马兜铃酸肾病与中草药的合理应用_精品文档.ppt
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马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病与中草药的合理应用与中草药的合理应用山东中医药大学附属医院肾内科米杰nn马兜铃酸肾病的命名nn含有马兜铃酸的中药nn马兜铃酸肾病的发病机制和特点nn马兜铃酸肾病的临床表现nn马兜铃酸肾病的诊断和鉴别诊断nn马兜铃酸肾病的治疗nn马兜铃酸肾病的预后nn中草药的合理应用马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病（AAN）的命名的命名19641964年，我国吴松寒首次报告了年，我国吴松寒首次报告了22例病人因服用大例病人因服用大剂量木通导致急性肾功能衰竭。
此后又陆续有相剂量木通导致急性肾功能衰竭。
此后又陆续有相关的个例报道，但均无临床、病理分析，故未引关的个例报道，但均无临床、病理分析，故未引起相应重视。
起相应重视。
19931993年比利时学者首先报道年比利时学者首先报道99例服用减肥药所致肾例服用减肥药所致肾功能衰竭，并称此种肾病为功能衰竭，并称此种肾病为“中草药肾病中草药肾病”（CHN）（CHN）。
该减肥药中有中药防己、厚朴，但误将马兜铃属该减肥药中有中药防己、厚朴，但误将马兜铃属的广防己，替代了原药中粉防己。
此后比利时报的广防己，替代了原药中粉防己。
此后比利时报告该告该“减肥药减肥药”共引起共引起“CHN”105CHN”105例，其中例，其中4848例例发生了肾功能衰竭，有发生了肾功能衰竭，有1818例合并泌尿系统恶性肿例合并泌尿系统恶性肿瘤。
瘤。
19961996年以来，波兰、英国、美国、加拿大、澳大年以来，波兰、英国、美国、加拿大、澳大利亚、法国、日本、台湾等国家和地区也先后报利亚、法国、日本、台湾等国家和地区也先后报告了不少类似病例。
告了不少类似病例。
19991999年后，我国学者陆续报告了马兜铃类植物药年后，我国学者陆续报告了马兜铃类植物药所致的各种肾病病例，并多次报告马兜铃酸对肾所致的各种肾病病例，并多次报告马兜铃酸对肾小管上皮细胞毒性作用等研究结果，提出马兜铃小管上皮细胞毒性作用等研究结果，提出马兜铃酸可能是引起酸可能是引起“中草药肾病中草药肾病”的主要毒性物质，的主要毒性物质，建议将其命名为建议将其命名为“马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病”（AAN）（AAN）。
“马兜铃酸风波马兜铃酸风波”关木通中毒性肾病关木通中毒性肾病含有马兜铃酸的中药含有马兜铃酸的中药nn中草药：
中草药：
中草药：
中草药：
关木通（马兜铃的茎藤关木通（马兜铃的茎藤）、广防已、细辛、马兜、广防已、细辛、马兜铃（北马兜铃的果实）、青木香（马兜铃的根）、朱砂莲铃（北马兜铃的果实）、青木香（马兜铃的根）、朱砂莲（朱砂莲的块状根）、寻骨风（锦毛马兜铃的根或全草）、（朱砂莲的块状根）、寻骨风（锦毛马兜铃的根或全草）、天仙藤（马兜铃的茎）。
以关木通、广防己中毒多见。
天仙藤（马兜铃的茎）。
