留在监护病房或特殊病房的）由病人自付。

　　第二十四条　参保职工年度内多次住院的，个人自付部门医疗费按累计住院费用计算。

跨年度住院的，按出院年度发生的住院费用处理。

　　第二十五条　参保职工住院时，使用经市卫生行政部门、市社保局批准的新技术项目所发生的医疗费用，第一年单独结算，个人自付20%，统筹基金支付80%。

次年起纳入定定员，不再另行结算。

　　第二十六条　参保职工无原则市内转院、转行为表现市外医院，或出差、探亲、旅游期间在异地就医的，按《珠海市职工医疗保险转院诊治和异地就医管理办法》进行审批或审核。

其医疗费用先由个人垫付，凭病历、收据和有关资料（临时在外就医的无原则急诊证明）到基金中心按门诊或住院结算方法结算。

转行为表现市外医院和异地就医的住院自付费用的比例，比在本市就医高2个百分点。

　　第二十七条　长期在外地工作或居住的参保职工或退休人员，应在当地选一所公办医院作为定点医院，并报基金中心备案。

门诊医疗费用实行包干，住院医疗费用按本市规定的住院结算办法报销。

　　第二十八条　参保职工在异地就医的医疗费用，报销费额原则上不得高于广东省同类疾病的平均费用标准。

　　第二十九条　经卫生行政部门批准的社区全科医疗点、社区护理站及家庭病床等社区医疗服务，逐步纳入职工医疗保险范围，具体办法另行制定。

　　第四章　医疗管理

　　第三十条　凡符合医疗保险约定医疗机构条件的医疗机构，均可申请作为医疗保险约定医疗机构，其资格由市社保局会同市卫生局审查确定。

　　第三十一条　选定约定医疗机构应符合多层次、多种类、布局合理、公平竞争、确保质量的原则。

具体要求按《珠海市职工医疗保险医疗机构管理办法》执行。

　　第三十二条　市社保局会同市卫生局制定《珠海市职工医疗保险医疗服务合同书》。

在执行合同过程中双方出现争议时，由市社保局和市政府有关部门进行协调。

　　第三十三条　市社保局会同市卫生局制定《珠海市职工医疗保险约定医疗机构工作质量考核办法》，基金中心对约定医疗机构进行定期或不定期的检查考核，检查考核合格的约定机构可续签合同。

　　第三十四条　职工医疗保险实行划区管理。

全市医疗区域分为：

香洲、横琴、淇澳、万山；

三灶、平沙、红旗、珠海港；

斗门县。

参保职工原则上以工作单位所在地确定就医区域，就医时可在划定的区域内选择约定医疗机构就医。

工作地和居住地不在同一区域的参保职工按方便就医原则，可分别在工作地和居住地选择约定医疗机构就医。

　　第三十五条　基金中心不定期对约定医疗机构的门诊处方、化验、检查和治疗单等进行抽查，对不符合医疗保险规定的收费，按抽查比例从结算费用中扣除。

　　第三十六条　参保职工用个人帐户在门诊就医的费用，由医疗机构从个人帐户卡上扣除，并登记做帐，定期汇总报告基金中心，经基金中心审核，在预留质量保证金后，按月划转给医疗机构。

　　第三十七条　参保职工个人帐户资金用完后所发生的门诊费用，个人用现金支付。

当支付额超过《暂行规定》第二十三条规定的自付段时，凭有关就医资料和收居到基金中心审核报销。

　　第三十八条　参保职工住院时，由医院填写《医院保险住院登记表》，并于住院次日（节作壁上观日顺延）通知基金中心。

基金中心对入院病人进行核查，对不符合住院条件的，及时通知医院，基金中心不承担其医疗费用。

　　第三十九条　参保职工出院时，按医疗服务项目计算实际发生的费用，其中个人自付部分由医院同职工结算；

其余的部分由基金中心按定额支付方式或其他方式同医院结算。

　　第四十条　基金中心采用按出院者平均住院费用定额的结算方式，每月同医院结算一次住院费用。

出院者平均住院费用标准按本市前2年同级同类医院的平均成人床日费和平均住院日为基础，结合有关影响因素，经基金中心同医院协商后，由市社保局会同卫生、财政、物价部门核定。

