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3、过度治疗。

　　过度医疗产生的原因大致有以下几点：

（一）医疗需求方的因素

　　1、追求“根治”——患者对疾病治疗目标、期望值不科学

　　很多人认为，治病求“断根”是天经地义的事，而从严格意义上来讲，“根治”是指一次治疗后不再发病。

其实，能一次治疗不再发病的疾病并不多，只有那些能获得永久性免疫的病，或一些经手术治疗摘除病灶后不再发生的疾病等。

由于普通患者缺乏医疗卫生知识，不理解某些疾病在目前无法根治，不知道某些检查本身也是有害的，甚至不知道治疗目标在哪里，盲目认为贵的就是好的，急于求成，要求医生用好药，做各种检查。

也有患者基于自己想当然的判断、盲目听信医药广告或者道听途说，崇奉大医院、进口药、新技术、新设备，主观上有追求高档医疗消费的需求。

对过度医疗及其危害不甚了解，在一定程度上助长了过度医疗。

　　2、过分“大方”

　　在“手头”越来越宽裕的情况下，人们对治病也越来越“大方”，特别是对于那些在当前医疗改革中依然享受着公费医疗或者参加了基本医疗保险的患者，由于看病不花自己的钱或者很少花自己的钱，所以在看病的过程中就容易滋生过度医疗消费的愿望与需求。

　　3、盲目尽“孝道”

　　“只要是给父母治病，花再多的钱，做儿女的都心甘情愿。

虽然我们也知道那个病治也没什么用，但总算是尽了一份孝心，将来自己心里也会好受些。

”这是一位病人家属的话，这番话，既让我们敬佩其孝心，又为他的无奈和无知感到同情，对其助长过度医疗感到可悲。

其实，有的晚期癌症患者癌细胞已多处扩散，此时根本无法手术，如果强行手术则对患者有害无益；

有的患者反复化疗，造成白细胞降低，身体虚弱，此时再次化疗只会增加患者的痛苦，加速死亡。

（二）医疗供给方因素

　　1、政府财政投入下降，医疗卫生领域过度“市场化”

　　改革开放以后，国家财政对医院由全额投入变成差额拨款，国家卫生事业费用占财政支出的比例由“八五”期间的2.37%下降到“十五”期间的1.66%.在中国96%的医院是公立医院，每年财政拨款仅占医院总收入的7%——8%.其余90%以上都要靠医院自己组织医疗服务获取。

而财政补助资金甚至不足以支付医院退休人员的工资，医院的发展和运转资金必须靠医疗服务收费和卖药收益，在医疗服务价格不能较大幅度提高的情况下，医院和医生物质方面的需求和压力都变大了，医院必然会将经济效益放在十分重要的位置上。

但是医务人员的工资、福利同医疗收益挂钩，极易诱生过度医疗行为，使得医生想方设法增加诊疗的项目、次数，以期获得较好收益。

　　2、医疗资源配置不合理

　　在医疗服务市场化的背景下，医疗资源迅速向城市集中，竞争激烈。

为寻求规模效益，各家医院都十分注重扩大规模、更新设备、引进新诊疗技术，小医院想变成大医院，专科医院想成为综合性医院，造成“医备竞赛”的局面。

大量的医疗投入，势必要通过医疗服务收费来实现，为早日收回成本，一些医院鼓励、迫使医生多开检查单。

这样一来，就出现了所谓的“大处方”、“大检查”。

　　3、医生诊断技能被严重低估

　　据了解，欧盟国家门诊药费是诊疗费的1/10。

而在我国，最能体现医生技术水平和价值的“诊疗费”反而最廉价，这样的“畸形清单”普遍存在，一方面病人抗议“看病贵”，另一方面医生抱怨“合法收入低”，这成为我们医疗体制改革中奇特的一幕。

“动辄检查也不能全怪医生。

由于各级政府对医疗事业普遍补偿不足，医院管理者对此采取鼓励甚至强制检查的政策。

人们把注意力都放在药费上了，有关部门就对药费进行控制，如此一来，医院里的各种治疗、检查费用更是直线上升。

”