以关木通、广防己中毒多见。
nn中成药：
中成药：
中成药：
中成药：
含关木通：
含关木通：
龙胆泻肝丸龙胆泻肝丸、导赤丸、导赤丸、妇科分清丸妇科分清丸、排石冲排石冲剂剂、八正合剂、甘露消毒丹、耳聋丸、跌打丸等。
八正合剂、甘露消毒丹、耳聋丸、跌打丸等。
含青木香：
冠心苏合丸、纯阳正气丸、十香返生丸。
含青木香：
冠心苏合丸、纯阳正气丸、十香返生丸。
含广防己：
舒筋活血丸、玄珠狼疮丸。
含广防己：
舒筋活血丸、玄珠狼疮丸。
含马兜铃：
止咳化痰丸、二十五味松石丸。
含马兜铃：
止咳化痰丸、二十五味松石丸。
马兜铃酸肾病的发病机制马兜铃酸肾病的发病特点马兜铃酸肾病的发病特点nn停药后很长时间仍可引起肾损害。
nn而且迁延不愈终至慢性间质纤维化和肾功能衰竭。
nn具有小管间质疾病的共性。
肾间质纤维化、肾小管变性萎缩、肾小球缺血皱缩、硬化。
nn其所致慢性肾小管-间质病变始终无明显淋巴细胞和单核细胞浸润，呈寡细胞性改变。
马兜铃酸肾病的临床表现马兜铃酸肾病的临床表现n1.急性马兜铃酸肾病n2.慢性马兜铃酸肾病n3.小管功能障碍型马兜铃酸肾病n4.肿瘤1.急性马兜铃酸肾病急性马兜铃酸肾病n患者单次或在短期内服用大量含马兜铃酸的药物。
n临床多表现为非少尿性ARF，同时伴有大剂量药物对消化道或造血系统的中毒症状，如恶心，呕吐，肝功能损害，甚至贫血和血小板减少等。
除非有肾炎病史，一般无高血压。
n尿检显示少有蛋白尿及镜下血尿。
临床上，肾小管功能损伤明显，尤其肾性糖尿往往是临床诊断的重要线索。
肾小管功能损伤明显，特别是近端肾小管损害突出，表现为糖尿，氨基酸尿，低渗尿，以及尿NAG酶，尿视黄醇结合蛋白（RBP）明显升高，和肾小管性酸中毒，低尿酸血症和低磷血症也较为常见。
n超声检查双肾体积大小正常或增大。
急性马兜铃酸肾病急性马兜铃酸肾病肾活检病理特征肾活检病理特征l急性肾小管坏死，严重者有肾小管基膜裸露，肾间质少或无炎细胞浸润。
肾小管上皮细胞可见刷状缘脱落，上皮细胞浊肿，颗粒变性及坏死脱落，严重者有肾小管基膜裸露。
部分病例可见肾小管上皮细胞胞浆内碱性物质。
肾间质增宽，可伴有肾间质水肿和小动脉内细胞肿胀。
偶见少量淋巴细胞、单核细胞和嗜酸细胞浸润。
l除非原有肾小球疾病，一般肾小球无明显病变l但特别需要注意的是，原有肾炎病史者，可同时伴有肾小球病变的临床病理改变2.2.慢性马兜铃酸肾病慢性马兜铃酸肾病n慢性肾功能不全（CRF）患者多长期服用含马兜铃酸的中成药或较长期服用含马兜铃酸的中药煎剂，少部分由急性中毒迁延发展所致。
n临床表现为肾功能进行性减退，贫血、高血压和肾小管功能损伤。
肾小管功能损伤中，除反映近端肾小管功能损伤的指标，如糖尿，氨基酸尿，以及尿NAG酶，尿RBP升高外，往往还有低渗尿，肾小管性酸中毒等远端肾小管损伤的证据。
由急性中毒迁延发展所致者，进入CRF时，糖尿，氨基酸尿，尿NAG酶，尿RBP可较前下降，不再明显升高。
n超声检查双肾体积缩小。
可以不对称。
n无或少炎细胞浸润（寡细胞）的广泛肾间质纤维化，以皮质和髓质交界处明显，部分病例同时伴有肾间质血管病变和肾小球缺血性改变。
