胰腺影像诊断.ppt

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胰腺影像诊断山西省汾阳医院CT室董瑞生nn【临临床与病理床与病理】最常见的胰腺疾病最常见的胰腺疾病大部分是单纯水肿性胰腺炎，大部分是单纯水肿性胰腺炎，10%-20%10%-20%为出血坏死性胰腺炎为出血坏死性胰腺炎相相关关因因素素包包括括：

长长期期酗酗酒酒胆胆石石症症高高脂脂血血症症高高血血钙钙症症穿穿透透性消化性溃疡性消化性溃疡外伤外伤病毒感染病毒感染药物药物遗传遗传医源性损伤医源性损伤临床表现临床表现中上腹疼痛，向背部放射中上腹疼痛，向背部放射发热发热恶心、呕吐恶心、呕吐体征体征上腹部压痛、反跳痛和肌紧张上腹部压痛、反跳痛和肌紧张严重者有低血压、休克以及多脏器衰竭严重者有低血压、休克以及多脏器衰竭实验室检查实验室检查WBCWBC升高，血、尿淀粉酶升高升高，血、尿淀粉酶升高急性胰腺炎

（一）急性单纯性胰腺炎【影像学表现】CTll轻型病人轻型病人CTCT可无阳性表现可无阳性表现多数胰腺体积不同程度弥漫性增大多数胰腺体积不同程度弥漫性增大ll胰周渗液胰周渗液胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强胰腺均匀增强，无坏死区域胰腺均匀增强，无坏死区域MRI胰胰腺腺密密度度正正常常或或轻轻度度不不均均匀匀下下降降，T1WIT1WI低低信信号号，T2WIT2WI高信号高信号急性胰腺炎胰腺体积明显均匀性增大，边缘呈毛刺状改变，肾前筋膜明显增厚急性水肿型胰腺炎

（二）急性出血坏死性胰腺炎【影像学表现】CT和MRICTCT和和MRIMRI在在判判断断胰胰腺腺的的出出血血坏坏死死及及其其程程度度、范范围围及及并并发发症等有不可替代的作用症等有不可替代的作用一般情况下，一般情况下，CTCT检查基本能满足临床要求检查基本能满足临床要求当当CTCT检检查查不不能能完完全全肯肯定定出出血血坏坏死死及及并并发发症症的的程程度度与与范范围时，行围时，行MRIMRI检查检查急性胰腺炎

（二）急性出血坏死性胰腺炎

（二）急性出血坏死性胰腺炎【影像学表影像学表现现】CTCT和和MRIMRIll体积弥漫性增大体积弥漫性增大密度不均：

密度减低，坏死区更低密度，出血高密度密度不均：

密度减低，坏死区更低密度，出血高密度胰周脂肪间隙消失，出现明显脂肪坏死胰周脂肪间隙消失，出现明显脂肪坏死增强后：

坏死区对比明显增强后：

坏死区对比明显胰周或胰腺外积液：

小网膜囊积液常见；累及腹膜后胰周或胰腺外积液：

小网膜囊积液常见；累及腹膜后胰胰腺腺蜂蜂窝窝组组织织炎炎和和胰胰腺腺脓脓肿肿：

胰胰腺腺外外形形模模糊糊，与与周周围围大大片片不不规规则则低密度软组织影融合，其内密度不均匀；合并感染可见气体影低密度软组织影融合，其内密度不均匀；合并感染可见气体影假假性性囊囊肿肿在在4-64-6周周内内形形成成，是是积积液液未未能能及及时时吸吸收收，被被纤纤维维组组织织粘粘连连包裹所至。

包裹所至。

40%-50%40%-50%可自行吸收可自行吸收急性胰腺炎

（二）急性出血坏死性胰腺炎【影像学表现】CT和MRI假性囊肿假性囊肿CTCT表现表现圆形，椭圆形或不规则形可发生在胰腺内或胰腺外大多单房囊壁可薄厚不一，但一般较均匀感染和出血性囊肿密度可升高假假性性囊囊肿肿MRIMRI表表现现：

圆圆形形、边边界界清清楚楚、囊囊壁壁光光滑滑锐锐利利的影像，的影像，TT11WIWI低信号、低信号、TT22WIWI高信号高信号急性胰腺炎胰腺体积明显增大，其内密度欠均匀，边缘毛糙。

有渗出，双肾前筋膜增厚经治疗，1个月后复查，胰腺体积略有缩小，胰头区假性囊肿形成1月后治疗前急性坏死性胰腺炎蜂窝组织炎急性胰腺炎（图）急性坏死性胰腺炎小网膜囊脓肿，产气菌感染急性胰腺炎（图）胰腺假囊肿急性胰腺炎（图）慢性胰腺炎nn【临床与病理】临床表现上中腹部疼痛体重减轻胰腺功能不全nn【影像学表现】CT胰腺萎缩：

