麻醉前准备与风险评估_精品文档.ppt

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麻醉前准备与风险评估麻醉和手术都存在风险！

风险来源于各个方面！

怎样看待麻醉与手术风险呢？

手术有大小，麻醉无大小！

术前怎样对病人进行评估？

怎样使得病人的风险最小？

麻醉有无禁忌？

为什么有人说麻醉无禁忌？

一、麻醉和手术的风险因素一、麻醉和手术的风险因素麻麻醉醉和和手手术术的的风风险险来来自自病病人人、麻麻醉醉和和手手术术三个方面三个方面这这三三方方面面的的因因素素不不可可等等量量齐齐观观，它它们们之之间间还有辨证的消长关系。

还有辨证的消长关系。

围术期风险评估：

患者本身因素手术相关因素麻醉相关因素可控因素术前患者病理生理状况医疗团队人员设备情况治疗方案的选择1、病病人人方方面面的的风风险险因因素素包包括括病病情情的的严严重重性性以以及及病病人人对对麻麻醉醉和和手手术术的的耐耐受受能能力力，有有人人认认为为预预测测术术后后发发病病率率、死死亡亡率率的的危险因素一般按序为：

危险因素一般按序为：

ASA分级分级3；心衰；心衰；心脏危险因素计分高；心脏危险因素计分高；有肺疾患；有肺疾患；X线肯定肺有异常；线肯定肺有异常；心电图异常。

心电图异常。

麻醉麻醉ASA分级分级第一级：

病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等第一级：

病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；重要器官无器质性病变；第二级：

有轻度系统性疾病，但处于功能代偿第二级：

有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；阶段；第三级：

有明显系统性疾病，功能处于早期失第三级：

有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：

有严重系统性疾病，功能代偿阶段；第四级：

有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；处于失代偿阶段；第四级：

有严重系统性疾病，功能处于失代偿第四级：

有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；阶段；第五级：

无论手术与否，均难以挽救病人的生第五级：

无论手术与否，均难以挽救病人的生命。

命。

如如病病人人系系老老年年人人，其其围围术术期期危危险险因因素素包包括括：

并并存存三三种种以以上上疾疾病病，ASA级级以以上上或或急急症症，6个个月月内内有有心心肌肌梗梗死死或或脑脑卒卒中中史史、手手术术时时间间长长（2h），失血量预升超过失血量预升超过1000ml。

高高龄龄是是术术后后出出现现认认知知功功能能障障碍碍的的突突出出危危险险因因素素，术术前前并并存存脑脑血血管管疾疾病病是是发发生生认认知知功功能能障障碍碍的危险因素。

的危险因素。

2、手手术术方方面面的的风风险险因因素素（主主要要是是手手术术的的复复杂杂性性和和创创伤伤程程度度）包包括括：

生生命命重重要要器器官官的的手手术术、急急症症手手术术、估估计计失失血血量量大大的的手手术术、对对生生理理功功能能干干扰扰剧剧烈烈的的手手术术、新新开开展展的的复复杂杂手术、临时改变术式等。

手术、临时改变术式等。

3、麻麻醉醉方方面面的的风风险险因因素素（除除麻麻醉醉药药的的治治疗疗系系数数仅仅34，说说明明应应用用麻麻醉醉药药即即具具有有高高风风险险外外）包括：

包括：

麻麻醉醉前前评评估估失失误误、临临时时改改变变麻麻醉醉方方式式、急急症症手手术术的的麻麻醉醉、麻麻醉醉者者缺缺乏乏相相应应的的经经验验和和技技术术水水平平。

缺缺乏乏必必须须的的设设备备运运转转和和药药品品供供应应等等的的可靠保障。

可靠保障。

麻醉不良事件的风险因素：

麻醉不良事件的风险因素：

4“H”：

低血容量：

低血容量低血压低血压低氧血症低氧血症通气不足通气不足3“I”：

准备不足：

准备不足观察不细观察不细对危象处理不当对危象处理不当2“A”：

气道梗阻：

气道梗阻误吸误吸1“O”：

药物过量：

药物过量二、麻醉前准备的目的和任务二、麻醉前准备的目的和任务从从前前述述可可以以看看出出，尽尽管管麻麻醉醉本本身身很很重重要要，施施行行麻麻醉醉需需具具备备高高度度的的技技巧巧和和良良好好的的判判断断、处处理理，但但在在相相当当大大的的程程度度上上，麻麻醉醉前前准准备备的的质质量量如如何何决决定定着着麻麻醉醉和和手手术术的的结果是否满意。

