肺癌诊治进展概要习班.pptx

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肺癌诊治进展廖美琳廖美琳2014-3月月肺癌筛查方法肺癌筛查方法LDCT肺癌诊断的二个主要进展肺癌诊断的二个主要进展NLST试验设计其它结果其它结果/权衡权衡医疗资源利用医疗资源利用成本效益比成本效益比筛查的筛查的AE治疗的治疗的AE直接途径高危人群高危人群（“健康健康”吸烟者，吸烟者，曾经吸烟者曾经吸烟者）发现早期发现早期肺癌肺癌筛查胸部胸部X射射线vs.螺旋螺旋CT主要研究终点主要研究终点肺癌死亡率肺癌死亡率次要研究终点次要研究终点总死亡率总死亡率肺癌发生率肺癌发生率肺癌患者生存肺癌患者生存肺癌分期分布肺癌分期分布生活质量生活质量AE:

AdverseEffect不良反应NLST同时提供试验者的生物学标本，包括血液，尿液；以及肿瘤组织学标本。

同时提供试验者的生物学标本，包括血液，尿液；以及肿瘤组织学标本。

这将为以后的分子水平的一系列研究做准备。

这将为以后的分子水平的一系列研究做准备。

NationalLungScreeningTrialResearchTeam，Radiology:

Volume258:

Number1January2011结果

（一）：

肺癌死亡率及总死亡率研究组研究组人年人年（py）死亡人数死亡人数死亡率死亡率（/100,000py）降低死亡率降低死亡率主要终点：

肺癌死亡率主要终点：

肺癌死亡率LDCT144,097.6354245.720.3%20.3%CXR144,363.5442308.3次要终点：

总死亡率次要终点：

总死亡率LDCT167,389.918701117.26.9%CXR166,328.219961200.0October2010DSMBStatementConcerningtheNationalLungScreeningTrialTheNationalLungScreeningTrialResearchTeam,NEnglJMed201110.1056/nejmoa11028732010.10中期分析更新数据更新数据主要终点：

肺癌死亡率主要终点：

肺癌死亡率LDCTLDCT144,103144,10335635624724720.0%20.0%（p=0.004）（p=0.004）CXRCXR143,368143,368443443309309次要终点：

总死亡率次要终点：

总死亡率LDCTLDCT-1877-6.7%6.7%P=0.02P=0.02CXRCXR-2000-结果

（一）：

肺癌累积发生例数及死亡例数TheNationalLungScreeningTrialResearchTeam,NEnglJMed201110.1056/nejmoa1102873认识小结节肺癌（认识小结节肺癌（2cm）219例小结节肺癌的分期期期别例数例数男性男性女性女性Ia16055105Ib381424II312IIIa117420小结节肺癌中小结节肺癌中I期占期占90.4%Ia期占期占73.15%期占期占0.9%女性女性65.6%小结节肺癌类型男男女女ad97.6%98.6%6例例AAH結節大小和恶性结节发现率20mm63-85%結節生长率TD倍增时间计算4/3r3直径增加26%，容量增长一倍恶性TD30-1733天类型和TDSCLC30-80.9天ad116-223.1天,鳞癌88-104.8天磨玻璃样肺癌TD813天良性TD500天炎症30天結節形态由毛刺、分叶、胸膜牵曳构成恶性多样化昆虫样、桑椹状、类飞禽、钮扣状良性整圆形或类圆形昆虫样（腺癌）昆虫样（腺癌）桑椹样（腺癌）纽扣样（粘液性腺癌）类飞禽样（腺癌）結節边缘恶性特征不规则，1/3肺癌边缘光滑分叶恶性机率2.07（瘤内细胞生长不均）毛刺恶性机率1.29（结缔组织反应）良性整园多，分叶浅边缘整齐或模糊毛刺（腺癌）分叶（腺癌）边缘光整（硬化性血管瘤）結節密度恶性深而不均（转移性）1非实质性，可见结节下肺实质甚至血管支纹理GGO稀疏2实质性1cm15%为癌3部分实质1.5cm,40-50%为癌，实质病变的变化或增加为癌可能良性均匀而深或稀疏实质性（乳头状腺癌）非实质性（BAC）部分实质性（腺癌伴BAC成分）結節内含物恶性结构复杂，包含（同时有几个同存）1.细结节颗粒2.磨玻璃3.小泡征支扩1个4.钙化点3cm肺癌2%有钙点5.空洞常见大肿瘤，可见于最小7mm灶洞壁厚而不规则腔偏中心良性中心空洞腔壁规则新月状（霉菌）6.空气支气管造影征良性占30%，恶性占6%BAC中55%，有该征7脂肪肺错构瘤52%转移性脂肪肉瘤，肾癌小泡征（腺癌）空洞征（腺癌伴BAC）支气管造影征（腺癌）血管进入征（腺癌）結節随访（建议）小病灶1.5cm-1cm往往一次不能诊断，定期随访始以1-2月（观察发展速度）第一年Q3月第二年Q6月二年不增大的实质性结节可排除恶性肺腺癌肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科国际多学科分类中几个问题分类中几个问题新分类主要变化（新分类主要变化

