造口常见问题的预防_精品文档.ppt

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造口常见问题及预防造口常见问题及预防湖州市第一医院方美珍什么是造口什么是造口在手术过程中，由于各种原因，将消化官腔一部分缝于腹壁的一个新选的开口。

常见肠造口的疾病常见肠造口的疾病l直肠癌l溃疡性结肠癌l克隆病l家族性息肉病l外伤l肠梗阻l膀胱癌肠造口的种类肠造口的种类l部位和器官：

结肠造口小肠造口泌尿造口等l开口所在肠段：

回肠造口直肠造口横结肠造口降结肠造口乙状结肠造口l造口形式单腔造口双腔造口l治疗需要暂时性永久性回肠造口回肠造口l永久性&暂时性l全结直肠切除，结肠癌性梗阻&预防l排泄物特点：

多、稀、含消化酶排出无规律无臭味乙状结肠造口乙状结肠造口l永久性单腔造口l永久性双腔或襻式造口l暂时性造口l特点：

排泄物少，成形；时间长后排便较规律排泄物气味大横结肠造口横结肠造口l多为暂时性造口l特点：

排泄物稀，不成形，气味大；排便无明显感觉；造口直径大；影响衣服穿戴。

肠造口并发症的预防肠造口并发症的预防l重视和做好肠造口术l术前详细检查，精确定位l精心设计手术，细致操作l采取措施，防止感染l保证肠造口的血液供应l避免使用患者过敏的器材或药膏等等肠造口部位肠造口部位1975,Turnbull5条原则：

1.位于脐下2.位于腹直肌门3.位于皮下脂肪最高处4.远离瘢痕、皱褶、皮肤凹陷、骨性突起5.患者能看见，能触及肠造口并发症的类型肠造口并发症的类型l出血l坏死l感染l水肿l狭窄l回缩或内陷l膨出或脱垂造口旁疝粪水性皮炎过敏性皮炎皮肤黏膜分离毛囊炎造口周围静脉曲张造口处肿瘤等一、造口出血一、造口出血常发生于术后72小时内原因原因l粘膜糜烂l擦洗过于粗暴l外伤l系膜小动脉未结扎或结扎线脱落l肠管内毛细血管破裂（肠道菌群失调严重、腹泻、放疗、化疗等）预防及处理预防及处理l擦洗用具柔软、动作轻柔l避免外伤l底盘剪裁大小合适l压迫止血：

湿纱巾，纸巾l药物止血：

1肾上腺素溶液、云南白药l激光电灼止血l手术止血二、造口坏死二、造口坏死为最危险的并发症发生于术后2448小时原因原因l肠管张力过大l系膜扭曲l系膜血管受损l腹壁切口过小l术后并发症、造口脱垂及狭窄l颜色l弹性减退、常伴回缩狭窄l出血l异味程度程度l轻度l中度l重度轻度轻度l表现：

造口粘膜边缘暗红色，局部黑色不超过造口粘膜的1/3，无分泌物，无臭味，造口四周皮肤没有改变。

l原因：

造口底板挤压过紧，缝线结扎过紧。

l预防及处理：

底板剪裁合适，更换底板；拆除缝线；观察血运情况；局部生物频谱仪照射。

中度中度l表现：

粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有异常臭味，造口中心成淡红色或红色，用力擦洗粘膜有出血。

l处理：

按轻度方法处理后坏死粘膜脱落再按伤口处理方法进行清创，皮肤保护粉等。

重度重度l表现：

全部粘膜成漆黑色，有多量异常异味，擦洗粘膜没有出血点。

l处理：

必须急诊手术，重做造口。

三、肠造口感染三、肠造口感染原因原因l往往是切口感染，发生在皮下或较深的腹壁层内临床表现临床表现l潮红、肿痛l形成脓肿l部分自行穿破流脓形成瘢痕造口狭窄l可演变为瘘管，长期不愈预防及处理预防及处理l发现早期感染要清洗和处理，加强抗炎治疗l形成脓肿则早期切开引流，剔除线头l若已形成瘘管则常需作瘘管切除或重作肠造口四、肠造口水肿四、肠造口水肿观察和处理观察和处理l术后25天可见造口粘膜水肿，一般不必处理。

l如果造口粘膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足，并用生理盐水溶液持续湿敷，必要时加用生物频谱仪照射。

五、造口狭窄五、造口狭窄发生率在2%-10%原因原因l周边愈合不良l血运不良l造口粘膜皮肤缝线感染l筋膜或皮肤疤痕组织收缩l手术时皮肤、肌肉开口过小lCrohns病复发l二期愈合处理处理l轻度：

