难治性肝硬化腹水_精品文档.ppt

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难治性肝硬化腹水难治性肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水在正常情况下在正常情况下,腹腔内约有腹腔内约有50ml的液体的液体,对肠蠕动起润滑作用对肠蠕动起润滑作用若腹腔液体量超过若腹腔液体量超过200ml时称为腹水时称为腹水,它它是肝硬化患者最突出的表现之一是肝硬化患者最突出的表现之一肝硬化腹水生成的条件肝硬化腹水生成的条件门脉压力增高：

门脉压超过门脉压力增高：

门脉压超过300mmH2O,腹腔内脏静水压腹腔内脏静水压高，组织液回吸收减少而漏入腹腔高，组织液回吸收减少而漏入腹腔低血清蛋白：

血清白蛋白低血清蛋白：

血清白蛋白30g/L时胶体渗透压降低，血液时胶体渗透压降低，血液成分外渗成分外渗淋巴液生成过多：

肝静脉回流受阻，淋巴液生成可达淋巴液生成过多：

肝静脉回流受阻，淋巴液生成可达7-11L（正常正常1-3）超过胸导管的引流能力而渗出）超过胸导管的引流能力而渗出继发性醛固酮增多及血管升压素增多：

肾重吸收钠水继发性醛固酮增多及血管升压素增多：

肾重吸收钠水有效循环血量不足：

致交感神经兴奋，前列腺素、心房肽、有效循环血量不足：

致交感神经兴奋，前列腺素、心房肽、激肽活性降低，致肾血流量、排钠及排尿量减少激肽活性降低，致肾血流量、排钠及排尿量减少肝硬化腹水的意义肝硬化腹水的意义-1出现腹水提示严重的门脉高压和肝功能不全出现腹水提示严重的门脉高压和肝功能不全是肝硬化由代偿转化为失代偿的一个重要标志是肝硬化由代偿转化为失代偿的一个重要标志大约有大约有50%的代偿期肝硬化患者的代偿期肝硬化患者10年之内会发年之内会发生腹水生腹水一旦发生腹水一旦发生腹水,3年生存率不足年生存率不足50%肝硬化腹水的意义肝硬化腹水的意义-2顽固性腹水则是失代偿早、中期转化为晚期的顽固性腹水则是失代偿早、中期转化为晚期的重要表现重要表现可分别或同时出现严重的并发症如上消化道大可分别或同时出现严重的并发症如上消化道大出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征等出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征等,预后极差预后极差1年内的死亡率超过年内的死亡率超过50%90%的腹水患者对治疗有良好反应的腹水患者对治疗有良好反应,另约另约10%的的腹水患者腹水患者,对利尿剂治疗无反应对利尿剂治疗无反应,需进行大量腹需进行大量腹腔穿剌抽腹水及肝移植腔穿剌抽腹水及肝移植肝硬化腹水的发生机制肝硬化腹水的发生机制-1肝硬化腹水的发生机制尚不十分清楚肝硬化腹水的发生机制尚不十分清楚充盈不足学说充盈不足学说（underfilltheory）认为门认为门静脉高压时，门脉淤血，有效循环血容静脉高压时，门脉淤血，有效循环血容量下降，继而激活肾素量下降，继而激活肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统（RAAS），导致肾钠和水潴留，导致肾钠和水潴留，出现腹水。

但肝硬化患者为高动力循环出现腹水。

但肝硬化患者为高动力循环状态，并非血容量减少状态，并非血容量减少肝硬化腹水的发生机制肝硬化腹水的发生机制-2泛溢学说泛溢学说（overfilltheory）则认为腹水发则认为腹水发生之前已存在肾钠潴留，以致过多液体生之前已存在肾钠潴留，以致过多液体“泛溢泛溢”形成腹水。

实验还证明，在腹形成腹水。

实验还证明，在腹水形成前已经存在水形成前已经存在RAAS激活，而以高动激活，而以高动力循环为基础的力循环为基础的“泛溢泛溢”学说，理应是学说，理应是抑制抑制RAAS活性和交感神经的缩血管反应活性和交感神经的缩血管反应因此这两种学说似乎都难以圆满解释腹因此这两种学说似乎都难以圆满解释腹水的发生机制水的发生机制肝硬化腹水的发生机制肝硬化腹水的发生机制-3周围血管扩张学说周围血管扩张学说认为认为:

