急性脑梗塞文档格式.docx

1、降纤抗凝 +抗血小板医 长期医嘱：神内 级护理饮食嘱 普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食 （非蛋白质热量： 25-30kcal/kg.d,糖：脂 =6： 4 或 5： 5；氮 0.2-0.3 g/kg.d ）测血压 bid 肌力检查（多部位） 4/周抗血小板治疗（选 1 种）阿司匹林 100mg, qd氯吡格雷 75mg, qd注：在内打“”选择适当的治疗项目编辑版 word抗凝治疗（选 1 种）肝素低分子肝素钠（钙） 4000u 或 6000u/ih/q12h华法林脱水剂 （ 颅内高压者选用 1-2 种）甘露醇125ml150ml ， ivgtt q6h甘油果糖医250m

2、l ， ivgtt/q12h扩容制剂降纤治疗（选 1 种）嘱（FIB 1g/L ，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）神经保护剂（选 1 种）中药制剂等（选 1 种）临时医嘱：血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项心电图、头颅 CT 、头颅 MRI 、颈动脉超声瞳孔眼底检查护理与健康教育变异护士签名医师认知评定介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。进行入院护理评估，并记录。静脉取血。指导患者做好溶栓治疗前心理准备。护送患者到相关科室检查、如脑 CT 、 MRI 等。护理监测生命体征。保持呼吸道通畅。注意并发症护理。加强营

3、养及饮食护理。开展早期康复。训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应。掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。无 有 具体原因：白班 小夜班 大夜班住院第 2天住院第 3天住院第 4天主治医师查房。主任医师查房。主管医师查房。明确诊断。修正诊断。书写病程记录。书写上级医师查房记录。指导治疗。必要时向患者及家属介绍必要时向患者及家属介绍病情变化病情变化及相关检查结果。诊及相关检查结果。应用脱水剂患者复查血电疗静脉溶栓患者复查头颅 CT解质、血液渗透压及肾功能。计溶栓后监测神经功能变化和出血征降纤治疗者复查

4、凝血四项。划象。溶栓者监测神经功能变化和出血征溶栓后 24 小时，无禁忌症者加用阿司匹林。病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划。长期医嘱：阿司匹林 100 mg，qd降纤治疗者复查凝血四项，如应用脱水剂患者复查血钾、FIB 1g/L ，临时无出血征象者，继血钠及肾功四项。静脉溶栓者复查头颅 CT、血常规和续降纤治疗。凝血四项。康复科会诊。康复治疗：一对一徒手功能训练 n 次。肢体功能训练护理：静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化评估患者皮肤的异常。操作。道、泌尿系）。二便的评估，尽量解除留置评估吞咽功能、防止误吸。急性日常生活能力的培训。导尿。卧床，床头抬搞 1530

5、 度。配合康复治疗，给予患者良好的肢可给予弹力袜的应用。协助并鼓励患者床上大小便。体位置，并进行体位的变换及床上可在床上或床边进行被动健康教育：移动的训练，如无病情的加重，可康复活动。讲解有关 CT 、取血检查的注意事增加活动的次数。项，嘱患者对于穿刺部位应长时间为患者讲解应用弹力袜与按压，防止出血。为患者讲解早期康复的重要性，并被动活动的重要性，鼓励患者注意安全护理，床上活动时动作要要求患者做好心理准备，积极配合康坚持康复，减少费用综合征的缓慢，防止磕碰。复师训练。发生。对患者讲解床上大小便的必要性。护士 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班签名住院第 5天住院第

6、6 天7 天必要时调整治疗方案和检查项目。向患者及家属介绍病情及相关检查结果。工降纤治疗患者复查凝血四项。作医 降纤治疗者如 FIB1g/L 、临床无出血征象则继续降纤治疗。神志清楚患者根据其肢体、语言功观察病情，给予相应护理。能的缺失，给予肢体的早期功能锻炼；手势、图片、文字法与其沟通，满足患者的生理需求，并注意语言用宣教手册为患者介绍有关介绍瘫痪患者翻身的方法，的训练。脑卒中患者的可变与不可变性并教会家属如何翻身，使患与康复师配合进行主动训练。的危险因素，使患者了解脑卒者更舒适。中再复发的危险性。介绍患者吞咽功能的锻炼方用宣教手册为患者介绍有关脑卒中法。患者的可变与不可变性的危险因素，使患

