鼻炎性及变应性疾病-协和_精品文档.ppt

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鼻炎性及变应性疾病鼻炎性及变应性疾病北京协和医院耳鼻咽喉科彭培宏教授鼻炎性及变应性疾病鼻炎性及变应性疾病l急性鼻炎急性鼻炎l慢性鼻炎慢性鼻炎1、慢性单纯性鼻炎、慢性单纯性鼻炎2、慢性肥厚性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎l药物性鼻炎药物性鼻炎l萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎l干燥性鼻炎干燥性鼻炎l鼻窦炎鼻窦炎l儿童鼻窦炎儿童鼻窦炎l鼻粘膜高反应性疾病鼻粘膜高反应性疾病1、变应性鼻炎、变应性鼻炎2、血管运动性鼻炎、血管运动性鼻炎l鼻源性并发症鼻源性并发症急性鼻炎急性鼻炎（acuterhinitis）急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎性疾病。

l病因病因常见的病毒为腺病毒鼻病毒流感和副流感病毒以及冠状病毒等。

常见的诱因分为全身因素如受凉过劳烟酒过度维生素缺乏内分泌失调及全身慢性疾病等，局部因素包括鼻中隔偏曲，慢性鼻炎等以及邻近的感染病灶。

l病理病理早期血管痉挛，腺体分泌减少，继之血管和淋巴管扩张，粘膜充血水肿，腺体及杯状细胞分泌增加，单核细胞和吞噬细胞浸润，纤毛及上皮细胞坏死脱落。

l临床表现临床表现潜伏期13天。

表现为灼热感及痒感，打喷嚏，渐进性鼻塞，鼻涕增多，嗅觉减退及闭塞性鼻音。

全身症状轻重不一。

局部检查：

双侧鼻腔粘膜充血肿胀，总鼻道或鼻底有较多分泌物，早期为清水样，以后逐渐变为粘液性粘脓性，继发细菌感染时为脓性。

l并发症并发症包括急性化脓性鼻窦炎中耳炎急性咽炎喉炎气管支气管炎，小儿及老人抵抗力低下可并发肺炎。

l鉴别诊断鉴别诊断应和流感变应性鼻炎血管运动性鼻炎及某些急性传染病相鉴别。

l治疗治疗以支持和对症治疗为主，同时注意预防并发症。

慢性鼻炎慢性鼻炎（chronicrhinitis）鼻腔粘膜或粘膜下的炎症持续数月以上，或炎症反复发作，间歇期内亦未恢复正常，且无明确的致病微生物感染者，称为慢性鼻炎。

临床上分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。

l病因病因病因不明，有很多致病因素包括局部因素如急性鼻炎反复发作或未彻底治疗鼻腔及鼻窦慢性疾病及邻近感染病灶的影响等，还有职业及环境因素全身因素。

l病理病理慢性单纯性鼻炎鼻粘膜深层血管慢性扩张，通透性增加，以下鼻甲的海绵状血窦最为明显；血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润；黏液腺功能活跃，分泌增加。

慢性肥厚性鼻炎以鼻粘膜粘膜下层甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性增生肥厚为特点。

以下鼻甲最明显，可呈结节状桑葚状或分叶状肥厚，或发生息肉样变。

l临床表现临床表现慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别要点l治疗治疗病因治疗局部治疗慢性单纯性鼻炎：

血管收缩剂点鼻封闭及针刺等慢性肥厚性鼻炎：

硬化剂注射激光冷冻及手术。

药物性鼻炎（药物性鼻炎（druginducedrhinitis）全身或局部使用药物引起鼻塞症状时，称为药物性鼻炎l病因病因鼻减充血剂如：

奈甲唑林（滴鼻净）抗高血压药物抗乙酰胆碱酯酶药物雌激素类药物抗交感神经药物l病理病理长期使用鼻腔减充血剂鼻腔粘膜小血管缺氧反应性血管扩张，腺体分泌增加粘膜上皮纤毛功能障碍，血浆渗出水肿，淋巴细胞浸润。