慢性马兜铃酸肾病慢性马兜铃酸肾病肾活检病理特征肾活检病理特征急、慢性马兜铃酸肾病的临床特征3.小管功能障碍型马兜铃酸肾病小管功能障碍型马兜铃酸肾病n无论表现为ARF，还是CRF，患者均伴有明显肾小管功能障碍，但除此之外，还有一些患者首先以低钾性麻痹，肾小管性酸中毒和范可尼综合征为突出表现就诊。
患者除尿NAG酶和RBP明显升高外，还可表现为糖尿，氨基酸尿，磷酸盐尿，低尿酸血症和低磷血症。
尿钾排泄增加，高氯性代谢性碱中毒和低渗尿以及低分子蛋白尿。
肾小管损伤虽常累及远端小管，但以近端肾小管功能障碍更为多见和更为严重。
4.4.肿瘤肿瘤nn泌尿系肿瘤的发生率高。
国外报道泌尿系肿瘤的发生率高。
国外报道40%46%40%46%。
nn发病部位以输尿管或肾盂癌多见。
少数为膀胱乳发病部位以输尿管或肾盂癌多见。
少数为膀胱乳头状肿瘤，肿瘤呈多灶性。
头状肿瘤，肿瘤呈多灶性。
nn肿瘤的发生与摄入的马兜铃酸肾病的累积量相关，肿瘤的发生与摄入的马兜铃酸肾病的累积量相关，其累积量超过其累积量超过200200克者，肿瘤恶变的危险性大大增克者，肿瘤恶变的危险性大大增加。
加。
nn定期查尿脱落细胞、膀胱或输尿管镜及组织活检。
定期查尿脱落细胞、膀胱或输尿管镜及组织活检。
早期发现肿瘤。
早期发现肿瘤。
nn可能发生恶变者，无残余肾功能或准备肾移植者，可能发生恶变者，无残余肾功能或准备肾移植者，可考虑切除自体肾。
可考虑切除自体肾。
nn马兜铃酸肾病肿瘤标志物的研究正在研究之中。
马兜铃酸肾病肿瘤标志物的研究正在研究之中。
药物剂型剂量对临床表现的影响含木通煎剂含木通煎剂含木通中成药含木通中成药起病缓慢（26个月）非常缓慢,隐匿（636）个月贫血伴贫血重度贫血高血压不常见较常见肾脏体积正常或缩小明显缩小肾脏病理肾小管间质病变呈灶性分布（弥漫）广泛分布（皮质、髓质,皮髓交界区）间质纤维化呈灶性分布弥漫，广泛分布肾小动脉病变少见常见肾小球缺血性病变轻明显马兜铃酸肾病的诊断nn服药史：
服药史：
1.1.明确服用含马兜铃酸的草药明确服用含马兜铃酸的草药2.2.服用的药物中检测到马兜铃酸服用的药物中检测到马兜铃酸3.3.患者血液中含有马兜铃酸患者血液中含有马兜铃酸nn临床表现：
临床表现：
1.1.肾功能不全。
肾功能不全。
2.2.严重贫血。
严重贫血。
3.3.肾小管功能障碍肾小管功能障碍nn肾脏病理改变：
肾脏病理改变：
1.1.急性：
广泛或片状肾小管上皮坏死，小急性：
广泛或片状肾小管上皮坏死，小管基底膜裸露及无肾小管细胞再生。
管基底膜裸露及无肾小管细胞再生。
2.2.慢性：
皮质区及皮髓交界处广泛间质纤慢性：
皮质区及皮髓交界处广泛间质纤维化和肾小管数量减少无明显细胞浸润。
维化和肾小管数量减少无明显细胞浸润。
nn排除其他原因造成的肾小管间质疾病。
药物、自身免疫疾排除其他原因造成的肾小管间质疾病。
药物、自身免疫疾病、单克隆免疫球蛋白沉积病、肾缺血等。
病、单克隆免疫球蛋白沉积病、肾缺血等。
马兜铃酸肾病的鉴别诊断nn急性马兜铃酸肾病与中毒性肾小管坏死相鉴别急性马兜铃酸肾病与中毒性肾小管坏死相鉴别1.1.服药史或毒物接触史。
服药史或毒物接触史。
2.2.肾脏病理：
肾小管基底膜裸露而无细胞再生。
肾脏病理：
肾小管基底膜裸露而无细胞再生。