结果是否满意。

良良好好的的麻麻醉醉前前或或术术前前准准备备需需麻麻醉醉医医师师与与手手术术医医师师通力合作来完成通力合作来完成。

不打无准备的仗！

不打无准备的仗！

麻麻醉醉前前准准备备是是在在对对病病人人进进行行评评估估的的基基础础上进行的，麻醉前准备的目的：

上进行的，麻醉前准备的目的：

使使病病人人在在体体格格和和精精神神两两方方面面均均处处于于可可能能达达到到的的最最佳佳状状态态，以以增增强强病病人人对对麻麻醉醉和和手手术术的的耐耐受受能能力力，提提高高病病人人在在麻麻醉醉中中的的安安全全性性，避避免免麻麻醉醉意意外外或或不不良良事事件件的的发发生生，减减少少麻麻醉醉后的并发症。

后的并发症。

麻醉前准备的任务：

麻醉前准备的任务：

1、首首要要任任务务是是做做好好病病人人体体格格和和精精神神方方面的准备；面的准备；2、给予病人恰当的麻醉前用药；、给予病人恰当的麻醉前用药；3、做做好好麻麻醉醉用用具具、设设备备、监监测测仪仪器器和和药品（包括急救药品）等的准备。

药品（包括急救药品）等的准备。

有充分准备与准备欠妥是有充分准备与准备欠妥是不不一样的。

一样的。

三、病人体格与精神方面的准备三、病人体格与精神方面的准备

（一）体格方面的准备1、改善全身情况如改善营养、纠正贫血、低蛋白血症等，营养底物的供给最好能通过胃肠道进行；纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；停止吸烟，改善呼吸功能等。

应重视肥胖所带来的不利影响。

应重视肥胖所带来的不利影响。

Smoking患者痰量增加！

患者痰量增加！

气道高反应性！

气道高反应性！

增加动脉栓塞的风险！

增加动脉栓塞的风险！

吸烟产生的吸烟产生的CO降低氧供！

降低氧供！

尼古丁加快心率并导致外周血管收缩！

尼古丁加快心率并导致外周血管收缩！

.停止吸烟停止吸烟12-2412-24小时，小时，COCO和尼古丁水平降和尼古丁水平降至正常；戒烟至正常；戒烟2-32-3天，支气管纤毛功能提高。

天，支气管纤毛功能提高。

但戒烟但戒烟6-86-8周以上，术后呼吸系统并发症显著周以上，术后呼吸系统并发症显著降低。

降低。

对对Hb的要求的要求成人成人不宜低于不宜低于80g/L3月的婴儿月的婴儿宜宜100g/L3月的婴儿月的婴儿不低于不低于90g/L高龄、冠心病患者高龄、冠心病患者大于大于100g/L对于对于Hb含量过高者，应分析原因予以放血或（和）血液含量过高者，应分析原因予以放血或（和）血液稀释以改善微循环和避免梗死稀释以改善微循环和避免梗死Hct保持在保持在30%35%较有利于氧的释放较有利于氧的释放2、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症应应根根据据其其轻轻、重重、缓缓、急急的的程程序序精精心心处处理理。

在在出出现现与与手手术术医医师师的的意意见见分分岐岐时时，应应按按“最最有有利利于于病病人人”的的原原则则协协商商一一致致，这这在在处处理理急急症症手手术术（如如病病人人伴伴有有休休克克）时时显显得特别重要。

得特别重要。

（1）呼吸系统）呼吸系统急急性性呼呼吸吸系系统统感感染染者者，除除急急症症外外，一一般般在在感感染染得得到到充充分分控控制制后后12周周后后施施行行择择期期性性手手术术。

如，感冒慢慢性性呼呼吸吸系系统统感感染染者者，术术前前应应尽尽可可能能使使感感染染得得到到控控制制。

如如拟拟作作全全麻麻，应应准准备备好好必必要要时时作作双双腔腔支气管内插管。

支气管内插管。

如，肺结核、肺脓肿、支扩等气气道道高高反反应应性性病病人人应应停停止止吸吸烟烟（理理论论上上戒戒烟烟24小小时时可可以以改改善善血血红红蛋蛋白白的的携携氧氧能能力力），使使用用解解除除支支气气管管痉痉挛挛的的药药物物，选选择择合合适适的的麻麻醉醉方方法法和和药物。