镜下：

鼻粘膜纤毛脱落，排列紊乱，上皮下层毛细血管增生，血管扩张。

大量炎性细胞浸润。

l临床表现临床表现1、多用减效现象2、多于用药10天后出现3、检查：

急性充血状并且干燥肿胀，对麻黄素反应不敏感。

l诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断注意与肥厚性鼻炎鉴别。

l治疗治疗1、停药2、局部应用糖皮质激素喷鼻3、封闭4、ATPl预防预防用药不超过10天，婴幼儿、新生儿禁用。

萎缩性鼻炎（萎缩性鼻炎（atrophicrhinitis）特征：

一种缓慢发生的弥漫性、进行性鼻腔萎缩性病变l病因病因气候环境全身慢性疾病维生素缺乏l病理病理鼻腔前段粘膜干燥变薄，上皮细胞纤毛脱落消失，基底膜变厚，含有大量胶原，粘膜固有层纤维组织增生，炎细胞浸润，腺体及杯状细胞退化萎缩。

l临床表现临床表现1、鼻干燥感2、鼻出血3、鼻腔刺痒感4、检查：

鼻粘膜干燥，充血，灰白或暗红色，粘膜上有干燥、粘稠分泌物、痂皮，粘膜表面糜烂、溃疡，病变以鼻腔前段明显，严重课有鼻中隔穿孔。

l诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断注意与萎缩性鼻炎、干燥综合症、梅毒等鉴别。

l治疗治疗1、全身治疗2、局部治疗3、手术治疗干燥性鼻炎（干燥性鼻炎（rhinitissicca）鼻粘膜干燥，分泌物减少，但无鼻粘膜和鼻甲萎缩l病因病因原发性继发性l病理病理初期上皮增生，粘膜水肿，然后鼻粘膜上皮变性，进行性萎缩，粘膜纤毛脱落，腺体减少，上皮下大量炎症细胞浸润，粘膜和骨质血管发生动脉内膜炎和周围炎，粘膜、腺体、骨质萎缩。

l临床表现临床表现1、鼻及鼻咽部干燥2、鼻塞和嗅觉减退或失嗅3、头痛头昏4、恶臭5、耳鸣，听力下降6、咽干、声嘶及刺激性咳嗽7、检查：

鼻腔宽大，鼻粘膜干燥，结痂，鼻甲萎缩，严重者鼻外形变化。

l诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断注意与鼻硬结病、梅毒、结核、麻风等鉴别。

l治疗治疗1、改善环境2、适当补充维生素3、油性的鼻剂滴鼻4、生理盐水冲洗鼻腔鼻窦炎鼻窦炎l病因病因感染因素感染因素变态反应与免疫学因素变态反应与免疫学因素鼻腔鼻窦解剖异常鼻腔鼻窦解剖异常其他因素其他因素鼻窦炎病因鼻窦炎病因感染因素感染因素1、病毒感染、病毒感染2、细菌感染、细菌感染3、真菌感染、真菌感染4、邻近器官感染、邻近器官感染5、外界感染外界感染鼻窦炎病因鼻窦炎病因变态反应与免疫学因素变态反应与免疫学因素1、变应性鼻炎、变应性鼻炎2、变应性真菌性鼻窦炎、变应性真菌性鼻窦炎3、支气管哮喘、支气管哮喘其中，多数与其中，多数与IgE介导的介导的I型变态反应以及型变态反应以及由嗜酸粒细胞释放的各种细胞因子有关。

由嗜酸粒细胞释放的各种细胞因子有关。

鼻窦炎病因鼻窦炎病因鼻腔鼻窦解剖异常鼻腔鼻窦解剖异常1、鼻中隔偏曲、鼻中隔偏曲2、中鼻甲、中鼻甲3、下鼻甲、下鼻甲4、钩突、钩突5、额隐窝、额隐窝鼻窦炎病因鼻窦炎病因其他因素其他因素1、纤毛功能异常、纤毛功能异常药物性鼻炎或先天性纤药物性鼻炎或先天性纤毛不动综合症毛不动综合症2、长期留置胃管、长期留置胃管3、胃食管反流、胃食管反流4、放射性损伤、放射性损伤鼻窦炎病理鼻窦炎病理l急性鼻窦炎：