nn慢性马兜铃酸肾病与重金属中毒、药物、感染、慢性马兜铃酸肾病与重金属中毒、药物、感染、自身免疫疾病、单克隆免疫球蛋白沉积病相鉴别自身免疫疾病、单克隆免疫球蛋白沉积病相鉴别肾脏病理：
大量炎细胞浸润，甚至嗜酸性粒细胞、肾脏病理：
大量炎细胞浸润，甚至嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润，病变主要分布在皮髓交界及髓中性粒细胞浸润，病变主要分布在皮髓交界及髓质区质区马兜铃酸肾病的治疗nn目标：
急性：
急性：
促进肾小管上皮细胞修复，阻止肾小管间质病变向慢性化发展。
慢性：
慢性：
抑制肾小管间质纤维化的进展，延缓慢性肾衰的发展。
目前西医治疗尚无成熟方案。
nn比利时学者对12例血肌酐为（247.5317.68）mol/L的患者，给予泼尼松龙1mg.d，以0.15mg/（kgd）为维持量，观察1年，结果治疗组6个月及12个月后血肌酐明显低于未行治疗的对照组。
1年后治疗组12人中仅2人需透析治疗，而对照组23人中的16人需进行透析。
类固醇激素对本病具有一定疗效，不过仍需更多临床试验验证。
nn中日友好医院对各型各型马兜铃酸肾病试用过类中日友好医院对各型各型马兜铃酸肾病试用过类固醇激素，虽为非对照性试验，且观察时间尚短，固醇激素，虽为非对照性试验，且观察时间尚短，但是试验结果仍有一定提示意义，且在继续观察但是试验结果仍有一定提示意义，且在继续观察之中。
类固醇激素治疗的适应症及具体用药方案之中。
类固醇激素治疗的适应症及具体用药方案（始量多少、如何减量、维持多久始量多少、如何减量、维持多久）目前尚无定论，目前尚无定论，仍需摸索。
仍需摸索。
nn20062006年厦门全国会议上陈文、谌贻璞认为：
肾小年厦门全国会议上陈文、谌贻璞认为：
肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病，确诊后均应给予泼管功能障碍型马兜铃酸肾病，确诊后均应给予泼尼松治疗，并建议小剂量维持半年尼松治疗，并建议小剂量维持半年11年。
年。
nn北大医学出版社北大医学出版社内科学内科学：
马兜铃酸肾病一经：
马兜铃酸肾病一经确诊，立即停服致病药物，肾功能损害较轻者确诊，立即停服致病药物，肾功能损害较轻者（血血清肌酐清肌酐265ummol/L265ummol/L时时）可以试用泼尼松治疗。
可以试用泼尼松治疗。
对症治疗对症治疗:
nn纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱nn控制高血压及肾性贫血nn纠正钙磷代谢紊乱、预防肾性骨病。
nn进入终末期肾衰竭，予以透析或肾移植。
1.1.慢性马兜铃酸肾病的中医治疗慢性马兜铃酸肾病的中医治疗
（1）中药注射剂治疗慢性马兜铃酸肾病
（2）中药单味药治疗（3）中医辨证分型治疗（4）慢性马兜铃酸肾病中医证候特点的研究
（1）中药注射剂治疗nn胡晓颖等用胡晓颖等用丹酚酸丹酚酸B）B）干预慢性马兜铃酸肾病大鼠，干预慢性马兜铃酸肾病大鼠，实验研究表明，实验研究表明，丹酚酸丹酚酸BB对马兜铃酸肾小管间质损对马兜铃酸肾小管
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