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脑梗塞的分型分期治疗中山医科大学附属第一医院中山医科大学附属第一医院神经科神经科黄如训黄如训临床的病理基础缺缺血血脑神经细胞损害脑神经细胞损害脑血管微循环损害脑血管微循环损害水水肿肿变变性性坏坏死死血血容容量量减减少少脑能量代谢障碍脑能量代谢障碍神神经经传传递递系系统统代代谢谢紊乱紊乱神经网络神经网络系统机能系统机能障碍障碍脑功能障脑功能障碍的症状、碍的症状、体征体征立论依据一组一组疾病共同的临床病理状态疾病共同的临床病理状态多多种种病病因因：

高高血血压压、动动脉脉硬硬化化、心心脏病、糖尿病、动脉炎脏病、糖尿病、动脉炎不不同同发发病病机机制制：

栓栓塞塞、血血栓栓形形成成、低血压低血压众众多多临临床床征征象象组组合合的的综综合合征征：

受受累累血血管管及及梗梗塞塞的的部部位位、大大小小、侧侧支支循循环环病理损害的动态发展过程病理解剖缺缺血血脑脑血血管管损损害害脑脑细细胞胞损损害害水水肿肿变变性性坏坏死死周边：

半暗带周边：

半暗带中心：

坏死区中心：

坏死区梗梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损害正常正常不可逆性损害不可逆性损害不同时期的主要病变缺血缺血3小时：

小时：

线粒体肿胀、星形细胞足突水肿线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血缺血612小时：

小时：

细胞结构的破坏细胞结构的破坏缺血缺血12日：

日：

局部水肿局部水肿缺血缺血3日：

日：

点状出血点状出血缺血缺血1周：

周：

中心坏死中心坏死缺血缺血3周：

周：

中央液化中央液化主要影响因素：

缺血速度、耐受性主要影响因素：

缺血速度、耐受性病理生理能量代谢衰竭能量代谢衰竭钙超载钙超载兴奋性氨基酸及兴奋性氨基酸及NO毒性毒性自由基损伤自由基损伤酶障碍酶障碍阶段性、相互关系、平衡调节阶段性、相互关系、平衡调节主次转换、相互影响再灌流损伤再灌流损伤缺血性损害缺血性损害再再通通复流复流闭闭塞塞复复常常主次转换、相互影响影响影响CSF循环循环占位效应占位效应水水肿肿坏坏死死缺缺血血颅颅内内高高压压主次转换、相互影响细胞细胞外外细胞细胞内内水水肿肿代代偿偿阶段性、相关性、各环节的主要作用因素阶段性、相关性、各环节的主要作用因素失失衡衡复常复常损害损害微小血管障碍病灶周边血管通透性增加病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害内皮细胞损害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床减少血管床减少侧支循环及自动调节障碍侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素部位、范围、程度、影响因素疗效评价的重要条件标准明确标准明确条件控制严格条件控制严格排除影响因素排除影响因素循证医学（注意可比性）循证医学（注意可比性）分分析析客客观观、结结论论可可靠靠（靶靶点点、评定终点）评定终点）分子生物学基础千差万别的重要原因相相同同差差别别环境条件（外因）环境条件（外因）患病与否患病与否病因（高血压）病因（高血压）靶器官（心、脑、肾）靶器官（心、脑、肾）疾病疾病临床征象、合并症临床征象、合并症治疗（药物）治疗（药物）疗效疗效治疗目标减轻减轻消除梗塞灶，消除梗塞灶，恢复正常功能恢复正常功能主要方向改改善善脑脑循循环环：

去去除除病病因因或或主主要要病病理理环环节节恢恢复复血血流流正正常常代谢代谢减减轻轻病病理理损损害害：

脑脑保保护护（微微循循环、脑细胞）环、脑细胞）实施原则维维持持基基本本生生命命系系统统（血血压压、心心、呼呼吸吸、血血液液、肾肾、电电解解质质等等）的的稳稳定定：

排排除除干干扰扰因因素素，防防治治合合并并症症序序贯贯性性处处理理：

脑脑部部病病变变的的动动态态过过程、阶段性变化、主要损害环节程、阶段性变化、主要损害环节重要性和意义梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环）梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环）病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压）病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压）临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后各种疗法（包括药物）的效果评价及选择各种疗法（包括药物）的效果评价及选择脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）动脉血栓性脑梗塞动脉血栓性脑梗塞心源性脑梗塞心源性脑梗塞腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞其他原因的脑梗塞其他原因的脑梗塞脑梗塞分型美国分型：