类似急性鼻炎，起初为卡他期，急性鼻窦炎：

类似急性鼻炎，起初为卡他期，进一步发展为化脓期，少数病例炎症侵及骨质进一步发展为化脓期，少数病例炎症侵及骨质或经血道扩散引起骨髓炎或眶内或经血道扩散引起骨髓炎或眶内颅内并发症。

颅内并发症。

l慢性鼻窦炎：

主要表现为水肿慢性鼻窦炎：

主要表现为水肿增厚增厚血管增血管增生生淋巴细胞浆细胞浸润淋巴细胞浆细胞浸润上皮纤毛脱落或鳞上皮纤毛脱落或鳞状上皮化生及息肉样变状上皮化生及息肉样变。

鼻窦炎临床表现鼻窦炎临床表现l全身症状

（1）急性鼻窦炎：

出现畏寒发热食欲减退周身不适等

（2）慢性鼻窦炎：

轻重不等，表现为精神不振易倦头昏记忆力减退等。

l局部症状

（1）鼻塞为主要症状，因鼻粘膜肿胀鼻甲息肉样变息肉形成或鼻内分泌物较多所致。

（2）流脓涕：

为主要症状。

前组鼻窦炎者，鼻涕易从前鼻孔擤出；后组鼻窦炎者，鼻涕多经后鼻孔流入咽部；牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。

（3）头痛：

多有时间性和固定部位；改善引流后头痛减轻。

（4）嗅觉减退或消失。

（5）视力障碍。

鼻窦炎临床表现鼻窦炎临床表现l体征体征1、鼻甲肿大、鼻甲肿大2、鼻道脓性引流、鼻道脓性引流3、急性鼻窦炎可有局部压痛和扣痛、急性鼻窦炎可有局部压痛和扣痛鼻窦炎诊断鼻窦炎诊断l典型症状典型症状鼻塞、流脓涕及头痛或局部疼痛、嗅觉障碍鼻塞、流脓涕及头痛或局部疼痛、嗅觉障碍l鼻腔检查鼻腔检查应用前鼻镜：

鼻粘膜充血应用前鼻镜：

鼻粘膜充血肿胀或肥厚，中肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄粘膜水肿或有粘膜水肿或有无息肉。

仔细观察脓液来源。

体位引流可更容易观无息肉。

仔细观察脓液来源。

体位引流可更容易观察到脓液。

察到脓液。

应用内窥镜检查可精确判断鼻腔粘膜，尤其窦应用内窥镜检查可精确判断鼻腔粘膜，尤其窦口及其附近粘膜的病理改变，包括窦口形态口及其附近粘膜的病理改变，包括窦口形态粘膜粘膜红肿红肿息肉样变及脓性分泌物的来源等息肉样变及脓性分泌物的来源等。

鼻窦炎诊断鼻窦炎诊断l影像学检查影像学检查口腔和咽部检查口腔和咽部检查排除牙源性上颌窦炎。

排除牙源性上颌窦炎。

X线和线和CT检查检查可显示窦腔大小可显示窦腔大小形态以形态以及窦内粘膜不同程度增厚及窦内粘膜不同程度增厚窦腔密度增高窦腔密度增高液平面或息肉阴影等。

液平面或息肉阴影等。

鼻窦穿刺冲洗鼻窦穿刺冲洗多用于上颌窦。

多用于上颌窦。

鼻窦鼻窦A超检查超检查适用于上颌窦和额窦。

适用于上颌窦和额窦。

鼻窦炎分类鼻窦炎分类l急性鼻窦炎急性鼻窦炎l急性复发性鼻窦炎急性复发性鼻窦炎l慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎鼻窦炎治疗原则鼻窦炎治疗原则1、控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦粘、控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦粘膜炎症。