节段性或弥漫性胰腺萎缩：

节段性或弥漫性胰胰腺腺正正常常或或增增大大：

炎炎症症导导致致胰胰腺腺体体积积增增大大，大大多多弥弥漫漫性，少数成炎性肿块，通常局限于胰头性，少数成炎性肿块，通常局限于胰头胰管扩张：

可累及整个胰管，也可局限胰管扩张：

可累及整个胰管，也可局限胰管结石和胰腺实质钙化胰管结石和胰腺实质钙化假假性性囊囊肿肿：

位位于于胰胰腺腺内内，胰胰头头区区较较常常见见，多多发发，囊囊壁壁较厚可伴钙化，注射对比剂后壁有强化较厚可伴钙化，注射对比剂后壁有强化慢性胰腺炎ERCP示胰管粗细不均，呈串珠状nn胰腺钙化慢性胰腺炎（图）nn【影像学表现】MRI胰胰腺腺弥弥漫漫或或局局限限性性增增大大，也也可可呈呈胰胰腺腺萎萎缩缩。

TT11WIWI表表现现为为混混杂杂的的低低信信号号，TT22WIWI表表现现为为混混杂杂的的高高信信号号。

钙钙化化灶灶在在MRIMRI上表上表现为现为低信号或无信号低信号或无信号慢性胰腺炎胰腺炎诊断与鉴别诊断ll诊断要点诊断要点ll急性胰腺炎：

急性胰腺炎：

11）持续上腹疼痛；）持续上腹疼痛；22）白细胞及血）白细胞及血尿淀粉酶升高；尿淀粉酶升高；33）影像上胰腺增大，密度下降，边）影像上胰腺增大，密度下降，边界不清，渗液、肾前筋膜增厚。

界不清，渗液、肾前筋膜增厚。

ll慢性胰腺炎：

慢性胰腺炎：

11）反复发作上腹疼痛；）反复发作上腹疼痛；22）胰腺体）胰腺体积变化，胰管扩张；积变化，胰管扩张；33）胰腺钙化；）胰腺钙化；44）假性囊肿）假性囊肿ll鉴别诊断鉴别诊断：

ll11）急性胰腺炎胰头局部增大）急性胰腺炎胰头局部增大胰头癌；胰头癌；ll22）慢性胰腺炎局部肿块）慢性胰腺炎局部肿块胰腺癌；胰腺癌；ll33）慢性胰腺炎胰腺局部萎缩）慢性胰腺炎胰腺局部萎缩糖尿病，老年胰糖尿病，老年胰腺腺自身免疫性胰腺炎nn自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis（autoimmunepancreatitis，AIP）AIP），是，是胰腺对自身成分作为抗原由胰腺对自身成分作为抗原由CD4CD4阳性的辅助细胞的识别产阳性的辅助细胞的识别产生免疫应答的结果而造成胰腺的炎症性病变。

生免疫应答的结果而造成胰腺的炎症性病变。

nnAIPAIP无明确的病因，约无明确的病因，约6060的的AIPAIP患者同时合并其他自身患者同时合并其他自身免疫性疾病，常见的伴发疾病有炎症性肠病、原发性胆汁免疫性疾病，常见的伴发疾病有炎症性肠病、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎和性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎和22型型糖尿病等。

糖尿病等。

nn激素治疗有效。

激素治疗有效。

nn【影像学表现影像学表现】ll胰腺弥漫性肿大，增强程度减弱并且没有钙化，呈胰腺弥漫性肿大，增强程度减弱并且没有钙化，呈“腊肠腊肠样样”改变，改变，ll胰周可有包膜样环状影，为炎症、周围液体积聚或胰周脂胰周可有包膜样环状影，为炎症、周围液体积聚或胰周脂肪组织纤维化所致，肪组织纤维化所致，CTCT表现低密度，表现低密度，MRIMRI表现为表现为T2T2加权加权低信号，动态扫描为延迟强化。

