胆道系统疾病病人.ppt

胆道系统疾病病人.ppt

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解剖概要解剖概要胆道系统胆道系统肝内胆道系统肝内胆道系统肝外胆道系统肝外胆道系统起于肝内毛细胆管起于肝内毛细胆管开口于十二指肠乳头开口于十二指肠乳头肝内胆管系统肝内胆管系统肝内毛细胆管肝内毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管肝叶胆管肝叶胆管肝内左、右肝管肝内左、右肝管肝外胆管系统肝外胆管系统肝内左、右肝管肝内左、右肝管肝外左、右肝管肝外左、右肝管肝总管肝总管胆囊管胆囊管解剖概要解剖概要胆总管胆总管主胰管主胰管十二指肠乳头十二指肠乳头胆总管胆总管长长779cm9cm直径直径0.60.60.8cm0.8cm胆总管分为四段胆总管分为四段胆总管与主胰管汇合成共同通道胆总管与主胰管汇合成共同通道膨大成乏特壶腹（周围有膨大成乏特壶腹（周围有OddiOddi括约肌）括约肌）开口于十二指肠乳头开口于十二指肠乳头解剖概要解剖概要胆囊胆囊位于肝脏脏面胆囊窝内位于肝脏脏面胆囊窝内呈梨形，容积呈梨形，容积404060ml60ml分为底、体、颈三部分分为底、体、颈三部分HartmannHartmann袋：

颈上部呈囊性膨大袋：

颈上部呈囊性膨大（胆囊结石嵌顿部位）（胆囊结石嵌顿部位）解剖概要解剖概要胆囊管胆囊管由胆囊颈延伸形成由胆囊颈延伸形成与肝总管汇合与肝总管汇合由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成胆囊三角，为手术时易误伤的部位胆囊三角，为手术时易误伤的部位解剖概要解剖概要解剖和生理概要解剖和生理概要生理功能生理功能分泌胆汁分泌胆汁贮存胆汁贮存胆汁浓缩胆汁浓缩胆汁输送胆汁输送胆汁生理功能生理功能胆汁的生成胆汁的生成:

800:

8001200ml/1200ml/天（胆管）天（胆管）胆汁的生理功能胆汁的生理功能乳化脂肪乳化脂肪/协助脂溶性维生素的协助脂溶性维生素的吸收吸收/抑制肠内致病菌生长和内抑制肠内致病菌生长和内毒素形成毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动刺激小肠和结肠蠕动/中和胃酸中和胃酸胆汁分泌的调节胆汁分泌的调节神经调节：

迷走神经和交感神经神经调节：

迷走神经和交感神经内分泌调节：

十二指肠黏膜分泌的内分泌调节：

十二指肠黏膜分泌的促胰素和促胆囊收缩素促胰素和促胆囊收缩素胆囊平滑肌收缩、胆囊平滑肌收缩、OddiOddi括约肌松弛括约肌松弛及胰液分泌及胰液分泌生理功能生理功能胆汁的代谢胆汁的代谢胆固醇在肝内合成胆汁酸盐胆固醇在肝内合成胆汁酸盐随胆随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩汁分泌至胆囊内贮存并浓缩进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆盐池的稳定盐池的稳定正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱按一定比例形成微胶粒溶液。

碱按一定比例形成微胶粒溶液。

生理功能生理功能胆道疾病特殊胆道疾病特殊检查及护理检查及护理B型超声检查型超声检查胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法检查前空腹检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食检查时间安排检查时间安排在钡餐造影和内镜检查之前在钡餐造影和内镜检查之前检查时多取仰卧位检查时多取仰卧位口服法胆囊造影口服法胆囊造影检查胆囊的形态、功能及有无结石检查胆囊的形态、功能及有无结石机制：

口服碘番酸经肠道吸收入肝机制：

口服碘番酸经肠道吸收入肝胆囊胆囊X线下显影线下显影影响因素：

急性胆囊炎、胆囊管梗阻影响因素：

急性胆囊炎、胆囊管梗阻严重肝功能损害、需禁食者等严重肝功能损害、需禁食者等基本被基本被B超取代，不常用超取代，不常用腹部腹部X线平片线平片仅仅15胆囊结石在腹部平片上显影胆囊结石在腹部平片上显影显影率低显影率低不作为临床的常规检查不作为临床的常规检查经皮肝穿剌胆管造影：

