急性脑梗塞文档格式.docx

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□降纤□

□抗凝+抗血小板□

医长期医嘱：

□神内级护理□

饮食

嘱普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□（非蛋白质热量：

25-30kcal/kg.d,

糖：

脂=6：

4或5：

5；

氮0.2-0.3g/kg.d）

□测血压bid□

□肌力检查（多部位）×

4/周□

□抗血小板治疗□（选1种）

阿司匹林□100mg,qd

氯吡格雷□75mg,qd

注：

在□内打“√”选择适当的治疗项目

编辑版word

□抗凝治疗□（选1种）

肝素□

低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h

华法林□

□脱水剂□（颅内高压者选用1-2种）

甘露醇□

125ml~150ml，ivgttq6h

甘油果糖□

医

250ml，ivgtt/q12h

□扩容制剂□

□降纤治疗□（选1种）

嘱

（FIB>

1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）□神经保护剂□（选1种）

□中药制剂等□（选1种）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项

□心电图、头颅CT、头颅MRI、颈动脉超声

□瞳孔眼底检查

护

理

与

健

康

教

育

变异

护士

签名

医师

□认知评定

□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。

□告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。

□进行入院护理评估，并记录。

□静脉取血。

□指导患者做好溶栓治疗前心理准备。

□护送患者到相关科室检查、如脑CT、MRI等。

护理

□监测生命体征。

□保持呼吸道通畅。

□注意并发症护理。

□加强营养及饮食护理。

□开展早期康复。

□训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。

健康教育

□向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应。

□掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。

□无

□有具体原因：

白班小夜班大夜班

住院第2天

住院第3天

住院第4天

□主治医师查房。

□主任医师查房。

□主管医师查房。

□明确诊断。

□修正诊断。

□书写病程记录。

□书写上级医师查房记录。

□指导治疗。

□必要时向患者及家属介绍

□必要时向患者及家属介绍病情变化

病情变化及相关检查结果。

诊

及相关检查结果。

□应用脱水剂患者复查血电

疗

□静脉溶栓患者复查头颅CT

解质、血液渗透压及肾功能。

计

□溶栓后监测神经功能变化和出血征

□降纤治疗者复查凝血四项。

划

象。

□溶栓者监测神经功能变化和出血征

□溶栓后24小时，无禁忌症者加用阿

司匹林。

□病情稳定者请康复科评估，并制定

康复计划。

长期医嘱：

□阿司匹林100mg，qd

□降纤治疗者复查凝血四项，如

□应用脱水剂患者复查血钾、

FIB>

1g/L，临时无出血征象者，继

血钠及肾功四项。

□静脉溶栓者复查头颅CT、血常规和

续降纤治疗。

凝血四项。

□康复科会诊。

□康复治疗：

一对一徒手功能训练×

n次。

肢体功能训练×

护理：

□静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性

□观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化

□评估患者皮肤的异常。

操作。

道、泌尿系）。

□二便的评估，尽量解除留置

□评估吞咽功能、防止误吸。

□急性日常生活能力的培训。

导尿。

□卧床，床头抬搞15~30度。

□配合康复治疗，给予患者良好的肢

□可给予弹力袜的应用。

□协助并鼓励患者床上大小便。

体位置，并进行体位的变换及床上

□可在床上或床边进行被动

健康教育：

移动的训练，如无病情的加重，可

康复活动。

□讲解有关CT、取血检查的注意事

增加活动的次数。

项，嘱患者对于穿刺部位应长时间

□为患者讲解应用弹力袜与

按压，防止出血。

□为患者讲解早期康复的重要性，并

被动活动的重要性，鼓励患者

□注意安全护理，床上活动时动作要

要求患者做好心理准备，积极配合康

坚持康复，减少费用综合征的

缓慢，防止磕碰。

复师训练。

发生。

□对患者讲解床上大小便的必要性。

护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名

住院第5天

住院第

6天

7天

□必要时调整治疗方案和检查项目。

□向患者及家属介绍病情及相关检查