低信号，动态扫描为延迟强化。

ll少数患者可有胰周淋巴结肿大和胰腺假性囊肿的形成。

少数患者可有胰周淋巴结肿大和胰腺假性囊肿的形成。

ll主胰管节段性或弥漫性狭窄，且管壁不规则是主胰管节段性或弥漫性狭窄，且管壁不规则是AIPAIP的特征的特征性表现性表现。

ll常累及胆管，胆管改变常在胰管改变同时或之后出现，可常累及胆管，胆管改变常在胰管改变同时或之后出现，可以表现为节段性狭窄和肝内胆管扩张。

以表现为节段性狭窄和肝内胆管扩张。

自身免疫性胰腺炎nn【临临床与病理床与病理】好发年龄好发年龄40-8040-80岁岁男：

女男：

女=1.5=1.5：

11胰腺癌具有围管型浸润和嗜神经生长的生物学特性胰腺癌具有围管型浸润和嗜神经生长的生物学特性胰腺癌发生在胰头部最多胰腺癌发生在胰头部最多胰胰头头癌癌早早期期出出现现胆胆总总管管、肝肝内内胆胆管管扩扩张张，胆胆囊囊增增大大，胰管扩张胰管扩张临床表现临床表现胰胰头头癌癌上上腹腹闷闷胀胀、食食欲欲不不振振、持持续续腹腹痛痛或或腰腰背背痛痛，进行性加重的黄疸进行性加重的黄疸胰体尾癌胰体尾癌持续腹痛或腰背痛持续腹痛或腰背痛晚期晚期消瘦、恶液质和腹水消瘦、恶液质和腹水胰腺癌nn【临临床与病理床与病理】胰腺导管细胞癌占胰腺恶性肿瘤的胰腺导管细胞癌占胰腺恶性肿瘤的95%95%胰腺胰腺胰腺胰腺导管细胞癌在病理上分为以下亚型导管细胞癌在病理上分为以下亚型粘液腺癌粘液腺癌腺鳞癌腺鳞癌多形性癌多形性癌少见的病理类型少见的病理类型腺泡细胞癌、胰胚细胞癌、小细胞细胞癌等腺泡细胞癌、胰胚细胞癌、小细胞细胞癌等60%-70%60%-70%发发生在胰生在胰头头15%-20%15%-20%发发生在胰体生在胰体5%-10%5%-10%发发生在胰尾生在胰尾1%-5%1%-5%为为弥漫性胰腺癌弥漫性胰腺癌胰腺癌nn【影像学表现】CT胰腺局部增大、肿块形成胰管阻塞和胆总管阻塞胰腺癌侵犯血管胰腺癌周围侵犯胰腺癌转移胰腺癌nn【影像学表现】CT胰腺局部增大外外形形隆隆起起，肿肿块块分分叶叶状状，平平扫扫等等密密度度（如如有有液液化化坏坏死，中心低密度）死，中心低密度）胰头癌有胰头增大而胰体尾萎缩的表现胰头癌有胰头增大而胰体尾萎缩的表现胰头钩突癌表现为三角形钩突变成球形胰头钩突癌表现为三角形钩突变成球形胰体尾癌常较大才就诊胰体尾癌常较大才就诊胰腺癌nn【影像学表现】CT少血管肿瘤，增强扫描时强化不明显胰腺癌侵犯周围血管胰胰头头癌癌最最易易侵侵犯犯肠肠系系膜膜上上动动脉脉、门门静静脉脉、脾脾静静脉脉和和下下腔静脉腔静脉胰体尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动脉和腹主动脉胰体尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动脉和腹主动脉肿瘤包绕血管以及血管变形或闭塞为较可靠的不能手术切除的征象胰腺癌nn【影像学表现】CT直接侵犯胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠胰体癌常直接侵犯腹腔动脉，肠系膜上动脉起始部胰体癌常直接侵犯腹腔动脉，肠系膜上动脉起始部胰尾癌常侵犯脾门胰尾癌常侵犯脾门转移肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺胰腺癌包绕周围血管并肝转移nn【影像学表现】MRITT11WIWI肿肿瘤瘤呈呈低低或或等等信信号号，TT22WIWI肿肿瘤瘤呈呈等等、高高信信号号。

由由于于肿肿瘤瘤液液化化、出出血血、坏坏死死，肿肿瘤瘤在在TT22WIWI可可表表现现为为混混杂杂不均信号不均信号MRCPMRCP可可以以清清楚楚显显示示梗梗阻阻扩扩张张的的胰胰管管和和胆胆管管，其其梗梗阻阻末末端呈喙突状端呈喙突状双管同时受累对于胰头癌的诊断很有意义双管同时受累对于胰头癌的诊断很有意义胰腺癌胰腺肿块呈长T1长T2信号影信号不均，肝及脾周围有水样信号影。

胰腺癌（图）分叶状软组织肿块；T2高信号，T1低信号MRCP示肝内胆管及胆总管明显扩张，呈“软藤征”至胰头区突然中断胰腺癌（图）nn磁共振胰胆管成像（磁共振胰胆管成像（MRCPMRCP）MRCPMRCP可可见见胰胰管管及及胆胆管管均均明明显显扩扩张张，胆胆总总管管下下端端及及胰胰管管近近端端呈呈喙喙突突状状狭狭窄窄，表表现现为为呈呈典典型型的的“双双管管征征”。

手术证实为胰头癌。

手术证实为胰头癌诊断、鉴别诊断及比较影像学诊断、鉴别诊断及比较影像学中晚期胰腺癌的诊断较为容易，影像学显示胰腺实质性肿块，伴有胰管扩张和截断和/或淋巴结转移，结合黄疸等表现则可明确诊断。

胰腺癌需与慢性胰腺炎鉴别。

炎性病变胰管多呈串珠状扩张，但无中断，可见胰腺萎缩及钙化，肾周筋膜增厚，无淋巴结转移。

ERCP和PTC对胰腺癌诊断的阳性率较高，但属创伤性检查方法。

CT和MRI对中、