美国分型：

疾病分类（疾病分类（）中脑梗塞分型）中脑梗塞分型发病机制：

发病机制：

血栓形成、栓塞、血流动力学血栓形成、栓塞、血流动力学病病因因病病理理：

动动脉脉血血栓栓性性、心心源源性性、腔腔隙隙性性、其他其他临临床床综综合合征征：

颈颈内内动动脉脉、大大脑脑中中动动脉脉、大大脑脑前前动动脉脉、椎椎动动脉脉、基基底底动动脉脉、大大脑脑后后动动脉脉LSR分型分型（瑞士洛桑卒中登记）瑞士洛桑卒中登记）大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化（颅颅外外动动脉脉或或颈颈内内大大动动脉的狭窄脉的狭窄50%或闭塞）或闭塞）心心源源性性损损害害（心心内内血血栓栓形形成成、心心内内膜膜炎炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）其其他他病病因因（动动脉脉夹夹层层分分离离、脉脉管管炎炎、血血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定病因未能确定TOAST分分型型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:

基基本本上上与与LSR相似相似大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性脑栓塞心源性脑栓塞小动脉闭塞（腔隙）小动脉闭塞（腔隙）其他原因其他原因未能确定病因未能确定病因脑脑梗梗塞塞有有多多种种分分型型方方法法，其其中中较较多多分分为为动动脉脉血血栓栓性性脑脑梗梗塞塞、心心源源性性脑脑梗梗塞塞、腔腔隙隙性性脑脑梗梗塞塞等等。

在在临临床床上上最最实实用用的的是是急急性性期期确确定定梗梗塞塞部部位位及及大大小小的的分分型型，然然而而在在早早期期，尤尤其其是是在在36小小时时的的复复流流时时间间窗窗内内，常常规规CT和和MRI不不易易显显示示梗梗塞塞灶及确定范围。

灶及确定范围。

目目前前正正研研究究用用MRA或或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及及TCD等等检检查查来来协协助助确确定定，但但由由于于设设备备、技技术术、人人力力、经经济济等等条条件件限限制制，这这些些方方法法难难以以推推广广应应用用。

从从临临床床实实际际出出发发，我我们们建建议议采采用用OSCP分分型型和和结结构构性影像性影像CT分型。

分型。

OCSP分型依依据据临临床床表表现现迅迅速速分分型型，提提示示受受累累血血管管及及梗塞灶的大小和部位梗塞灶的大小和部位完完全全前前循循环环梗梗塞塞（TACI）：

表表现现为为三三联联征征，即完全大脑中动脉综合征的表现即完全大脑中动脉综合征的表现大大脑脑较较高高级级神神经经活活动动障障碍碍（意意识识障障碍碍、失语、失算、空间定向力障碍等）失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲同向偏盲对侧偏身的运动和对侧偏身的运动和/或感觉障碍或感觉障碍多为多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸近段主干，少数颈内动脉虹吸段段大片梗塞大片梗塞部部分分前前循循环环梗梗塞塞（PACI）：

有有以以上上三三联联征征两两个个，或或只只有有高高级级活活动动障障碍碍或感觉运动缺损，较或感觉运动缺损，较TACI局限局限受受累累血血管管：

MCA近近段段主主干干，皮皮质质侧侧支支循循环环良良好好；MCA远远段段主主干干、各各级级分分支支，或或ACA及分支。

及分支。

中、小梗塞中、小梗塞后后循循环环梗梗塞塞（POCI）：

表表现现为为各各种种程程度度的的椎椎基动脉综合征基动脉综合征同同侧侧颅颅神神经经瘫瘫痪痪及及对对侧侧感感觉觉运运动动障障碍碍（交交叉）叉）双侧感觉运动障碍双侧感觉运动障碍双双眼眼协协同同活活动动及及小小脑脑功功能能障障碍碍，长长束束征征或或视野缺损视野缺损椎基动脉及其分支椎基动脉及其分支大小不等的脑干、小脑大小不等的脑干、小脑梗塞梗塞腔腔隙隙性性梗梗塞塞（LACI）：

表表现现为为腔腔隙隙综综合合征征，主要有：

主要有：

纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）单纯感觉卒中（单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（感觉运动卒中（SMS）共共济济失失调调性性偏偏瘫瘫（运运动动失失调调性性轻轻偏偏瘫瘫AH）：