肝硬化早期血管肝硬化早期血管活性物质在肝内灭活减少或生成增加，活性物质在肝内灭活减少或生成增加，使周围血管扩张，以致使周围血管扩张，以致“充盈不足充盈不足”，而随着病情发展，而随着病情发展，RAAS激活进而促使肾激活进而促使肾钠潴留、血容量增加，以致钠潴留、血容量增加，以致“泛溢泛溢”但有关腹水的发生机制还有待深入研究但有关腹水的发生机制还有待深入研究2004年美国肝病学会年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点关于肝硬化腹水的治疗指南要点美国肝病学会收集美国肝病学会收集1996-2002年年1867篇文章包括发表的篇文章包括发表的411篇文章写成指南要点，文章列出的参考文献篇文章写成指南要点，文章列出的参考文献110篇篇本推荐意见所基于的证据分级本推荐意见所基于的证据分级I级级随机对照临床试验随机对照临床试验II-1级级有对照但非随机临床试验有对照但非随机临床试验II-2级级队列研究或病例对照研究队列研究或病例对照研究II-3级级不同时间的病例系列分析，为非对照试验研究不同时间的病例系列分析，为非对照试验研究III级级受人尊敬的权威观点，描述性流行病学研究受人尊敬的权威观点，描述性流行病学研究Hepatology,2004,9（3）:

841-856肝硬化腹水肝硬化腹水在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因所有的腹水患者中，约有所有的腹水患者中，约有85为肝硬化所致为肝硬化所致腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种大大约约有有50的的代代偿偿期期肝肝硬硬化化患患者者10年年之之内内会会发发生腹水生腹水腹腹水水的的发发生生是是肝肝病病进进程程中中的的一一个个重重要要里里程程碑碑，因为有腹水者病死率明显升高因为有腹水者病死率明显升高腹水的诊断腹水的诊断-腹腔穿刺的指针腹腔穿刺的指针-1临临床床新新出出现现明明显显腹腹水水的的住住院院和和门门诊诊患患者者应应该该接接受腹腔穿刺术并留取腹水液检查受腹腔穿刺术并留取腹水液检查（-3级）级）腹腹水水液液分分析析检检查查是是诊诊断断腹腹水水病病因因的的最最快快速速、最最有效的方法有效的方法因因为为出出血血的的可可能能性性很很小小，所所以以不不推推荐荐在在腹腹穿穿之之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板（级）级）腹水的诊断腹水的诊断-腹腔穿刺的指针腹腔穿刺的指针-2初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和分类、腹水总蛋白和SAAG（-2级）级）如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行三次腹水培养（行三次腹水培养（-2级）级）。

1次检查阳性率次检查阳性率为为82%,2次为次为93.13%,3次达次达96.17%。

怀疑结核应做腹腔镜和活检及结核菌培养。

怀疑结核应做腹腔镜和活检及结核菌培养。

为证实所怀疑的疾病，可进行其他检查（为证实所怀疑的疾病，可进行其他检查（级级）腹水的诊断腹水的诊断-病因病因腹部超声腹部超声-对确定腹水具有肯定价值对确定腹水具有肯定价值腹水病因诊断腹水病因诊断-可根据漏出性或渗出性加可根据漏出性或渗出性加以推断以推断“中间型中间型”腹水，对病因诊断有困难腹水，对病因诊断有困难中间型腹水常见于长期持续存在的腹水中间型腹水常见于长期持续存在的腹水或反复应用利尿剂的腹水或反复应用利尿剂的腹水腹水的诊断腹水的诊断-实验室实验室常规检查：

腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白常规检查：

腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白血清血清腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（serumascitesalbumingradient，SAAG）-将腹水分为门脉将腹水分为门脉高压性和非门脉高压性，价值优于腹水总蛋白高压性和非门脉高压性，价值优于腹水总蛋白SAAG（g/dl）血血清清白白蛋蛋白白（g/dl）腹腹水水白白蛋蛋白白（g/dl）SAAG1.1g/dl-门门脉脉高高压压性性,反反之之-非非门门脉脉高高压压性腹水性腹水SAAG是鉴别门脉高压性与非门脉高压性腹水是鉴别门脉高压性与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达的最有效的化验检查，其准确率高达97SAAG与与Child-pugh评分评分患者入院当天采集空腹静脉血患者入院当天采集空腹静脉血,腹腔诊断性穿刺腹腔诊断性穿刺抽取腹水送检抽取腹水送检SAAG（g/L）=血清白蛋白血清白蛋白（g/L）-腹水白蛋白腹水白蛋白（g/L）Child-Pugh改良计分法改良计分法进行进行A、B、C分级分级,各各有有31例例（47.69%）、22例例（33.85%）12例例（18.46%）,各组之间性别各组之间性别.年龄年龄.病程无显著差异病程无显著差异A、B、C三组三组SAAG分别为分别为（14.860.25）g/L、（18.471.32）g/L和和（24.982.50）g/LSAAG随随Child-Pugh肝功能评分的增加逐渐增肝功能评分的增加逐渐增高高,三组之间存在显著性差异三组之间存在显著性差异,进一步分析各组间进一步分析各组间均存在显著性差异均存在显著性差异,P0.05腹水的诊断腹水的诊断-感染感染肝硬化腹水肝硬化腹水WBC500/mm3（0.5109/L）PMN250/mm3（0.25109/L）者提示感染者提示感染如果怀疑腹水有感染，应在床边用血培养瓶进行如果怀疑腹水有感染，应在床边用血培养瓶进行腹水培养腹水培养还要行腹水总蛋白、还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，、糖和革兰染色检查，以鉴别自发性腹膜炎（以鉴别自发性腹膜炎（SBP）或继发腹膜感染）或继发腹膜感染为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查腹水实验室检查腹水实验室检查-选用选用检查项目检查项目-常规常规细胞计数和分类、白蛋白、总蛋白细胞计数和分类、白蛋白、总蛋白可选用可选用在血培养瓶中培养、葡萄糖、在血培养瓶中培养、葡萄糖、LDH、G染色染色偶而应用偶而应用细胞涂片和培养、细胞学、甘油三脂、胆红素细胞涂片和培养、细胞学、甘油三脂、胆红素没有用没有用pH、乳酸、胆固醇、纤维连接蛋白、糖胺多糖乳酸、胆固醇、纤维连接蛋白、糖胺多糖-肝硬化腹水的病因肝硬化腹水的病因慢性乙型或丙型肝炎慢性乙型或丙型肝炎酒精性酒精性寄生虫性（血吸虫、华枝睾吸虫等）肝前性寄生虫性（血吸虫、华枝睾吸虫等）肝前性胆汁性（原发性和继发性）胆汁性（原发性和继发性）心源性（淤血肝）心源性（淤血肝）代谢和遗传性代谢和遗传性（Wilsons病，病，a1抗胰蛋白酶缺陷等）抗胰蛋白酶缺陷等）药物性药物性原因不明（特发性）原因不明（特发性）布加综合征（布加综合征（Budd-Chiarisyndrome,BCS）肝后性门静脉高压肝后性门静脉高压肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的治疗-酒精性酒精性酒精性肝病的腹水与酒精性肝损伤有关，酒精性肝病的腹水与酒精性肝损伤有关，应戒酒应戒酒戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善明显改善酒精性肝病腹水的患者，治疗后腹水可酒精性肝病腹水的患者，治疗后腹水可以明显消退或对药物反应更敏感以明显消退或对药物反应更敏感腹水的治疗腹水的治疗-非酒精性非酒精性非酒精性肝病的腹水不易逆转非酒精性肝病的腹水不易逆转当有腹水出现时，这类患者最好列入等当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中待肝移植的名单中而不是仅依靠药物治疗而不是仅依靠药物治疗腹水的治疗腹水的治疗_一般治疗一般治疗一线治疗：

限钠和利尿一线治疗：

限钠和利尿限钠标准：

钠的摄入控制在限钠标准：

钠的摄入控制在88mmol/d或或2000mg/d限水标准：

一般不限制水的摄入，限水的限水标准：

一般不限制水的摄入，限水的标准是，血钠标准是，血钠120-125mmol/L，且严格，且严格限钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者限钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志2004，12（9）：

）：

572-573腹水的治疗腹水的治疗-利尿剂选择利尿剂选择轻度腹水：

单用螺内酯轻度腹水：

单用螺内酯100-150mgd，中度腹水或螺内酯疗效不佳，加用呋噻米中度腹水或螺内酯疗效不佳，加用呋噻米联合用药疗效不理想者联合用药疗效不理想