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药物临床使用的安全性怀化市食品药品监督管理局市场监督科韩云影响药物临床使用安全性的因素药物因素-ADR、相互作用、剂型、给药途径、给药方式等人的因素-病人因素：

年龄、性别、遗传、基础疾病、病情、过敏体质、依从性医师因素：

诊断、对症、临床药学知识等药师因素：

审方、调剂、用药指导、协作交流等护士因素：

给药、操作程序、交代、监护外界因素-生产质量控制、储存条件、运输条件、药品监督等用药差错的概念与分类概念：

用药差错-是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。

该事件和专业技术、药物产品、操作程序以及管理体系有关。

用药差错可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。

分类1、处方差错：

在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生差错。

2、抄写差错：

护士在抄写医嘱时发生的各种差错。

3、配方差错：

配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或过期失效的药品。

4、给药差错

（1）投药差错：

将药物误投于其他患者。

（2）未经处方的用药差错：

该差错是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。

（3）剂量差错：

剂量大于或小于规定剂量或重复用药。

（4）途径差错：

用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴眼液应滴左眼误滴右眼。

（5）速率差错：

常见静滴。

（6）剂型差错：

包括不经处方者同意而将片剂粉碎。

（7）时间差错：

不按规定时间、间隔时间给药。

（8）配制差错：

药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。

（9）操作差错：

操作技术不当，如输液泵操作失误、注射部位未消毒等。

（10）应用变质药品的失误：

使用保存不当的药品或变质、过期失效的药品。

用药差错监测1、差错分级：

根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者机体受损害程度分为9级（AI），其中A级无损害，B-H级有损害，I级死亡。

A级差错：

环境或事件有可能造成差错的发生。

B级差错：

差错未累及患者。

C级差错：

未使患者受损。

D级差错：

未使患者受损，但需要进行监测。

E级差错：

造成患者短暂损害，需要治疗或干预。

F级差错：

造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。

G级差错：

造成患者永久损害。

H级差错：

引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不剂。

I级差错：

造成患者死亡。

常用药物的安全用药抗菌药物（抗生素是其中的大类；抗感染药物-抗菌药物、抗病毒药物、其他药物）滥用的危害-1、滥用抗菌药物最大的危害就是细菌对药物产生广泛而迅速的耐药性。

2、引起菌群失调。

3、滥用抗菌药物会引起许多不良反应及药源性疾病发生。

4、我国滥用抗菌药物现象比较严重。

常用药物的安全用药抗菌药物（）滥用的危害-98年前我国是全球滥用大国1、滥用抗菌药物最大的危害就是细菌对药物产生广泛而迅速的耐药性。

2、引起菌群失调。

3、滥用抗菌药物会引起许多不良反应及药源性疾病发生。

4、我国滥用抗菌药物现象比较严重。

用药原则1、抗菌药物治疗性应用的基本原则

（1）诊断为细菌性性感染者，方有指征应用抗菌药物，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。

（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。

（3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

（4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、疗程及联合用药等。

在制订治疗方案时应遵循下列原则：

品种选择：

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

给药剂量：

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

给药途径：

轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。

重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

给药次数：

为保证药物在体内能最大发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。

疗程：

抗菌药物疗程因感染不同而异。

抗菌药物的联合应用要有明确指征：

单一药物可有效治疗的感染，不需要联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

A、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

B、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

C、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

D、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

E、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。

抗菌药物预防性应用的基本原则

（1）内科及儿科预防用药用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。

通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：

普通感冒、麻诊、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。

抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

（1）肾功能减退者抗菌药物的应用：

A：

许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，因此应尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案；B：

根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；C：

根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

（2）肝功能减退患者抗菌药物的应用。

（3）老年患者抗菌药物的应用：

老年人肾功能呈生理性减退，按一般常规用量使用主要经肾排出的抗菌药物时，应按肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。