经皮肝穿剌胆管造影：

PTC目的目的了解胆道梗阻情况及病变部位了解胆道梗阻情况及病变部位必要时可行置管引流（必要时可行置管引流（PTCD）X线透视下或线透视下或B超引导超引导穿刺针经皮肤穿入穿刺针经皮肤穿入肝胆管肝胆管造影剂注入胆道造影剂注入胆道显影显影有创性顺行性胆道造影方法有创性顺行性胆道造影方法并发症：

胆漏、出血和胆道感染并发症：

胆漏、出血和胆道感染检查前准备检查前准备监测出、凝血时间监测出、凝血时间普鲁卡因、碘过敏试验普鲁卡因、碘过敏试验检查前预防性应用抗生素检查前预防性应用抗生素术前晚服缓泻剂，术晨禁食术前晚服缓泻剂，术晨禁食对有出血倾向者，需及时纠正对有出血倾向者，需及时纠正经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理检查中护理检查中护理合理放置体位合理放置体位肋间穿刺：

仰卧位肋间穿刺：

仰卧位腹膜外穿刺：

俯卧位腹膜外穿刺：

俯卧位指导患者保持平稳呼吸指导患者保持平稳呼吸（避免屏气或做深呼吸）（避免屏气或做深呼吸）经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理检查后护理检查后护理平卧平卧4466小时小时严密观察腹部体征和生命体征严密观察腹部体征和生命体征对置管引流者观察引流液的色、对置管引流者观察引流液的色、质和量，并保持引流通畅质和量，并保持引流通畅遵医嘱用药遵医嘱用药经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理目目的的诊断胆道及胰腺疾病诊断胆道及胰腺疾病收集十二指肠液、胆汁和胰液行收集十二指肠液、胆汁和胰液行理化及细胞学检查理化及细胞学检查用于治疗：

鼻胆管引流、用于治疗：

鼻胆管引流、oddioddi括括约肌狭窄切开术、胆总管下端取约肌狭窄切开术、胆总管下端取石及蛔虫等石及蛔虫等内镜逆行胰胆管造影：

内镜逆行胰胆管造影：

ERCP内镜逆行胰胆管造影：

内镜逆行胰胆管造影：

ERCP机制：

纤维十二指肠直视下机制：

纤维十二指肠直视下通过通过肝胆管肝胆管造影剂注入胆道造影剂注入胆道显影显影并发症并发症急性胰腺炎急性胰腺炎胆管炎胆管炎术中及术后胆道造影术中及术后胆道造影术中胆道造影术中胆道造影经胆囊插管至胆总管或经经胆囊插管至胆总管或经T管作造影管作造影术后胆道造影术后胆道造影拔除拔除T管前常规经管前常规经T管作胆道造影管作胆道造影护理护理造影后，将造影后，将T管连接引流袋、开放引管连接引流袋、开放引流流24小时以上，以排出造影剂。

小时以上，以排出造影剂。

遵医嘱使用抗菌药遵医嘱使用抗菌药纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查术中胆道镜术中胆道镜通过胆总管切口或胆囊切口经胆通过胆总管切口或胆囊切口经胆囊管插入胆道镜进行检查和治疗囊管插入胆道镜进行检查和治疗操作过程中要吸尽溢出的胆汁和操作过程中要吸尽溢出的胆汁和腹腔内渗出物，放止并发症腹腔内渗出物，放止并发症纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查术后胆道镜术后胆道镜经经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜进行检查和治疗维胆道镜进行检查和治疗术后单纯胆道镜检查（在术后术后单纯胆道镜检查（在术后44周）周）术后胆道镜取石（在术后术后胆道镜取石（在术后66周）周）检查后观察腹部体征、生命体征检查后观察腹部体征、生命体征及相应症状，如有无发热、恶心、及相应症状，如有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等呕吐、腹泻和胆道出血等胆道系统其它检查方法胆道系统其它检查方法放射性核素显像放射性核素显像选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（磁共振成像（MRI）磁共振胰胆管造影（磁共振胰胆管造影（MRCP）胆胆石石病病（cholelithiasis）胆石病胆石病发生在胆囊和胆管的结石发生在胆囊和胆管的结石胆道系统的常见病、多发病。

