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败血症败血症Septicemia1nn败血症是指败血症是指败血症是指败血症是指病原菌病原菌病原菌病原菌及其及其及其及其毒素毒素毒素毒素侵入血流所引起的临床综合征，侵入血流所引起的临床综合征，侵入血流所引起的临床综合征，侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身性是一种严重的全身性是一种严重的全身性是一种严重的全身性血流感染血流感染血流感染血流感染。

病程中常有炎症介质激活与。

病程中常有炎症介质激活与。

病程中常有炎症介质激活与。

病程中常有炎症介质激活与释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变等一系列临床症状。

重者可致休克、弥漫性血管内凝血改变等一系列临床症状。

重者可致休克、弥漫性血管内凝血改变等一系列临床症状。

重者可致休克、弥漫性血管内凝血改变等一系列临床症状。

重者可致休克、弥漫性血管内凝血（DICDIC）和多器官功能衰竭。

）和多器官功能衰竭。

）和多器官功能衰竭。

）和多器官功能衰竭。

一、概一、概述述2几个重几个重要概要概念念n全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）n毒血症毒血症n菌血症菌血症n败血症败血症n脓毒血症脓毒血症nn严重创伤后机体免疫功能表现为双向性改变。

严重创伤后机体免疫功能表现为双向性改变。

一方面表现为以吞噬功能和白细胞介素一方面表现为以吞噬功能和白细胞介素-2-2等产生降等产生降低为代表的低为代表的免疫受抑状态；免疫受抑状态；另一方面表现出以另一方面表现出以全身全身性炎症反应综合征性炎症反应综合征（SIRSSIRS）为特征的过）为特征的过度炎症反度炎症反应。

正是这二方面共同作用构成了创伤后机体免疫应。

正是这二方面共同作用构成了创伤后机体免疫功能紊乱，诱发多器官功能不全综合症（功能紊乱，诱发多器官功能不全综合症（MODSMODS）。

）。

全身炎症反应综合征nn其基本病理变化是机体内促炎抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反应。

临床上符合以下临床上符合以下2条或条或2条以上者：

条以上者：

T38或或36；心率心率90次次/分；分；呼吸呼吸20次次/分或分或PCO232mmHg；WBC计数计数12109/L或或4109/L，或未成熟，或未成熟细胞细胞10%。

全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）6毒血症（毒血症（toxemia）：

大量毒素进入血液循环，刺激机大量毒素进入血液循环，刺激机体产生大量炎症介质。

毒素可直接输入，也可来自在体产生大量炎症介质。

毒素可直接输入，也可来自在体表或体内生长繁殖的病原。

体表或体内生长繁殖的病原。

菌血症（菌血症（bacteremia）：

广义上，血液中存在活菌，广义上，血液中存在活菌，不论数量、繁殖、产生毒素及致病状态如何。

狭义上，不论数量、繁殖、产生毒素及致病状态如何。

狭义上，细菌在血液中短暂出现，但无毒血症状。

细菌在血液中短暂出现，但无毒血症状。

7败血症败血症（septicemia）：

是指病原菌侵入血液循环，并是指病原菌侵入血液循环，并在血液中生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。

在血液中生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。

一般以急性起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重一般以急性起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现。

毒血症状为主要临床表现。

脓毒血症（脓毒血症（sepsis）：

为败血症的情形之一，强调化脓为败血症的情形之一，强调化脓性病灶的出现。

性病灶的出现。

8nn菌血症菌血症菌血症菌血症nn败血症败血症败血症败血症nn脓毒败血症脓毒败血症脓毒败血症脓毒败血症nn感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克nn多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合征征征征（MODS）（MODS）（MODS）（MODS）轻轻轻轻严重严重严重严重危及生命危及生命危及生命危及生命几乎不可逆转几乎不可逆转几乎不可逆转几乎不可逆转二、病原学二、病原学HIV10败血症常见致病菌（败血症常见致病菌

（1）革兰阳性球菌革兰阳性球菌

（1）葡萄球菌：

金葡菌：

）葡萄球菌：

金葡菌：

最常见最常见的致病菌的致病菌表葡菌：

常见致病菌之一表葡菌：

常见致病菌之一

（2）链球菌：

）链球菌：

肺炎链球菌肺炎链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌（3）肠球菌：

）肠球菌：

占院内感染败血症的占院内感染败血症的10%11败血症常见致病菌（败血症常见致病菌

（2）革兰阴性细菌革兰阴性细菌大肠埃希菌：

大肠埃希菌：

最常见最常见致病菌致病菌铜绿假单胞菌：

院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌：

院内感染常见致病菌肺炎杆菌肺炎杆菌变形杆菌属：

主要为奇异变形杆菌变形杆菌属：

主要为奇异变形杆菌肠杆菌属：

产气杆菌肠杆菌属：

产气杆菌其他：

不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属其他：

不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属12败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（3）厌氧菌厌氧菌：

脆弱类杆菌：

脆弱类杆菌：

最常见最常见梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌消化球菌和消化链球菌消化球菌和消化链球菌产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌13败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（4）真菌真菌

（1）白色念珠菌：

）白色念珠菌：

最常见最常见

（2）毛霉菌）毛霉菌（3）曲霉菌）曲霉菌14病原学：

病原学：

一个概念一个概念复数菌败血症复数菌败血症是指临床上是指临床上同一血培同一血培养标本养标本或或72小时内小时内从同一病人不同血培养从同一病人不同血培养标本检测到标本检测到2个或个或2个以上致病菌。