　　4、医务人员担负着双重角色

　　在医疗市场中，医务人员一方面以病人利益代理人的身份向病人推荐诊疗方案，另一方面又以医疗服务供给方的身份从病人身上获取自己的经济利益。

一旦医务人员处于双重角色利益冲突中，平衡便倾向于自身，导致部分医生过度使用代理权，诱导需求引起过快增长。

加之信息在医务人员与病人之间严重不对称性，患者始终处于劣势，被动的地位，必然会产生过度医疗。

　　5、医院管理水平和医生技术水平低下

　　有些医院缺乏合理临床流程和诊疗常规，医疗活动充满习惯性、随意性、不规范性，导致过度医疗；

有些辅助检查科室技术水平低，结果常误报、漏报、错报，导致不必要的重复检查。

部分医生临床基础知识和基本功差、临床能力低，过分依赖辅助检查来保证不出问题；

　　（三）“举证倒置”因素

　　现在我国的医疗事故实行“举证倒置”，就是说当发生医疗事故，患者状告医生的时候，不必由患者出示医生有过失的证据，而要求医生提供自己无罪的证明，否则即判定医生有罪。

于是，设备检查结果作为必要的证据成了医生的“救命稻草”，在缺乏统一、权威的医疗规范的前提下，为了减少不必要的医疗纠纷或医疗事故，医务人员往往会采取自我保护措施，为患者多开检查、多用药，尽可能采用新技术、新材料以求诊疗、用药的全面，使自己的诊断有更充足的依据，以免形成医疗纠纷时举证倒置的被动。

这就难免会扩大检查范围，造成过度医疗。

　　（四）过度医疗难以界定

　　临床医学是一门复杂的科学，每一个患者的情况都不一样，即使同一种疾病也有不同的表现，同一种疾病的不同时期治疗方法也不同，加上由于人类尚未完全征服疾病，医学和医生有时在疾病面前也不是强势，为了患者的利益，有时医生也不得不采取一些“大包围”的诊疗手段。

哪些检查是正确诊断所必须的、哪些是多余的，用药的选择如何，基本上由医生根据自己的经验和水平而定。

因此，对过度医疗的判断也就没有一个“放之四海而皆准”的量化指标。

这也是过度医疗屡禁不止的原因之一。

　　（五）政府定价未能及时调整

有些常规检查项目在政府定价上已经较长时间没有调整了，医院在这些检查项目的收支是亏损的，因而大型器械等高耗值器械的检查，被当成了补偿的工具，出现了一些乱检查、大检查的现象。

而且由于缺乏统一调配和规划，目前这种大型设备利用率不高的情况也相当普遍，造成有些地方靠收费养设备，拉病人乱检查。

　　（六）其他相关因素

1、药品、医疗器械流通体制的不完善，经销商利用回扣、返利等利益手段，诱导医务人员提供过度医疗。

2、公费、劳保、保险医疗制度中缺乏对就医行为合理性审查，政府和社会缺乏对医院医疗服务收入合理性进行监管和审查机制。

　　3、近年来，由于诸多因素的影响，医患关系紧张、矛盾加剧，致使医患之间的诚信度下降。

　遏制过度医疗是世界性难题，解决过度医疗问题不可能一蹴而就，但已经引起相关管理部门的高度重视。

通过分析目前医院出现的过度医疗的原因，针对目前存在的这些情况，提出以下整改措施：

（一）治标之策

　　1、对付大处方方面，主管部门严格控制医院业务收入中的药费所占比例。

实际上一味强调药费所占比例，则极有可能导致检查费、治疗费用的上升，最终导致医疗费用不降反升。

其实，“药控比例”应适当运用。

国家提出“药控比例”的目标，目的是促进合理用药、遏制不正之风，但实施时应因地制宜，不能“一刀切”。

对国家级、省级医疗中心，主要接纳全国或本地区的疑难危重患者，职能是诊断加治疗，这类医院属于“诊断性医院”，必须进行一些检查。

对中等规模医院，主要收纳周围社区患者，负责相对固定人群的常见病、多发病诊治，大部分是诊断明确的慢性病，为缓解症状和控制疾病需反复住院，通常这类医院属“治疗性医院”，治疗大于检查。