（1）将肺腺癌分列为三类将肺腺癌分列为三类浸浸润前病变（润前病变（AAH,AIS）微浸润性腺癌微浸润性腺癌（MIA）浸润浸润性性腺癌腺癌（IA）提出提出原位腺癌（原位腺癌（AIS）和和微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（MIA）的新概念的新概念弃弃用用BAC及及混合型腺癌混合型腺癌诊断术语诊断术语增加增加贴壁状为主型腺癌贴壁状为主型腺癌（LPA）、微乳、微乳头状为主型头状为主型腺癌、肠腺癌、肠型腺癌型腺癌取消取消黏液黏液性性囊腺癌囊腺癌、印戒细胞癌印戒细胞癌、透明细胞癌透明细胞癌对小活检和细胞学标本对小活检和细胞学标本病理诊断提出新要求和标准：

病理诊断提出新要求和标准：

送检标本量和质量；诊断分型尽可能明确；推荐采用免疫送检标本量和质量；诊断分型尽可能明确；推荐采用免疫组化和组织化学等组化和组织化学等七七adCa组织亚型组织亚型CT中的表现特点（可相互交叉）中的表现特点（可相互交叉）AAHAAH0.5cm，GGN（非实质结节）淡而隐约非实质结节）淡而隐约之之GGO表现，一般呈圓形表现，一般呈圓形,PGGN（纯（纯磨玻璃结节）磨玻璃结节）AISAIS常呈纯常呈纯GGNGGN，可伴实质或实变状，较，可伴实质或实变状，较AAHAAH浓浓,往往往往=2cm=2cm，多呈圓形，多呈圓形,PGGN,PSGGN,PGGN,PSGGN（部分实质性磨玻璃结节）（部分实质性磨玻璃结节）MIAMIA部分实质，部分实质，GGOGGO为主，中心实质为主，中心实质0.5cm0.5cm，也可实质性，也可实质性,=3cm,（PSGGN,SN）,=3cm,（PSGGN,SN）LPALPA贴壁状贴壁状adCa多，呈多，呈GGO，常常和實質，常常和實質性病變混同，性病變混同，（PGGN）不典型腺瘤增生：

少见的明显不典型腺瘤增生：

少见的明显AAH病变。

病变内可见肺泡腔隙病变。

病变内可见肺泡腔隙术前胸部术前胸部CTCT实质性（乳头状腺癌）非实质性AIS部分实质性（腺癌MIA）肺癌诊断小结l低剂量螺旋CT定期（6月1年）筛查l降低20%肺癌死亡率l劝阻吸烟l认识小结节肺癌l腺型肺癌国际多学科新分类和诊断预后相关晚期肺癌治疗的进展晚期肺癌治疗的进展EGFR突变（耐药）突变（耐药）新靶点药物新靶点药物组织类型和化疗组织类型和化疗维持治疗维持治疗PS2的化疗的化疗EGFRmu对发生率对发生率高的肺腺癌是最重要的生的肺腺癌是最重要的生物标志物物标志物u“+”一线治疗首选一线治疗首选EGFRTK1，有更长的，有更长的PFSu“”一线治疗首选含铂化疗一线治疗首选含铂化疗在在EGFREGFR突变阳性的一线治疗中突变阳性的一线治疗中EGFRTKIEGFRTKI较化较化疗疗有更长的有更长的PFSPFSWJTOG3405:

IIIB/IVWJTOG3405:

IIIB/IV期患者期患者（总体人群总体人群PFSPFS中位值中位值=9.2vs6.3=9.2vs6.3月月）厄洛替尼厄洛替尼吉非替尼吉非替尼PFSPFS中位值中位值（月月）16161414121210108866442200SLCGSLCGCALGBCALGB3040630406OPTIMALOPTIMALIPASSIPASSFirst-First-SIGNALSIGNALWJTOGWJTOG34053405NEJSGNEJSG002002EURTACEURTAC（26Jan11）（26Jan11）EURTACEURTAC（26Jan11）（26Jan11）IPASSIPASSFirst-First-SIGNALSIGNALWJTOGWJTOG34053405OPTIMALOPTIMALNEJSGNEJSG002002含铂双药化疗含铂双药化疗FIELTFIELTRosell,etal.ASCO2011;DeGreve,etal.ASCO2011;Rosell,etal.NEJM2009Rosell,etal.ASCO2011;DeGreve,etal.ASCO2011;Rosell,etal.NEJM2009Janne,etal.WCLC2011;Zhou,etal.ASCO2011;Mok,etal.NEJM2009Janne,etal.WCLC2011;Zhou,etal.ASCO2011;Mok,etal.NEJM2009Lee,etal.WCLC2010;Mitsudomi,etal.LancetOncol2010;Maemondo,etal.Lee,etal.WCLC2010;Mitsudomi,etal.LancetOncol2010;Maemondo,etal.NEJM2010由于患者人群存在差异，因此研究结果不适合进行直接比较由于患者人群存在差异，因此研究结果不适合进行直接比较LUX-Lung3：

PFS（主要终点主要终点）突变突变一綫一綫NSCLC0.00.20.40.60.81.00612182427211593PFS（率）HR=0.5895%CI=0.43-0.78P=0.0004阿法替尼阿法替尼（n=230）：

中位：

中位11.1个月个月顺铂顺铂/培美曲塞培美曲塞（n=115）：

中位：

中位6.9个月个月时间（月）YangJC,etal.2012ASCOAbstractLBA7500.47%22%LUX-Lung3：

肿瘤缓解情况：

肿瘤缓解情况中位缓解持续时间：

11.1vs.5.5个月（所有患者；独立评估）YangJC,etal.2012ASCOAbstractLBA7500.所有患者常见突变类型（Del19/L858R）P0.001P0.001（%）P0.001P0.001（%）P0.0001P3个月

（2）多个靶灶快速进展，非靶灶进展评分2（3）症状评分2缓慢进展型

（1）TK1控制6月

（2）无肿瘤负荷增加，非靶病灶进展评分3个月

（2）颅外单灶或颅内单灶（能在放疗范围内）（3）症状评分2TK1失败模式的治疗建议NSCLCTK1失败快速进展缓慢进展局部进展化疗TK1TK1,局部治疗或加化疗针对针对EGFRTKI耐药的新药物耐药的新药物不可逆不可逆EGFRTKIAfatinibPFSHR0.38P0.0001DacomitinibNeretinibAfatinib（n=390）安慰剂安慰剂（n=195）不可逆EGFRTKI对EGFRTKI治疗耐药的肿瘤可能有效（LUX1）LUX-LUNG1:

Afatinib（BIBW2992）的III期临床研究Afatinib50mg/Afatinib50mg/日日安慰剂安慰剂21lIIIB/IVIIIB/IV期期NSCLCNSCLC腺癌患者腺癌患者l经经过过11至至22线线化化疗疗（其其中中包包括括含含铂铂方方