7、者了解脑卒中再复发的危险性。针对偏瘫、失语患者，教会家属与其沟通的方法，满足患者生理的需求。护士 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班住院第 8天住院第 9天住院第 lO 天停抗凝治疗。向患者及家属介绍病情及相关脱水剂减量或停用。检查结果。酌情复查三大常规、生化全项和凝血四项。停用低分子肝素钠 （钙）。停甘露醇或减量 125ml-250ml ，ivgtt q6h。停甘油果糖250m1 ivgtt,q12h 。酌情复查血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项。协助患者进行吞咽功能的锻炼。继续进行康复治疗与护理。继续给予主动运动的康复。健康宣教：使患者了解一、二级预防

8、健康教介绍瘫痪患者翻身的方法，并教育的内容。会家属如何翻身，使患者更舒适。介绍患者吞咽功能的锻炼方法。白班小夜班大夜班康复治疗与护理。使患者了解一、二级预防健康教育的内容。住院第 1l天住院第 12 天13 天康复锻炼效果评价。继续给予康复治疗与护理。使患者了解一、 二级预防健康教育观察家属翻身的方法是否正的内容。确。观察患者家属为患者进食的方法是否正确。日期 住院第 14 天 住院第 15 天 住院第 16 天 主治医师查房。 主任医师奁房。 书写上级医师查房记录。 评估治疗结果及预后。诊 酌情复查三大常规、血生化。 长期医嘱： NIHSS评分。 神内 I 级护理改为级护理。规、生化 20

9、项。康复与护理。继续康复。家属针对失语、偏瘫的患者是否用宣教手册为患者介绍有关脑卒脑血管病用药宣教。能够进行正确沟通与功能锻炼。中患者的可变与不可变性的危险因进行相应安全护理教育。素，使患者了鼹脑卒中再复发的危险性。白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班日期 住院第 17 天 住院第 18 天 主管医师查房。 书写病程记录。做好安全护理。白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班住院第 19 天评估患者家属的护理方法是否正确。日期 住院第 20 天确定患者出院日期并告知患者及其家属。请康复科会诊，提供出院后康复指导。停长期医嘱明日出院。医 出院带药 .出院带药（使用阿

10、司匹林或氯吡格雷，出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂）嘱 请康复科会诊。完成护理记录单，检查出院病历书写，协同患护 者复印病历。理 进行出院指导。与 健康教育：健 康复师交待出院康复意见。住院第 21 天书写病程记录及出院小结。通知出院处。向患者及家属告知出院后注意事项、药物服用方法和复诊时间。出院带药服用指导。特殊护理指导。交待复诊时间与地点。合并症1高血压2糖尿病3高脂血症4冠心病检查及治疗（ 用药 1 一 3 种，静脉用药限于一种 ）降压药 （ 名称：剂量 x 天 ）1）2）3）0GTT 试验次快测血糖次3降糖药 （ 名称：剂量天 ） 4高脂血症5血脂全项次6降脂药 （ 名称：时间 ） 7冠心病心电图次 心脏超声次动态心电图口次 心电监护小时冠心病用药 （ 名称：住院费总计：变异情况并发症1感染呼吸道尿道肠道2急性胃粘膜病变伴消化道出血感染1呼吸道胸片次 肺 CT次血常规次 痰检霉菌次痰培养 +药敏次2尿道3尿常规次 尿培养 +药敏次尿检霉菌次4肠道便常规次 便培养 +药敏次便检霉菌次5抗生素 （ 名称：时间 ）应激性上消化道出血1胃液潜血次 便潜血次血常规次 凝血四项次2抑酸剂 （ 名称：3止血剂 （ 名称：4输血 ml药费：（此文档部分内容来源于网络， 如有侵权请告知删除， 文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）