若一味强调“药控比例”，不加区别进行检查，会导致有限费用用在不必要重复检查上，治疗费大减，直接影响医疗质量。

2、围剿大检查方面，主管部门出台了一系列措施，以保证大型仪器设备使用的阳性率，否则将予以处理。

3、严查收费行为方面，就在“天价医药费”炒得沸沸扬扬之时，可由上级部门派出收费监督员，抽查各个医院的处方。

　　4、第三方监督力量，即由社保部门向医院派驻医务人员，监督医院的施医行为和患者的就医行为，达到减少过度医疗发生的目的。

（二）治本之道

　　解决问题的关键，是要在改革中取消过度医疗得以产生的体制基础。

　　1、遏制“大处方”，解决过度医疗问题，要依靠政府部门积极介入，促进医疗卫生体制、医药流通体制、医疗保险制度的“三医联动”改革，建立切实可行的医疗补偿机制，改变医院逐利的医疗行为，划分出真正意义上的营利与非营利性医院，确定不同等级医院的医疗服务范围。

要改革医院的收入分配制度，引导医务人员靠高超的技术和优质的服务来取得较高的报酬，因病施治、合理用药。

　　2、加强医务人员医德医风教育，树立医疗“诚信服务”理念，从源头上遏制过度医疗。

任何制度最终要由人来落实，所以铲除过度医疗的关键是加强医德医风建设，让医务人员真正树立救死扶伤、“医者父母心”的崇高理念，这样医患关系才会和谐，“看病难、看病贵”僵局才可能破解。

　　3、医疗保险管理部门应积极配合，完善医保管理制度，并将监管工作的重点放在遏制过度医疗上。

4、加强行政监督、医院管理，推行处方的规范化。

寿阳县中医院是一所基层医院，由于基层医院的临床医疗工作主要面向基层，医、药、护等人员素质参差不齐，药学知识的培训机会少，知识更新滞后，不合理用药现象时有存在，一定程度上制约了整体医疗质量的提升。

因此，针对我院当前实际情况，分析探讨如何提高临床合理用药水平，提升药学服务质量。

不合理用药现状表现为以下几点：

１、选用药物不当：

临床用药调查发现，选用药物不当的现象较普遍。

其中抗菌药的滥用最为严重，部分医生对药物知识了解不全面，没有根据患者的具体情况与药物的适应证作正确的选择，临床诊断与药品适应症不相符，甚至违反药品的禁忌证，造成不应出现的严重不良反应。