老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类；头孢菌素类等内酰胺类为常用药物。

新生儿患者抗菌药物的应用新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物。

新生儿期避钟爱应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。

新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经素性反应的发生。

抗菌药物在新生儿的药动学随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类抗生素：

该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。

万古霉素和去甲万古霉素：

该类药也有一定肾、耳互不性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。

四环素类抗生素：

可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。

不可用于8岁以下小儿。

氟喹诺酮类抗菌药：

由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下小儿。

妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用：

妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

哺乳期患者抗菌药物的应用：

哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉录、磺胺甲口恶唑、甲氧啶、甲哨唑等。

合理使用1、不要滥用抗菌药物，坚持按（抗菌药物临床应用指导原则）用药。

造成滥用的主要原因是对这类药物的防治效果寄予过高的期望，而对其潜在的危害性认识不够。

2、要对症选择抗菌药物

（1）首先要掌握不同抗菌药物的抗菌谱，各种抗菌药物都有不同的作用特点，因此所选药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相对应。

（2）根据致病菌的敏感度选择抗菌药物。

致病对抗菌药物的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡菌、绿脓杆菌、肠杆菌屑等近年来对不少常用抗菌药物耐药增高。

（3）根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药物。

重症深部感染应选择作用强、血与组织浓度较高的抗菌药物。

（4）根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗菌药物。

合理联用抗菌药物。

临床没有明确指征不宜联合应用抗菌药物：

不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效、增加不良反应和产生耐药性的机会。

因此要严格控制联合用药。

以下5种情况可用为联合应用抗菌药物的参考指证：

混合感染；严重感染；感染部位为一般抗菌药物不易透入者；抑制水解酶的菌种感染；为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗菌药物者，而该类细菌极易产生抗药性，如结核分枝杆菌。

重视抗菌药物的配伍禁忌。

抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的相互作用。

如青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。

因此凡是氨基糖苷类与内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。

青霉素类遇到湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失。

所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。

头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较差且易受PH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。

应严禁与酸性药物（如维生素C、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠等）配伍。

青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或0.9%氯化钠注射液作为溶媒，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。

红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖注射液中，两性霉素B不能溶在生理盐水中。

青霉素类的杀菌疗法效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。

若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶于100ML液体中，于0.5-1小时内滴完。

这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物分解和减少致霉物质的产生。

某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基糖苷类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。

不同种类抗菌药物联用也可臻某些毒性增加，如氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；其与强效利尿剂联用，可使耳互不性增强。

此外，抗菌药物与输液的配伍也影响抗菌药物的疗效。

因此临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作用和不良反应，以做到安全、合理、有效地使用抗菌药物。

确定最佳给药方案。

掌握影响抗菌药物疗效的各种因素糖皮质激素类滥用的危害糖皮质激素有许多副作用，盲目滥用危险很大。

该药常见的副作用和并发症:

医源性皮质醇增多症、撤药症候群、疾病反跳等用药原则1、因人（病）而异。

应用糖皮质激素应根据患者身体和疾病情况，并充分考虑肾上腺皮上质分泌的昼夜节律性，确定适宜的给药方法和疗程，充分发挥药物疗效，尽量减少不良反应。

糖皮质激素的疗程和用法可分为以下几种:

（1）大剂量突击法。

用于严重中毒性感染及各种休克。

氢化可的松首次剂量可静滴200-300mg，一日量可达300-500mg以上，疗程不超过3-5日。

目前临床多用甲泼尼龙。

（2）一般剂量长期疗法。

用于结缔组织病、肾病综合症、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。

一般开始时用泼尼松口服10-20mg或相应剂量的其他皮质激素制剂，每日3次，产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，持续数月。

（3）小剂量替代疗法。

用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切术后，一般维持量，可的松每日12.5-25mg，或氢化可的松每日10-20mg。

（4）隔日疗法。

皮质激素的分泌具有昼夜节律性。

2、妊娠用药。

糖皮质激素可透过胎盘屏障。

3、哺乳期用药。

生理剂量或低药理剂量（每天可的松25mg或泼尼松5mg，或更少）对婴儿一般无不良影响。

但是，如果乳母接受大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，由于糖皮质激素可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制等。

4、小儿用药。

小儿如长期使用肾上腺皮质激素，需要十分慎重，因为激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效（如可的松）或中效制剂（如泼尼松），避免使用长效制剂（如地塞米松）。

5、老年用药。

老年患者用糖皮质激素易发生高血压。

合理使用1、要有明