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肺与胸膜常见病变肺与胸膜常见病变症状与体征症状与体征中医学院第一临床医学院中医学院第一临床医学院临床诊断学科临床诊断学科呼吸系统疾病常见症状呼吸系统疾病常见症状p咳嗽咳嗽咳痰咳痰coughxpectorationp胸痛胸痛chestpainp呼吸困难呼吸困难dyspneap咯血咯血hemoptysis咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰咳嗽的性质、时间、节律和音色咳嗽的性质、时间、节律和音色咯痰的性状、量咯痰的性状、量伴随症状伴随症状咳嗽的性质、时间节律和音色咳嗽的性质、时间节律和音色11咳嗽的性质咳嗽的性质n干性咳嗽干性咳嗽n湿性咳嗽湿性咳嗽22咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律n突然出现的发作性咳嗽突然出现的发作性咳嗽n长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽33咳嗽的音色咳嗽的音色n咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑n金属音调咳嗽金属音调咳嗽n阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽）n咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声痰的性状和量痰的性状和量n痰的性质：

痰的性质：

粘液性粘液性、浆液性浆液性、粘液脓性粘液脓性、脓性脓性、血性血性n急性呼吸道炎症时痰量较少急性呼吸道炎症时痰量较少n支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多，支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多，且排痰与体位有关且排痰与体位有关n痰量多时静置后出现分层现象：

痰量多时静置后出现分层现象：

上层上层为泡沫，为泡沫，中层中层为为浆液或浆液脓性，浆液或浆液脓性，底层底层为坏死组织碎屑为坏死组织碎屑n脓痰有恶臭气味者：

厌氧菌感染脓痰有恶臭气味者：

厌氧菌感染n黄绿色或翠绿色痰：

铜绿假单胞菌黄绿色或翠绿色痰：

铜绿假单胞菌（绿脓杆菌绿脓杆菌）感染感染n痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：

白色念珠菌感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：

白色念珠菌感染n日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：

弥漫性肺泡癌日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：

弥漫性肺泡癌胸痛胸痛p疼痛的疼痛的部位及放射部位及放射p疼痛的疼痛的时间时间p疼痛的疼痛的性质性质p诱发、加重或减轻的因素诱发、加重或减轻的因素p伴随症状伴随症状综合分析综合分析呼吸系统疾病所致胸痛特点呼吸系统疾病所致胸痛特点n胸胸痛痛常常因因咳咳嗽嗽或或深深呼呼吸吸而而加加剧剧；多多伴伴有有咳咳嗽嗽和和（或或）咯咯痰痰；常常伴伴有有原原发发病病的的症症状状和和体体征征；胸胸部部体体检检和和xx线线检检查查常可发现病变性质及部位。

常可发现病变性质及部位。

n此此类类疾疾病病有有急急性性气气管管炎炎、支支气气管管炎炎、胸胸膜膜炎炎、气气胸胸、肺肺栓栓塞塞和和肺肺梗梗死死、支支气气管管癌癌、胸胸膜膜间间皮皮细细胞胞瘤瘤、肺肺部部炎炎症症、过过度度换气综合征等。