扩肛BID直到能插入食指第二节为止l重度：

切开或切除造口周围瘢痕组织，重新缝合肠壁与皮肤边缘六、回缩或内陷六、回缩或内陷原因原因l游离不充分l肠系膜过短l缝线固定不足或缝线过早脱落l愈合不良疤痕组织形成l环状造口的支架过早去除l体重急剧增加预防及处理预防及处理l避免体重过度增加或减轻体重l轻者应用凸面底盘+腰带l皮肤损伤者，应用造口护肤粉+皮肤保护膜l乙状结肠造口有皮肤持续损伤，可考虑用结肠灌洗发l严重者手术七、造口脱垂七、造口脱垂原因原因l浆肌层去除过多l为充分固定l留置过长l腹压增加（便秘或排便过多）l固定于腹壁不牢l腹壁肌层开口过大l腹部肌肉柔软预防及处理预防及处理l避免腹压增加的因素l心理支持l选用一件式造口袋、较软的底盘（涂油减少摩擦）l造口袋尺寸恰当，正确黏贴，减少换袋次数l指导肠梗阻、肠坏死的症状和体征l环状（双腔）造口的远端脱垂，放回后用奶嘴塞住肠口，再将奶嘴固定于造口底环上，近端仍可排出大便l严重者需手术八、造口旁疝八、造口旁疝peristomalhernia原因原因l造口肠段与腹膜，腹壁筋膜固定或愈合不良l腹压增高l造口位于腹直肌外，筋膜开口过大l腹部肌肉柔软l伤口感染l体重增加时引起的肌张力下降l造口肠段与侧腹膜存在间隙l国内报道发生率3%10%lBIrnbaumetc.596例结肠造瘘（口）发生率3.2%lBurns208例发生率为7.2%lCheung322例发生率为31.1%l英国圣中园马克医院10年累计发生率36.7%l术后两年内多发l与造口的位置有一定关系，其中经腹直肌造口者，并发造口旁疝最少l腹股沟区造口、经切口造口者发生率高分型（脱出物位置）分型（脱出物位置）l真性：

一腹膜囊由扩大的筋膜缺损处突出者，占90%l造口间疝：

筋膜缺损扩大，腹膜内肠襻伴随造口肠襻向皮下突出。

多合并脱垂l皮下脱垂：

筋膜环完整，肠襻冗长突出皮下系假性疝l假性疝：

腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤，造口肠襻脱垂分型（疝体大小）分型（疝体大小）l小型：

直径10cm预防与处理预防与处理l避免腹压增高的因素：

如提举重物等l减体重，改善一般状况，预防便秘等l心理辅导及健康指导l禁止造口灌洗l指导肠梗阻的症状l选用较软的底盘、正确换袋技术（镜子的使用等）l正确还纳，佩戴合适的造口腹带l严重者手术治疗手术治疗手术治疗l造口易位术l传统原位修补术l开放式人工材料修补术Onlay法筋膜外IPOM法腹腔内（intraperitonealonlaymeshtechnique）l腹腔镜修补术IPOM（intraperitonealonlaymeshtechnique）TAPP（transabdominalpreperitonealrepair）TEP（totally-extraperitonealrepair）使用造口腹带九、粪水性皮炎九、粪水性皮炎原因原因l造口位置差l皮肤皱褶造成渗漏l回肠造口未形成适当的突起乳头l造口护理不当l肠液含有消化酶l1h内引起红斑l数小时表皮溃疡l皮肤溃烂l渗液多l疼痛预防及处理预防及处理l造口术前定位l回肠造口预防性使用：

粉、膜、膏l检查刺激源并去除l治疗皮肤问题l选择合适的造口护理用品l指导正确的黏贴技术，避免频繁更换十、过敏性皮炎十、过敏性皮炎原因原因l对造口袋或黏胶底板过敏预防及处理预防及处理l详细询问过敏史l皮肤国米测试方法（剪一小块底板，贴于耳后皮肤，观察24小时，局部皮肤红、痒、痛等不适应症状者为阳性）l改为另一类造口用品l外用类固醇药物，每次清洗和抹干造口周围皮肤后，用清水洗，干后贴袋l若情况不改善，需请皮肤科会诊十一、皮肤粘膜分离十一、皮肤粘膜分离原因原因l造口开口处肠壁粘膜部分坏死l造口粘膜缝线脱落l腹压过高l感染l全身性：

营养不良、糖尿病、长期使用类固醇药物等处理处理l用探针探查分离的深度l清洁及清创l填充腔隙l保护分离创面l贴上造口袋，避免粪便污染，促使伤口愈合。

十二、毛囊炎十二、毛囊炎十三、造口周围静脉曲张十三、造口周围静脉曲张l皮肤青紫，血管曲张，压之褪色，表面无渗液l柔软底板l软化大便，减少摩擦l涂金霉素软膏l保肝治疗十四、造口处肿瘤十四、造口处肿瘤l切缘复发l新生物