如儿童使用喹诺酮类药物，影响儿童骨骼发育。

有的医生忽视了抗菌药物的应用原则，不分析病原菌及其耐药情况，动辄首选新型、高效、广谱的抗生素，造成抗菌药物滥用，细菌耐药性增多，使其临床使用寿命缩短。

2、剂量过大：

给患者使用了对症的药品，但剂量过大。

例如，给上呼吸道感染患者予林可霉素静脉滴注治疗，往往将１日用量１次给予，且使用日剂量的上限，剂量过大，血药浓度过高，易造成如神经肌肉阻滞等严重的不良反应。

３、疗程过长：

常见于抗菌药物预防感染的病例中，未按卫生部制定的抗菌药物临床应用指导原则确定预防时间，即使清洁手术，预防时间大多超过２天。

联合用药过多，如诊断为肺炎的病例联合使用头孢曲松钠、阿米卡星、阿奇霉素和左氧氟沙星等，违反了基本治疗原则。

4、剂量太小或疗程不足：

特别是刚从事临床工作不久的医生，因担心药物不良反应而应用达不到有效血药浓度的剂量，发现病情减轻而过早停药等。

剂量过小，达不到治疗效果，延误病情，属抗感染药物的易致病原体产生耐药性。

５、给药间隔不恰当：

有的临床医生在应用抗菌药物过程中，给药次数和给药时间上存在不合理因素。

如青霉素静滴，１次／ｄ。

青霉素半衰期为０．６５～０．７０ｈ，用药３ｈ后约９０％的药物已被消除，２４ｈ内大部分时间血药浓度低于最低抑菌浓度，不符合药代动力学规律，极易使细菌产生耐药性。

6、不适当的联合用药：

临床上，一种药物能有效治疗的，不需要联合用药。

联合用药仅在能提高疗效、减低毒副作用及缩短疗程的情况下使用。

有的医生对药物的作用、作用机制、相互作用等不了解，造成不合理的联合用药。

如克林霉素和红霉素合用，两者可因竞争性抑制作用而降低疗效。

7、重复用药：

如今新药不断应用于临床，很多药品成分相同，商品名不同，特别是一些复方制剂，含有多种成分，临床医生只知道药品的作用和用途，对其成分不完全了解，很容易造成重复用药。

如同一处方中速效伤风胶囊和维Ｃ银翘片，重复应用了对乙酰氨基酚。

不合理用药的原因主要包括：

（１）临床医生重医轻药，药学基础知识不扎实，对药物的体内过程、药理作用、临床适应证、不良反应、禁忌症、药物相互作用等掌握不足，导致用药的盲目性；

（２）医疗机构未建立完善的临床药师制度，临床药师匮乏，现有的药师知识结构不合理，懂医的不懂药，懂药的不懂医，加上当前临床药师地位尴尬，参与临床得不到应有的重视，临床用药缺乏药师的正确指导；

（３）基层医院药师外出进修学习机会很少，自身能力得不到提高，不能掌握临床合理用药的新进展、新动态：

（４）现有的医疗环境下，基层医院以药补医、以药养医现象仍难于消除，医院片面重视经济效益，没有真正把医院药学实践转变到“以患者为中心”的模式上来；

（５）新药不断涌现，而基层医院技术人员的药学知识更新滞后，对新药知识的了解不及时，未能正确使用新药；

（６）各级医疗卫生行政部门未能制订完善的各系统疾病的药物治疗指导原则，使药师在临床用药指导中遇到多方的阻力，工作开展成效不大：

（７）医院没有建立合理用药的奖惩制度，对不合理用药现象的遏制乏力。

针对以上现象，提出解决不合理用药的对策如下：

１、药师参与临床查房：

药师深入到病房，查阅病历的用药医嘱，及时掌握临床用药情况。

发现不合理用药现象的，及时与临床医师沟通，分析不合理的原因，共同探讨制订合理的药物治疗方案。

２、药师参与临床病例讨论：

通过病例讨论，了解病人病情、身体状况、用药史、药物过敏史、家族遗传病史、影响药物作用的因素、接受药物治疗后的疗效、不良反应等情况，来判断治疗用药方案的合理性，与医师共同协商，筛选药物、确定用药剂量与疗程。

３、开展处方点评：

药师通过查阅出院病历、门诊处方，审查其用药合理性。

归纳、总结和分析不合理用药现象，定期作处方点评。

对于普遍存在的现象，应作全院性公开点评，点评的内容应包括不合理用药处方示例展示、不合理原因、探讨如何纠正等，使每次点评都能成为医、药、护人员学习提高的机会。

４、在院内开展药学知识培训：

药师可以在院内组织讲课、讲座等形式的培训加以弥补。

也可以邀请上级医院药师来院讲学、交流，不断丰富医务人员的药学基础知识，提高合理用药水平。

5、建立药学信息共享制度：

临床医师的主要时间均忙于临床诊断、制定治疗方案、书写病历和其他方面工作，没有足够的精力和时间学习掌握药学知识，所以可以通过建立药品信息共享制度，把药物的临床相关知识传递给医师。

药学信息库的建设工作主要由药师来完成。

6、建立合理用药的奖惩制度：

结合处方管理办法和医疗机构医疗质量管理规范，建立临床合理用药的奖惩制度，对于初次出现不合理用药处方的医师给予书面警告，屡次出现的给予扣发奖金等经济制裁，屡次出现且警告无效的给予暂停处方权，使临床药师具有处置不合理用药现象的手段，才有可能有效遏制不合理用药现象的滋生。

　　目前，单病种收费和临床路径管理、处方定期评估是卫生系统解决看病贵问题，让百姓少花钱看好病的三个新举措。

我院正在逐步开展这三项新举措。

认真贯彻落实三项新举措是我院当前及搬迁新址后主要的工作内容。

　　寿阳县中医院医务科

二0一二年十二月五日