共共济济失失调调-脚脚轻轻瘫瘫综综合合征征、构构音音障障碍碍-手手笨笨拙拙综合征综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支大多是基底节或桥脑的小穿通支小腔隙灶小腔隙灶CT分型按按解解剖剖部部位位分分为为大大脑脑梗梗塞塞、小小脑脑梗梗塞塞及及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：

脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：

1.大梗塞大梗塞：

超过一个脑叶，：

超过一个脑叶，5cm以上。

以上。

2.中梗塞中梗塞：

小于一个脑叶，：

小于一个脑叶，3.15cm。

3.小梗塞小梗塞：

1.63cm。

4.腔隙梗塞腔隙梗塞：

1.5cm以下。

以下。

5.多发性梗塞多发性梗塞：

多个中、小及腔隙梗塞。

：

多个中、小及腔隙梗塞。

分型治疗在在治治疗疗实实施施中中，除除了了以以稳稳定定内内脏脏功功能能为为主主的的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：

全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：

1.大大梗梗塞塞（OSCP的的TACI）：

抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，在时间窗（在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓。

小时）内符合条件者可紧急溶栓。

2.中中梗梗塞塞（PACI、较较重重的的POCI）：

时时间间窗窗内内的的溶溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。

栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。

3.小小梗梗塞塞（较较局局限限的的PACI、较较轻轻的的POCI）：

缓缓和和的改善脑血循环。

的改善脑血循环。

4.腔隙性梗塞腔隙性梗塞：

改善脑血循环。

：

改善脑血循环。

5.多多发发性性梗梗塞塞：

按按轻轻重重情情况况，分分别别采采用用小小或或中中梗梗塞塞的治疗方案。

的治疗方案。

脑脑梗梗塞塞的的分分期期：

缺缺血血性性脑脑损损害害的的病病理理生生理理及及生生化化改改变变呈呈一一个个动动态态发发展展过过程程，典典型型的的脑脑梗梗塞塞在在临临床床上上基基本本可可分分几几个个阶阶段段，即即急急性性期期（1个个月月），恢恢复复期期（26个个月月），后后遗遗症症期（期（6个月后）个月后）分期治疗典典型型的的脑脑梗梗塞塞，主主要要是是大大、中中梗梗塞塞（TACI、部部分分的的POCI及及PACI）在在临临床床上上可可按按病病程程分分为为三期。

三期。

急性期（1个月）主主要要按按分分型型原原则则治治疗疗，具具体体实实施施上上基基本本可可分分为为三个阶段。

三个阶段。

第一阶段（发病（发病24小时或小时或48小时内）小时内）1.3小小时时内内符符合合条条件件者者，可用尿激酶、可用尿激酶、tPA等溶栓。

等溶栓。

2.不不适适于于溶溶栓栓治治疗疗者者，依依病病情情病病因因可可酌酌情情应应用用降降纤纤（克克栓栓酶酶、降降纤纤酶酶）、抗抗凝凝（低低分分子子肝肝素素）或或抗抗血血小小板板制制剂剂等等治疗。

治疗。

3.未未行行或或不不溶溶栓栓者者，应应依依临临床床病病理理情情况况，还还可可酌酌情情选选用用影影响响血血压压及及血血容容量量少少，作作用用缓缓和和的的改改善善脑脑血血循循环环的的治治疗疗，如如丹丹参参、川川芎芎嗪嗪、三三七七或或银银杏杏叶叶制制剂剂、钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂（尼尼莫莫地地平平、氟氟桂桂嗪嗪，肉肉桂桂嗪嗪）、低低分分子子右右旋旋糖酐等。

糖酐等。

4.改改善善脑脑营营养养代代谢谢的的药药物物或或脑脑保保护护剂剂，如如能能量量制制剂剂（ATP、辅辅酶酶A）、维维生生素素（C、E）、辅辅酶酶Q10、硫硫酸酸镁镁、胞胞二二磷磷胆胆碱碱、地地塞米松、甘露醇等。

塞米松、甘露醇等。

5.抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，重重症症患患者者可可提提早早（24小小时时）应应用用甘甘露露醇醇、速速尿尿、甘甘油油果果糖糖、地地塞塞米米松松等等，伴伴脑脑疝疝危危象象，宜宜手手术术减减压。

压。

主主要