　　第四十一条　对于一些发病率低、费用高的疾病的住院费用，可按专项定额付费或医疗保险规定的服务项目付费。

对一些病床少、前不见古人人少的医院及某些专科医院可采用其他的支付方式，具体办法另行制定。

　　第四十二条，参保职工住院医疗费用结帐单无原则经本人或家属签字认可。

职工有权向医院查询住院费用的详细构成，医院应提供方便。

　　第四十三条　医院每周向基金中心报送出院参保职工的《医疗保险住院费用结帐单》和有关住院资料，基金中心对每位出院者医疗费用情况进行审核，对符合医疗保险规定的费用要从定额支付的费用中扣减，并于次月10日前与医疗机构进行结算。

　　第四十四条　基金中心在每月向医疗机构支付的门诊和住院费用中预留4%作为质量保证金。

在年终结算时，根据全年对医疗机构执行医疗保险规定和医疗服务质量的考核情况确定偿还质量保证金的数额。

　　第四十五条　对全市医疗保险统筹基金的支出实行总额控制。

当一年内实际筹集的统筹基金与将要支出的总医疗费用之间出现较大差别具匠心时，由市社会保险委员会召集社保、卫生、财政等部门协商，采用取相对策，以使当年统筹基金收支总额基本平衡。

　　第五章　监督与处罚

　　第四十六条　市医疗保险监督组织在市社会保险监督委员会领导下开展下列工作：

审议医疗保险基金预决算报告；

定期听取医疗保险有关方面的工作汇报；

聘请职工医疗保险监督员；

对医疗保险的工作全过程进行检查；

公布检查及奖励处罚情况等。

　　第四十七条　用人单位须定期将医疗保险缴费情况向职工公布，接受职工监督和有关部门查检。

如出现欠缴、少缴、拒缴医疗保险费的情况，职工有权向医疗保险监督组织、社保局和基金中心投诉。

　　第四十八条　用人单位不得为不属于职工医疗保险对象的人员办理医疗保险。

由此所发生的医疗费用，基金中心有权向用人单位追回。

　　第四十九条　参保职工个人有下列违反医疗保险规定行为之一的，基金中心有权追回所发生的费用：

（一）将本人医疗保险证、卡转借给他人就医的；

（二）持他人医疗保险证、卡就诊的；

　　（三）私自伪造涂改处方、单据的；

　　（四）诈病就医或住院的；

　　（五）其他违以职工医疗保险规定的行为。

　　第五十条　参保职工对医疗保险待遇有异议时，可以到基金中心或医疗机构查询和反映，但不得影响这些部门的正常工作。

　　第五十一条　约定医疗机构及其医务人员有下列违反医疗保险规定情节之一的，在考核上扣分，情节严重的，可取消约定医疗机构资料，或不认可有关医务人员的签字权：

（一）不遵守基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗保险范围的；

（二）不遵守的医疗保险审批程序的；

　　（三）不执行出入院标准的；

　　（四）诱病人或选择病人的；

　　（五）不提供或减少参保病人所无原则的医疗服务的；

　　（六）医疗服务质量差的；

　　（七）其他违反职工医疗保险规定的行为。

　　第五十二条　基金中心的工作人员不得推诿或敷衍参保职工，不得利用职权徇私舞弊，违者，基金中心和医疗保险监督组织应给予批评，责令改正，直至追究法律责任。

　　第五十三条　市社会保险局和医疗保险监督组织应建立群众来信、来访、投诉和举报制度。

对检举、揭发他人违反医疗保险规定的人员，经查证属实，给予奖励。

　　第五十条　经市社保局和市医疗保险监督组织检查评审，每年对模范遵守医疗保险制度的单位和个人给予表彰和奖励。

　　第六章　附则

　　第五十五条　本市职工医疗保险按不同人群和地区分步组织实施。

市直机关、事业和企业单位，中央、省（自治区、直辖市）、其他驻珠办事处、事业、企业单位和军队在珠海的企业从一九九八年一月一日起实施。

本市其他地区和单位具体实施时间另行通知。