换气综合征等。

自发性气胸自发性气胸n胸痛的特点是：

胸痛骤然发生；胸痛位胸痛的特点是：

胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。

毒症状。

n胸部胸部xx线检查可确诊。

线检查可确诊。

急性胸膜炎急性胸膜炎n多由感染所致，其中结核性最为常见。

多由感染所致，其中结核性最为常见。

早期为干性早期为干性（纤维蛋白性纤维蛋白性）胸膜炎。

胸膜炎。

n临床特点为：

尖锐刺痛或撕裂痛，多位临床特点为：

尖锐刺痛或撕裂痛，多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。

可伴有咳嗽、呼吸呼吸或咳嗽时加剧。

可伴有咳嗽、呼吸浅快。

体征有患侧呼吸运动受限、胸膜浅快。

体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。

摩擦感和胸膜摩擦音。

n当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。

显，代之以胸腔积液体征。

n膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。

压痛而被误诊为腹部疾患。

呼吸困难呼吸困难起病情况起病情况发作急缓、与体位及运动等关系发作急缓、与体位及运动等关系伴随症状伴随症状有无中毒史有无中毒史呼吸困难呼吸困难问诊要点问诊要点n呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难性还是吸呼都感困难n起病缓急，是突发性、还是渐进性起病缓急，是突发性、还是渐进性n呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样n是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性状，有否咯血，咯血量及血的性状状，有否咯血，咯血量及血的性状n有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢疾病史疾病史n有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑脑外伤史等外伤史等呼吸困难呼吸困难伴随症状与疾病伴随症状与疾病发作性呼吸困难伴哮鸣音：

支气管、肺部疾病伴发热：

感染性疾病伴胸痛：

肺、胸膜疾病伴咳嗽吐脓痰：

支气管、肺感染性疾病伴吐粉红色泡沫痰：

急性左心衰类型类型时相时相特点特点病因病因吸气性吸气性吸气吸气吸气时间延长吸气时间延长上气道梗阻上气道梗阻呈三凹征呈三凹征呼气性呼气性呼气呼气呼气时间延长呼气时间延长下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞哮鸣音哮鸣音肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱混合性混合性吸气与呼气吸气与呼气呼吸音异常异常换气功能障碍换气功能障碍病理性呼吸音病理性呼吸音肺源性呼吸困难临床分类胸骨上窝胸骨上窝锁锁骨上窝骨上窝肋间隙肋间隙三凹征咯血咯血发生的时间、诱因发生的时间、诱因血量血量颜色颜色伴随症状伴随症状咯血咯血问诊要点问诊要点n首先明确是咯血还是呕血首先明确是咯血还是呕血n注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味n有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系血症状之间的关系n有无周身出血倾向与黄疸表现等有无周身出血倾向与黄疸表现等咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯咯血血呕呕血血病因病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性糜烂消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血性胃炎、胆道出血等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闻、咳嗽等喉部痒感、胸闻、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液反应反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日仍持续数日出血后痰性状出血后痰性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰呼吸系统疾病常见体征呼吸系统疾病常见体征视诊视诊（INSPECTION）（INSPECTION）u胸壁胸壁u胸廓胸廓u呼吸运动呼吸运动（呼吸频率、深度、节律）（呼吸频率、深度、节律）胸壁异常胸壁异常n上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞n皮下气肿皮下气肿胸廓异常外形胸廓异常外形n扁平胸扁平胸flatchestflatchestn桶状胸桶状胸barrelchestbarrelchestn佝偻病胸佝偻病胸rachiticchestrachiticchest鸡胸鸡胸pigeonchestpigeonchestn漏斗胸漏斗胸funnelchestfunnelchestn一侧或局部凹陷一侧或局部凹陷n一侧或局部突出一侧或局部突出桶状胸桶状胸异常呼吸运动异常呼吸运动n不对称不对称:

一侧减弱或增强一侧减弱或增强n频率异常频率异常:

呼吸过速呼吸过速;呼吸过缓呼吸过缓n深度异常深度异常:

酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸n节律异常节律异常:

潮式呼吸潮式呼吸;间停呼吸间停呼吸n呼吸类型的改变呼吸类型的改变潮式呼吸潮式呼吸间停呼吸间停呼吸视诊小结视诊小结异常呼吸运动异常呼吸运动有关疾病有关疾病快慢及深浅异常快慢及深浅异常多多为全身及肺疾患全身及肺疾患节律改变节律改变中枢病中枢病变为多多一侧呼吸减弱一侧呼吸减弱+胸廓外形胸廓外形隆起隆起凹陷凹陷不变不变胸腔胸腔积液、液、积气气显著胸膜肥厚、肺不著胸膜肥厚、肺不张肺炎肺炎双侧呼吸运动减弱双侧呼吸运动减弱+桶状胸桶状胸肺气肺气肿触诊（触诊（PALPATION）u呼吸运动异常呼吸运动异常u语颤异常语颤异常u胸膜摩擦感胸膜摩擦感u皮下握雪感皮下握雪感触诊方法触诊方法语音震颤语音震颤l产生条件产生条件气道通畅，无分泌物气道通畅，无分泌物胸膜脏、壁层必须接近胸膜脏、壁层必须接近l影响因素影响因素支气管通畅性支气管通畅性肺泡含气量肺泡含气量胸壁厚薄胸壁厚薄语颤与病变的关系语颤与病变的关系语颤改变语颤改变有关病变有关病变增增强强肺肺实变胸腔胸腔积液上方液上方肺内大空洞肺内大空洞减弱或消失减弱或消失肺气肺气肿阻塞性肺不张阻塞性肺不张胸腔积液、气胸胸腔积液、气胸明显胸膜肥厚明显胸膜肥厚皮下握雪感皮下握雪感n皮下气肿皮下气肿肋骨骨折肋骨骨折产气荚膜杆菌感染产气荚膜杆菌感染医源性医源性叩诊（叩诊（PERCUSSION）叩诊方法叩诊方法l间接叩诊法间接叩诊法l顺序顺序:

自上而下自上而下,由外向内由外向内由前胸到侧胸由前胸到侧胸,最后背部最后背部l板指放置板指放置:

平贴肋间隙平贴肋间隙,与肋骨平行与肋骨平行（肩胛间区与脊柱平行肩胛间区与脊柱平行）l注意注意:

上下左右对比上下左右对比叩诊内容叩诊内容u肺上界（肺尖清音带）肺上界（肺尖清音带）u肺下界及其移动度肺下界及其移动度u病理性叩诊音病理性叩诊音肺界叩诊肺界叩诊u肺上界（肺尖清音带）肺上界（肺尖清音带）l446cm6cm，右侧稍窄，右侧稍窄u肺下界及其移动度肺下界及其移动度l平静呼吸时锁骨中线、腋中线、肩胛线平静呼吸时锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别为第上分别为第66、88、1010肋间隙肋间隙l肺下界移动度肺下界移动度668cm8cm病理性叩诊音病理性叩诊音u病理性浊实音病理性浊实音肺部病变：

含气减少或不含气肺部病变：

含气减少或不含气胸膜病变：

积液、肿瘤、增厚胸膜病变：

积液、肿瘤、增厚胸壁病变：

水肿、肿瘤等胸壁病变：

水肿、肿瘤等u病理性鼓音：

病理性鼓音：

空洞、气胸空洞、气胸u过清音：

过清音：

肺气肿肺气肿浊音时常见病变的鉴别浊音时常见病变的鉴别叩诊叩诊触诊触诊视诊视诊常见病变常见病变音响音响语颤语颤呼吸呼吸动度动度胸廓胸廓外形外形浊音音增增强强减弱减弱正常正常肺肺实变浊音音减弱减弱减弱减弱凹陷凹陷肺不肺不张浊音音减弱减弱减弱减弱隆起隆起胸腔胸腔积液液听诊（听诊（AUSCULTATION）u顺序顺序:

肺尖开始肺尖开始,自上而下自上而下,由前至后由前至后,两侧对比两侧对比u部位部位:

前胸前胸锁骨上窝；锁骨中线上、中、下部锁骨上窝；锁骨中线上、中、下部腋前线上、下部；腋中线上、下部腋前线上、下部；腋中线上、下部（左右两侧共（左右两侧共1616个听诊部位）个听诊部位）背部背部腋后线上、下部；肩胛间区上、下部腋后线上、下部；肩胛间区上、下部肩胛下区内、外部肩胛下区内、外部（左右两侧共（左右两侧共1616个听诊部位）个听诊部位）u注意注意：

根据需要在