胆道系统的常见病、多发病。

生活水平生活水平饮食结构变化饮食结构变化胆石病胆石病分类比较分类比较女性发病率男性发病率女性发病率男性发病率胆囊结石发病率胆囊结石发病率胆管结石发病率胆管结石发病率胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石胆色素结石胆石的成因胆石的成因胆道感染胆道感染胆管异物胆管异物胆道梗阻胆道梗阻代谢因素代谢因素胆囊功能异常胆囊功能异常致石基因及其他因素致石基因及其他因素多因素综合作用结果多因素综合作用结果胆石的分类胆石的分类胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性条纹状条纹状胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有或无核心或无核心混合性结石混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状胆囊结石胆囊结石发生在胆囊内的结石发生在胆囊内的结石主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石混合性结石常与急性胆囊炎并存常与急性胆囊炎并存主要见于成年人，以女性多见主要见于成年人，以女性多见胆囊结石病因胆囊结石病因脂类代谢异常脂类代谢异常胆囊的细菌感染胆囊的细菌感染胆囊收缩排空功能减退胆囊收缩排空功能减退胆汁成分和理化胆汁成分和理化性质发生变化性质发生变化胆固醇呈过胆固醇呈过饱和状态饱和状态结石形成结石形成胆囊结石临床表现胆囊结石临床表现30胆囊结石者终身无临床症状胆囊结石者终身无临床症状静止性结石：

仅体检或手术时发现的结石静止性结石：

仅体检或手术时发现的结石影响临床症状相关因素影响临床症状相关因素结石大小、部位、是否感染、梗阻及结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能胆囊功能胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现症状症状突发的右上腹阵发性剧烈绞痛突发的右上腹阵发性剧烈绞痛疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射诱因：

饱餐、进食油腻食物、睡眠诱因：

饱餐、进食油腻食物、睡眠消化道症状：

恶心、呕吐、腹胀等消化道症状：

恶心、呕吐、腹胀等胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现体征体征右上腹有压痛右上腹有压痛右上腹触及肿大胆囊右上腹触及肿大胆囊Murphy征阳性征阳性治疗原则治疗原则手术治疗手术治疗腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术胆总管探查术胆囊切除术胆总管探查术非手术治疗非手术治疗合并严重心血管疾病不能耐受手术的合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年人，可采用溶石或排石疗法老年人，可采用溶石或排石疗法护理诊断护理诊断疼痛疼痛知识缺乏知识缺乏潜在并发症潜在并发症:

术后胆瘘术后胆瘘胆管结石胆管结石（choledocholithiasis）（choledocholithiasis）胆管结石病因胆管结石病因共性因素共性因素肝外胆管结石肝外胆管结石共性因素共性因素胆道内异物胆道内异物胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管胆汁淤滞胆汁淤滞细菌感染细菌感染脂类代谢异常脂类代谢异常胆管结石临床表现胆管结石临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度取决于胆道有无梗阻、感染及其程度结石阻塞胆道并继发感染结石阻塞胆道并继发感染典型的典型的Charcot三联症三联症寒战和高热、腹痛、黄疸寒战和高热、腹痛、黄疸肝外胆管结石肝外胆管结石腹痛：

剑突下或右上腹部阵发性绞痛腹痛：

剑突下或右上腹部阵发性绞痛寒战、高热：

发生于腹痛后寒战、高热：

发生于腹痛后黄疸：

取决于梗阻的程度及是否继发感染黄疸：

取决于梗阻的程度及是否继发感染消化道症状：

恶心、腹胀、嗳气、消化道症状：

恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食厌食油腻饮食肝内胆管结石肝内胆管结石与肝外胆管结石并存与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管临床表现与肝外胆管结石相似结石相似发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染患者无症状