膜炎症。

2、改善鼻腔通气引流。

、改善鼻腔通气引流。

3、非慢性鼻窦炎者和不伴有解剖畸形者，采用、非慢性鼻窦炎者和不伴有解剖畸形者，采用药物治疗；否则应该采取综合治疗。

药物治疗；否则应该采取综合治疗。

鼻窦炎治疗方案鼻窦炎治疗方案1、全身用药、全身用药抗生素、糖皮质激素、粘液稀释抗生素、糖皮质激素、粘液稀释及改善粘膜纤毛活性药、抗组胺药及改善粘膜纤毛活性药、抗组胺药2、局部用药、局部用药减充血剂、局部糖皮质激素、生减充血剂、局部糖皮质激素、生理盐水冲洗理盐水冲洗3、局部治疗、局部治疗上颌窦穿刺冲洗、额窦环钻引流、上颌窦穿刺冲洗、额窦环钻引流、鼻窦置换治疗、鼻内镜下吸引鼻窦置换治疗、鼻内镜下吸引鼻窦炎治疗方案鼻窦炎治疗方案4、手术治疗、手术治疗原则：

解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机原则：

解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞、结构重建、通畅鼻塞的通气和引流、械性阻塞、结构重建、通畅鼻塞的通气和引流、粘膜保留。

粘膜保留。

手术方式：

传统的鼻内窥镜手术手术方式：

传统的鼻内窥镜手术鼻内镜鼻内镜鼻窦手术鼻窦手术激光、射频、微波等物理学方法的合理激光、射频、微波等物理学方法的合理应用。

应用。

儿童鼻窦炎儿童鼻窦炎l小儿鼻窦炎与成人鼻窦炎既有共性，又具有特小儿鼻窦炎与成人鼻窦炎既有共性，又具有特殊性。

殊性。

l出生后不久可患急性筛窦炎，婴儿期可患上颌出生后不久可患急性筛窦炎，婴儿期可患上颌窦炎。

窦炎。

710岁以后可发生额窦炎和蝶窦炎。

岁以后可发生额窦炎和蝶窦炎。

l9岁以下尽量不做鼻窦手术或手术严格限制在岁以下尽量不做鼻窦手术或手术严格限制在窦口鼻道复合体区。

窦口鼻道复合体区。

儿童鼻窦炎病因儿童鼻窦炎病因l鼻窦窦口相对较大，感染易侵入鼻窦。

鼻窦窦口相对较大，感染易侵入鼻窦。

l鼻腔鼻道狭窄，鼻窦发育不全，血管和淋巴管丰富，鼻腔鼻道狭窄，鼻窦发育不全，血管和淋巴管丰富，一旦感染，容易相互受累。

一旦感染，容易相互受累。

l身体抵抗力，免疫力和对外界的适应能力均较差。

身体抵抗力，免疫力和对外界的适应能力均较差。

l扁桃体和腺样体肥大，易引起鼻腔阻塞。

扁桃体和腺样体肥大，易引起鼻腔阻塞。

l呼吸道变态反应在鼻窦炎发生中所起作用比成人明显。

呼吸道变态反应在鼻窦炎发生中所起作用比成人明显。

l胃食管反流也是重要原因。

胃食管反流也是重要原因。

l在不洁水中跳水或游泳，鼻腔异物，均易致鼻窦炎。

在不洁水中跳水或游泳，鼻腔异物，均易致鼻窦炎。

l先天异常。

先天异常。

儿童鼻窦炎病理儿童鼻窦炎病理l急性炎症早期，一般仅累及粘膜层，出现粘膜急性炎症早期，一般仅累及粘膜层，出现粘膜充血，肿胀，血管周围有白细胞浸润，基底膜充血，肿胀，血管周围有白细胞浸润，基底膜增厚，粘液腺分泌增多等病变。

增厚，粘液腺分泌增多等病变。

l慢性鼻窦炎窦内粘膜表现为水肿型、滤泡型或慢性鼻窦炎窦内粘膜表现为水肿型、滤泡型或肥厚型病变，较大儿童可出现类似成人的纤维肥厚型病变，较大儿童可出现类似成人的纤维型病变。

型病变。

儿童鼻窦炎临床表现儿