结果。

工

□降纤治疗患者复查凝血四项。

作

医□降纤治疗者如FIB>

1g/L、临床无出

血征象则继续降纤治疗。

□神志清楚患者根据其肢体、语言功

□观察病情，给予相应护理。

能的缺失，给予肢体的早期功能锻

炼；

手势、图片、文字法与其沟通，

满足患者的生理需求，并注意语言

□用宣教手册为患者介绍有关

□介绍瘫痪患者翻身的方法，

的训练。

脑卒中患者的可变与不可变性

并教会家属如何翻身，使患

□与康复师配合进行主动训练。

的危险因素，使患者了解脑卒

者更舒适。

中再复发的危险性。

□介绍患者吞咽功能的锻炼方

□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中

法。

患者的可变与不可变性的危险因

素，使患者了解脑卒中再复发的危

险性。

□针对偏瘫、失语患者，教会家属与

其沟通的方法，满足患者生理的需

求。

护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

住院第8天

住院第9天

住院第lO天

□停抗凝治疗。

□向患者及家属介绍病情及相关

□脱水剂减量或停用。

检查结果。

□酌情复查三大常规、生化全项

和凝血四项。

□停用低分子肝素钠（钙）。

□停甘露醇或减量□125ml-250ml，

ivgtt／q6h。

□停甘油果糖□

250m1．ivgtt,'

q12h。

□酌情复查血常规、尿常规、便常

规、生化全项、凝血四项。

□协助患者进行吞咽功能的锻炼。

□继续进行康复治疗与护理。

□继续给予主动运动的康复。

健康宣教：

□使患者了解一、二级预防健康教

□介绍瘫痪患者翻身的方法，并教

育的内容。

会家属如何翻身，使患者更舒适。

□介绍患者吞咽功能的锻炼方法。

白班

小夜班

大夜班

□康复治疗与护理。

□使患者了解一、二级预防健康

教育的内容。

住院第1l

天

住院第12天

13天

□康复锻炼效果评价。

□继续给予康复治疗与护理。

□使患者了解一、二级预防健康教育

□观察家属翻身的方法是否正

的内容。

确。

□观察患者家属为患者进食的

方法是否正确。

日期住院第14天住院第15天住院第16天

□主治医师查房。

□主任医师奁房。

□书写上级医师查房记录。

□评估治疗结果及预后。

诊□酌情复查三大常规、血生化。

长期医嘱：

□NIHSS评分。

□神内I级护理改为Ⅱ级护理。

规、生化20项。

□康复与护理。

□继续康复。

□家属针对失语、偏瘫的患者是否

□用宣教手册为患者介绍有关脑卒

□脑血管病用药宣教。

能够进行正确沟通与功能锻炼。

中患者的可变与不可变性的危险因

□进行相应安全护理教育。

素，使患者了鼹脑卒中再复发的危险

性。

白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

日期住院第17天住院第18天

□主管医师查房。

□书写病程记录。

□做好安全护理。

白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

住院第19天

□评估患者家属的护理方法是

否正确。

日期住院第20天

□确定患者出院日期并告知患者及其家属。

□请康复科会诊，提供出院后康复指导。

停长期医嘱

□明日出院。

医□出院带药.出院带药（使用阿司匹林或氯吡格雷，出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂）

嘱□请康复科会诊。

□完成护理记录单，检查出院病历书写，协同患

护者复印病历。

理□进行出院指导。

与健康教育：

健□康复师交待出院康复意见。

住院第21天

□书写病程记录及出院小结。

□通知出院处。

□向患者及家属告知出院后注意事项、药物服用方

法和复诊时间。

□出院带药服用指导。

□特殊护理指导。

□交待复诊时间与地点。

合并症□

1．高血压□

2．糖尿病□

3．高脂血症□

4．冠心病□

检查及治疗□

（用药1一3种，静脉用药限于一种）

降压药（名称：

剂量x天）

1）

2）

3）

0GTT试验□次

快测血糖□次

3．降糖药（名称：

剂量×

天）□

4．高脂血症□

5．血脂全项□次

6．降脂药（名称：

时间）□

7．冠心病□

心电图□次心脏超声□次

动态心电图口次心电监护□小时冠心病用药（名称：

住院费总计：

变异情况

并发症□

1．感染□

呼吸道□

尿道□

肠道□

2．急性胃粘膜病变伴消化道出血□

感染□

1．呼吸道□

胸片□次肺CT□次

血常规□次痰检霉菌□次

痰培养+药敏□次

2．尿道□

3．尿常规□次尿培养+药敏□次

尿检霉菌□次

4．肠道□

便常规□次便培养+药敏□次

便检霉菌□次

5．抗生素（名称：

时间）

应激性上消化道出血□

1．胃液潜血□次便潜血□次

血常规□次凝血四项□次

2．抑酸剂□（名称：

3．止血剂□（名称：

4．输血□ml

药费：

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