胆总管结石临床路径Word下载.docx

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明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

成人：

0.75g-1.5g/次，一日三次；

肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：

肌酐清除率>

20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；

肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；

肌酐清除率<

10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；

肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

使用本药前须进行皮试。

（2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：

1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；

肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

（3）推荐头孢哌酮钠静脉注射或静脉滴注：

1g-2g/次，一日2次；

严重感染可增至4g/次，一日2次；

（4）推荐头孢哌酮/舒巴坦静脉注射或静脉滴注：

严重感染可增至4g/次，一日2次。

30ml/min者，每日2次，每次1g-2g；

肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；

15ml/min患者，每次0.5g，一日2次；

2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。

有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。

3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。

经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。

4.造影剂选择：

碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；

碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。

（八）手术日为入院第1-3天。

1.麻醉方式：

气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

2.术中用药：

麻醉常规用药。

3.输血：

根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。

（九）术后住院恢复13-15天。

1.必须复查的检查项目：

血常规、血电解质、肝肾功能、血淀粉酶。

2.根据患者病情选择：

经T管胆管造影、腹部B超等。

3.术后用药：

根据患者病情可能使用抗菌药物、制酸剂、改善心功能及静脉营养等。

4.各种管道处理：

视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。

5.T管处理（一般原则）：

拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48小时无异常，T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；

T管窦道造影提示窦道形成完整（必要时）。

6.康复情况评估：

监测生命体征、严密观察有无胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并做相应处理。

观察切口及胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。

（十）出院标准。

1.一般情况好，体温正常，无明显腹痛，伤口无感染、引流管拔除。

2.实验室检查基本正常。

3.胆总管造影，肝内外胆管通畅。

4.无需要住院治疗的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.出现并发症（胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。

2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。

3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。

胆总管结石临床路径表单

适用对象：

第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD-10:

K80.3）

51.41）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

14-16天

时间

住院第1天

住院第2天（术前1天）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成住院病历和首次病程记录

□开化验单以及检查单

□上级医师查房

□初步确定诊治方案和特殊检查项目

□手术医嘱

□完成术前准备、术前评估及必要的相关科室会诊

□根据检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案

□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等

□完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）

□向患者及家属交待病情、围手术期安排等注意事项

□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

□必要时预约ICU

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科护理常规

□护理级别

◎一级护理

◎二级护理

□低脂半流质

□监测生命体征：

◎测BPPQ6H

◎测BPPQ8H

◎测BPPBID

□陪客一人

临时医嘱：

□血常规

□血型

□凝血功能

□尿液分析

□大便常规+OB

□血肝功能

□肾功能

□电解质

□血糖

□血脂

□胰功二项

□免疫九项

□心电图

□胸腹部平片

□腹部B超

○上腹部CT

○MRCP

○血气分析

○肺功能

○超声心动图

价格

15

137

46

18

92

63

40

20

105

145

27

84

122

229

1100

36

54

252

☐陪客一人

□抗生素：

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttBID

◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttQD

◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttBID

☐抗生素：

左氧氟沙星0.2IVgttBID

○抑酸：

0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD

□普药：

5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttQD

□0.9%NS500ml+果糖25.0+10%KCL10mlIVgttQD

□0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgttQD

○5%GNS500ml+10%KCL10mlIVgttQD

○乳酸钠林格注射液/500mlIVgttQD

临时医嘱

□抗生素皮试（）

□术前医嘱：

□拟明日在硬膜外麻醉下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术

□备皮

□术前禁食水

○术前留置胃管和尿管

71.56

59.51

126.12

64.80

49.24

6.29

62.10

4.36

6.20

主要

护理

工作

□入院介绍

□入院评估、制定护理计划

□健康教育

□服药指导、活动指导

□饮食指导：

◎半流饮食◎糖尿病饮食

□静脉采血

□患者相关检查配合的指导

□心理支持

□夜间巡视

□戴腕带

□床位费

□陪护费

□健康咨询

□住院诊查费

□一般专项（失禁护理2次）

□一次性病人用品

□医疗废物处置费

□静脉采血一次

□静脉采血一增加管

0.89

37

1

4.7

5.2

2

4

5

□健康教育、心理支持

□饮食：

术前禁食禁饮

□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物

□告知患者及家属术前流程及注意事项

□备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等

□术前手术物品准备

□促进睡眠（环境、药物）

□精密输液器

□静脉输液1组

□静脉输液（第二瓶起）×

□动静脉置管护理2次

□静脉留置针

□静脉穿刺置管术

□透明敷贴

□胃管

□胃肠减压

□负压吸引器

□超滑导尿管

□保留导尿

□引流袋

□导尿

□一次性导尿包

11

6

7

9

42.4

2.97

2.65

9.5

3.04

16.5

2.54

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

□为必选项目；

○为可选项目；

◎为该组仅选一项

住院第1-3天（手术当日）

住院第2-4天

（术后第1天）

术前及术中

术后

□送患者入手术室

□麻醉准备，监测生命体征

□手术

□保持各引流管通畅

□解剖标本，送病理检查

□麻醉医师完成麻醉记录

□完成术后首次病程记录

□完成手术记录

□向患者及家属说明手术情况

□观察病情变化

□观察引流量和性状

□检查手术伤口，更换敷料

□分析实验室检查结果

□维持水电解质平衡

□完成常规病程记录

□外科常规护理

□一级护理

□禁食

□陪客一人

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttST

◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttST

◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttST

左氧氟沙星0.2IVgttST

0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttST

5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttST

○按患者体重增加补液

35.78

63.06

32.40

□外科术后常规护理

□陪客二人

○0.9%NS20ml+特布他林0.25+地塞米松5mg雾化吸入Bid

□T管引流并记量

□腹腔引流管接负压吸引并记量

○胃肠减压

○尿管接尿袋记尿量

□硬膜外麻醉术后护理常规

□吸氧6小时

□平卧位6小时

□测BPPQH*6次

□白眉蛇毒血凝酶1kuIVST

价格

30.04

43.46

○◎5%GS500ml+乌司他丁20uIVgttQD

◎0.9%NS50ml+生长抑素3mg泵人

○必要时加液体量

□明晨查血常规

□肝功能

107.90

117.95

□术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管

禁饮禁食

□指导术前注射麻醉用药后注意事项

□安排陪送患者入手术室

□术后：

清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动

□禁食、禁饮

□密切观察患者情况

□疼痛护理、皮肤护理

□生活护理（一级护理）

□管道护理及指导

□记录24小时出入量

□营养支持护理

□心理支持（患者及家属）

□特大换药

□无菌敷贴×

10

□一次性使用吸氧管

□中心加压吸氧24小时

□心电监护24

□血氧饱和度监测×

10次

□肝素帽

□引流袋更换

□一般专项（会擦二次）

□一般专项（口护）

8

47.5

27.6

31.59

60

120

30

3.7

3

□体位与活动：

协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动

□密切观察患者病情变化

□疼痛护理

□皮肤护理

□康复指导（运动指导）

□引流袋×

□一般专项（会擦×

2）

2.54×

9.5

病情变异

记录

1.

护士

签名

医师

住院第3-8天

（术后第2-5天）

住院第9-12天

（术后第6-9天）

住院第13-16天

（出院日）

□复查实验室检查

□住院医师完成常规病程记录

□必要时予相关特殊检查

□观察腹部、肠功能恢复情况

□观察引流量和颜色

□根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准

□明确是否符合出院标准

□通知出院处

□通知患者及其家属出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者告知出院后注意事项，

□出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属

□饮食情况

◎试饮水

◎低脂流质

◎低脂半流质

□T管引流记量

□拔除胃管

□拔除导尿管

□拔除腹腔引流管

□其它相关治疗

□复查血常规

○必要时行胸片

○B超

出院医嘱：

□出院相关用药如

□T管道护理

□返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

取半坐或斜坡卧位，指导下床活动

禁食、胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食

□遵医嘱拔除胃管、尿管

□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□营养支持护理、康复指导、心理支持

□特大换药×

2次）

□活动：

斜坡卧位或半坐卧位

流质或半流质饮食

□密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况

□生活护理（二/三级护理）

□T管道、引流管护理及指导

□营养支持护理、康复指导

□