药物。

小儿上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推迟手术？

小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和质，增加气道的反应性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血症。

肺部并发症危险可持续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高，以往的麻醉学建议URI后至少7周应尽量避免麻醉v慢性卡他症状通常不是因感染引起。

未合并慢性卡他症状通常不是因感染引起。

未合并URI时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于干咳及发热低于38。

严重严重URI或或LRI患儿均应推迟患儿均应推迟手术。

手术。

除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。

数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。

然而实际情况为：

小儿每年平均患然而实际情况为：

小儿每年平均患URI5-8次，大次，大多从秋季到春季。

择期手术将太容易被推迟。

多从秋季到春季。

择期手术将太容易被推迟。

因此，麻醉医生因此，麻醉医生应区别应区别未合并URI的慢性卡他症状或是或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。

还是要特别强调还是要特别强调合并呼吸道感染的小合并呼吸道感染的小儿，术中发生气道危儿，术中发生气道危像的几率远远高于无像的几率远远高于无呼吸道感染的小儿！

呼吸道感染的小儿！

一般取消手术指征是：

一般取消手术指征是：

发热发热+咳嗽咳嗽发热发热+黄绿鼻涕黄绿鼻涕体温体温38.338.3对对慢慢阻阻肺肺病病人人术术前前应应控控制制呼呼吸吸道道感感染染（戒戒烟烟至至少少6-8周周），清清除除气气道道分分泌泌物物，治治疗疗支支气管痉挛，改善呼吸功能。

气管痉挛，改善呼吸功能。

对对已已发发展展为为肺肺心心病病者者，应应注注意意降降低低肺肺动动脉压，维护心功能。

脉压，维护心功能。

对对评评估估可可能能为为困困难难气气道道（difficultairway）的的病病人人，要要作作好好处处理理困困难难气气道道的的充分准备。

充分准备。

对对肺肺功功能能较较差差（如如肺肺活活量量低低于于预预计计值值的的60%，通通气气储储量量百百分分比比70%，FEV1.0/FVC%60%或或50%，FVC15ml/kg、MVV50%，屏屏气气试试验验20秒秒，PaO260mmHg，PaCO245mmHg），估估计计术术后后可可能能发发生生呼呼吸吸功功能能不不全全或或并并发发症症发发生生率率高高的的病病人人，应应对对围围术术期期的的呼呼吸吸管管理理作好充分准备，并与术者取得共识。

作好充分准备，并与术者取得共识。

参照呼吸机应用的一句话：

参照呼吸机应用的一句话：

“上机的目的在于脱机上机的目的在于脱机”那么，手术的目的不是手术本身，在于病人能度过手术这一关而那么，手术的目的不是手术本身，在于病人能度过手术这一关而康复；手术过后，要病人能过得了呼吸功能障碍这一关。

康复；手术过后，要病人能过得了呼吸功能障碍这一关。

术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因危险因素有：

肺功能损害程度慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者PaO245mmHg吸烟史哮喘史支气管肺部并发症哪些患者应进行肺功能（PFT）检查？

因为PFT的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查。

多数情况，病史、听诊和胸片对制定麻醉计划已经足够。

v严重阻塞性肺病严重阻塞性肺病，有，有肺部疾病但须行上腹部肺部疾病但须行上腹部手术或其他时间长、范手术或其他时间长、范围广的手术的患者围广的手术的患者行行PFTPFT可帮助判断麻醉后苏醒或撤可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸除麻醉呼吸或调整术式或调整术式。

客观指标：

术后呼吸功能不全的因素有肺活量预计值60%通气储备70%（FEV1.0/FVC%）60%或50%FVC15ml/kg）最大自主通气量：

MVV=预计值50%-60%:

手术安全MVV预计值50%:

手术有风险MVV70岁（10分）6个月以内心肌梗死（5分）S3奔马律和颈静脉怒张（11分）重度主动脉狭窄（3分）ECG显示非窦性心律或房性早搏（7分）室性早博5次min（7分）全身情况差：

PaO26.7kPa（50mmHg），血钾3mmolL，HCO3-50mgdl或