个以上致病菌。

15致病菌的变迁致病菌的变迁1.革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。

革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。

2.革革兰兰阳阳性性球球菌菌中中金金葡葡菌菌已已取取代代肺肺炎炎链链球球菌菌而而占占主主导地位。

导地位。

3.厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。

厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。

4.复复数数菌菌、耐耐药药菌菌、条条件件致致病病菌菌败败血血症症的的发发生生率率逐逐渐增多。

渐增多。

16三、发病机制三、发病机制与细菌数量、毒力、人体的免疫防与细菌数量、毒力、人体的免疫防御功能有关。

御功能有关。

171病原菌的致病力病原菌的致病力细菌毒力和数量细菌毒力和数量：

金葡菌金葡菌酶、外毒素酶、外毒素肺炎链球菌肺炎链球菌荚膜、毒素、酶荚膜、毒素、酶革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌内毒素、细胞因子、炎症介质内毒素、细胞因子、炎症介质18细菌性因素nn1.1.1.1.GGGG+（以金葡菌为例以金葡菌为例以金葡菌为例以金葡菌为例）：

能产生许多：

能产生许多：

能产生许多：

能产生许多酶和毒素酶和毒素酶和毒素酶和毒素nn血浆凝固酶血浆凝固酶血浆凝固酶血浆凝固酶:

抗吞噬，使其免于抗生素的作用。

抗吞噬，使其免于抗生素的作用。

抗吞噬，使其免于抗生素的作用。

抗吞噬，使其免于抗生素的作用。

nn脂酶脂酶脂酶脂酶:

增强细菌在脂肪组织中生存。

增强细菌在脂肪组织中生存。

增强细菌在脂肪组织中生存。

增强细菌在脂肪组织中生存。

nn透明质酸酶透明质酸酶透明质酸酶透明质酸酶:

降解细胞外基质，有利于扩散。

降解细胞外基质，有利于扩散。

降解细胞外基质，有利于扩散。

降解细胞外基质，有利于扩散。

nn溶血素溶血素溶血素溶血素:

破坏细胞膜，导致溶血。

破坏细胞膜，导致溶血。

破坏细胞膜，导致溶血。

破坏细胞膜，导致溶血。

nn表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素:

皮肤损害。

皮肤损害。

皮肤损害。

皮肤损害。

nn肠毒素。

肠毒素。

肠毒素。

肠毒素。

细菌性因素nn2.2.GG（以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例）:

）:

释放内毒素释放内毒素nn发热发热nn血管内皮损伤血管内皮损伤nn激活激活补体、激肽、纤溶和凝血补体、激肽、纤溶和凝血四大系统四大系统nn诱生诱生TNF-aTNF-a和和IL-1IL-1，导致休克，导致休克21小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征德国发现的致命类似肠出血性大肠杆菌德国发现的致命类似肠出血性大肠杆菌，在三周时，在三周时间内，已经造成间内，已经造成2000多例感染，多例感染，14人死亡。

人死亡。

2人体防御功能：

人体防御功能：

各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血症最重要诱因。

如：

症最重要诱因。

如：

中性粒细胞减少、缺乏中性粒细胞减少、缺乏。

肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术。

类药物、大手术。

各种导管插管各种导管插管。

严重的原发疾病：

肝硬化、糖尿病、尿毒症等严重的原发疾病：

肝硬化、糖尿病、尿毒症等22发病部位和过程：

发病部位和过程：

原发病灶原发病灶败血症败血症迁徙病灶迁徙病灶皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染：

皮肤炎症；烧伤病人皮肤炎症；烧伤病人内脏感染性病灶内脏感染性病灶：

胆道、肠道、泌尿生殖道等胆道、肠道、泌尿生殖道等其他：

其他：

开放性伤口，中耳炎、牙龈炎等开放性伤口，中耳炎、牙龈炎等原发感染灶皮肤化脓性感染：

如毛囊炎、疖、痈、脓肿等。

内脏感染性病灶：

如胆道、肠道、泌尿生殖系统感染。

其他：

开放性损伤、化脓性中耳炎、鼻窦炎、牙龈脓肿、肺炎、化脓性浆膜腔感染等。

病理变化病理变化1毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹。

2单核吞噬细胞增生活跃：

肝脾肿大。

3内脏实质器官细胞肿胀、变性、坏死。

4迁徙性病灶。

四、临床表现四、临床表现主要临床表现主要临床表现：

1原发感染灶原发感染灶2毒血症症状毒血症症状3皮疹皮疹4关节症状关节症状5肝脾肿大肝脾肿大6迁徙性病灶迁徙性病灶261.毒血症症状nn1）.1）.1）.1）.突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型稽留热型稽留热型稽留热型nn2）.2）.2）.2）.全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状nn3）.3）.3）.3）.头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状.nn4）.4）.4）.4）.心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促.nn5）.5）.5）.5）.重症患者可出现重症患者可出现重症患者可出现重症患者可出现ARDSARDSARDSARDS，休克甚至中毒性脑病，休克甚至中毒性脑病，休克甚至中毒性脑病，休克甚至中毒性脑病nn6）.6）.6）.6）.新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温甚至低体温甚至低体温甚至低体温2.皮肤损害nn11）.）.出血点最常见，全身均可分布，甚至出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床。

可至足底及甲床。

nn2）.2）.荨麻疹荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生发生.3.关节症状nn主要表现为关节炎，关节肿痛主要表现为关节炎，关节肿痛及关节腔积及关节腔积液。

液。

4.肝、脾肿大nn一般轻度肿大，并发中毒性肝炎一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿或肝脓肿时可较明显。

时可较明显。

5.迁徙病灶nn1）.1）.细菌性栓子随血流播散所致，所有细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及。

器官均可累及。

nn2）.2）.以以金葡菌金葡菌及及厌氧菌败血症厌氧菌败血症常见常见6.原发病灶nn1）.大多数败血症有原发灶，病原菌随原发大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同而不同；部位不同而不同；nn2）.确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。

确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。

不同致病菌败血症特点：

nn1.Gr