股骨头无菌坏死.ppt

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第四军医大学唐都医院全军骨肿瘤研究所第四军医大学唐都医院全军骨肿瘤研究所暨全军骨科中心暨全军骨科中心李李钊钊股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死OsteonecrosisoftheFemoralHeadOsteonecrosisoftheFemoralHead股骨股骨头坏死坏死OsteonecrosisoftheFemoralHeadOsteonecrosisoftheFemoralHead概述概述病因病因病理病理诊断断治治疗FirstdescribedbyMunroin1738.FirstdescribedbyMunroin1738.In1835CurveilhierdepictedfemoralIn1835Curveilhierdepictedfemoralheadmorphologicalchangessecondaryheadmorphologicalchangessecondarytointerruptionofbloodflow.tointerruptionofbloodflow.FirstlargesamplesizereportbyFirstlargesamplesizereportbyMankinin1962.Mankinin1962.4骨坏死是指骨的血供中断后骨骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和胞和骨髓成分死亡及随后的修复骨髓成分死亡及随后的修复股骨股骨头坏死是一种由于骨坏死是一种由于骨细胞死亡，胞死亡，继而（可能）而（可能）导致股骨致股骨头结构改构改变引引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病概概述述发病发病年轻患者（年轻患者（年轻患者（年轻患者（3030303050505050岁）岁）岁）岁）累及双侧：

累及双侧：

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40404040808080803030303060606060万万万万患者患者患者患者Men:

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18080%未经有效未经有效未经有效未经有效治疗，治疗，1144年内将发生塌陷、继发年内将发生塌陷、继发OAOA治疗仍是一挑战性问题治疗仍是一挑战性问题病因及发病机制、尚不明确病因及发病机制、尚不明确区别于小儿股骨头骨骺炎区别于小儿股骨头骨骺炎6创伤性性非非创伤性性糖皮质激素糖皮质激素减压病减压病辐射损伤辐射损伤酒精中毒酒精中毒镰状细胞病镰状细胞病脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱易栓症等易栓症等特特发性（原因不明）性（原因不明）病因病因与分与分类7伤伤后后88月后月后骨折愈合骨折愈合1414月后月后头坏死头坏死22年后年后坏死晚期坏死晚期MRIMRI8双侧患病双侧患病80%平均发病年龄平均发病年龄36岁岁SARS后后发病率发病率30%发病率难以下降发病率难以下降激素性股骨头坏死激素性股骨头坏死双侧患病双侧患病80%80%男性发病的主要因素男性发病的主要因素平均发病年龄平均发病年龄4040岁，最小仅岁，最小仅2020岁岁酒精性股骨头坏死酒精性股骨头坏死发发病病机机制制创伤性股骨头坏死的创伤性股骨头坏死的发病机制比病机制比较明确：

明确：

支支配股骨配股骨头的血管遭到破坏的血管遭到破坏12发发病病机机制制非非创伤性股骨性股骨头坏死坏死的的发病机制病机制尚不清楚尚不清楚骨质疏松学说骨质疏松学说脂肪代谢紊乱学说、脂肪代谢紊乱学说、骨细胞受损学说骨细胞受损学说骨内高压学说骨内高压学说血管内凝血学说血管内凝血学说小血管病变学说小血管病变学说多种途径共同作用导致股骨头缺血多种途径共同作用导致股骨头缺血13病病理理组织学及代谢改变可在损害后很早发生组织学及代谢改变可在损害后很早发生坏死期坏死期骨组织和骨髓内细胞坏死骨组织和骨髓内细胞坏死（72727272小时）小时）小时）小时）骨陷窝空虚骨陷窝空虚（2222周）周）周）周）骨小梁坏死骨小梁坏死（4444周）周）周）周）关节软骨无改变关节软骨无改变14修复期修复期早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入维肉芽组织由远端向近端长入骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始开始病病理理15病病理理结局：

修复随髓内血管从远端向近端长入结局：

修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限（而进行，但其长入的速度及能力有限（mmmm）。

被再生的纤维结缔组织阻）。

被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。

易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。

1610月月21月月男男27岁岁酒精酒精塌陷塌陷骨性关节炎骨性关节炎1710月月男男48岁岁酒酒精精17月月塌陷塌陷OA18典型股骨头坏死病理学改变关节软骨关节软骨硬化带硬化带肉芽带肉芽带软骨下坏死软骨下坏死正常骨小梁正常骨小梁19病病理理由于引起股骨头坏死的病因、血管由于引起股骨头坏死的病因、血管受损害的位置、速度、数量以及患受损害的位置、速度、数量以及患者的修复能力不同其病理结局可有者的修复能力不同其病理结局可有很大差异（局部、大部、全头坏死；很大差异（局部、大部、全头坏死；内侧、中央、外侧坏死）内侧、中央、外侧坏死）20诊诊断断病史：

髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒病史：

髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等等症状与体征：

症状与体征：

疼痛疼痛性质性质部位有其特点部位有其特点跛行跛行早期早期后期后期单侧单侧双侧各有不同双侧各有不同髋关节活动功能障碍髋关节活动功能障碍双下肢不等长、患肢肌肉萎缩双下肢不等长、患肢肌肉萎缩44字试验（字试验（）、）、托马氏征（托马氏征（）22诊诊断断XX线诊断线诊断核磁共振（核磁共振（MRIMRI）诊断）诊断同位素骨扫描（同位素骨扫描（ECTECT）诊断）诊断CTCT诊断诊断骨髓内压测定与骨内静脉造骨髓内压测定与骨内静脉造影影髓芯活检髓芯活检23XX线线诊诊断断最常用、最简单、最直观影像诊断手段最常用、最简单、最直观影像诊断手段最常用、最简单、最直观影像诊断手段最常用、最简单、最直观影像诊断手段反映坏死范围、部位、塌陷程度反映坏死范围、部位、塌陷程度反映坏死范围、部位、塌陷程度反映坏死范围、部位、塌陷程度反映髋关节是否稳定反映髋关节是否稳定反映髋关节是否稳定反映髋关节是否稳定根据关节间隙，推测软骨退变程度根据关节间隙，推测软骨退变程度根据关节间隙，推测软骨退变程度根据关节间隙，推测软骨退变程度反映头臼增生反映头臼增生反映头臼增生反映头臼增生诊诊断断10月月21月月股骨头坏死过程股骨头坏死过程25坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定26动态动态动态动态XXXX线片能反映坏死转归趋势线片能反映坏死转归趋势线片能反映坏死转归趋势线片能反映坏死转归趋势鉴别诊断不可缺少鉴别诊断不可缺少鉴别诊断不可缺少鉴别诊断不可缺少确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段摄片要求：

清晰的双髋正、蛙位摄片要求：

清晰的双髋正、蛙位摄片要求：

清晰的双髋正、蛙位摄片要求：

清晰的双髋正、蛙位缺缺缺缺点点点点对早期坏死敏感性差对早期坏死敏感性差对早期坏死敏感性差对早期坏死敏感性差难以评估软骨及头内的稳定状态难以评估软骨及头内的稳定状态难以评估软骨及头内的稳定状态难以评估软骨及头内的稳定状态诊诊断断27男男35岁岁激素激素正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷28MRIMRI、CTCT、ECTECT的诊断价值的诊断价值MRIMRI对早期坏死很敏感，特异性好，受金对早期坏死很敏感，特异性好，受金属物影响属物影响CTCT对早期诊断不具备优势，准确反映塌对早期诊断不具备优势，准确反映塌陷陷ECTECT对早期坏死比较敏感，不受金属物影对早期坏死比较敏感，不受金属物影响，可重复性差、特异性低响，可重复性差、特异性低诊诊断断29双侧股骨头坏死，左侧双侧股骨头坏死，左侧XX片阴性，片阴性，MRIMRI阳性阳性30术后术后11年拔钉前年拔钉前拔钉后拔钉后1010月月ECT头外上方冷区头外上方冷区10月月MRI鉴别诊断断髋髋关关关关节结节结核核核核早期出早期出早期出早期出现现低低低低热热、盗汗等症状，、盗汗等症状，、盗汗等症状，、盗汗等症状，髋髋部可部可部可部可见脓肿见脓肿，XX线线可可可可显显示骨与关示骨与关示骨与关示骨与关节节面破坏。

面破坏。

面破坏。

面破坏。

类风类风湿性关湿性关湿性关湿性关节节炎炎炎炎关关关关节节出出出出现现晨僵；至少一个关晨僵；至少一个关晨僵；至少一个关晨僵；至少一个关节节活活活活动时动时疼疼疼疼痛或痛或痛或痛或压压痛；从一个关痛；从一个关痛；从一个关痛；从一个关节肿胀节肿胀到另一个关到另一个关到另一个关到另一个关节肿胀应节肿胀应不超不超不超不超过过33个个个个月。

关月。

关月。

关月。

关节节往往呈往往呈往往呈往往呈对对称性称性称性称性肿胀肿胀。

在骨隆起部位或关。

在骨隆起部位或关。

在骨隆起部位或关。

在骨隆起部位或关节节伸伸伸伸侧侧常常常常有皮下有皮下有皮下有皮下结节结节。

实验实验室室室室检查红细检查红细胞沉降率加快，多数患者胞沉降率加快，多数患者胞沉降率加快，多数患者胞沉降率加快，多数患者类类风风湿因子阳性。

湿因子阳性。

湿因子阳性。

湿因子阳性。

XX线线片片片片显显示，关示，关示，关示，关节间节间隙病隙病隙病隙病变变早期因滑膜充血、早期因滑膜充血、早期因滑膜充血、早期因滑膜充血、水水水水肿肿而而而而变宽变宽，以后，以后，以后，以后变变狭窄。

骨狭窄。

骨狭窄。

骨狭窄。

骨质质疏松，关疏松，关疏松，关疏松，关节节周周周周围韧带围韧带可出可出可出可出现钙现钙化。

化。

化。

化。

风风湿性关湿性关湿性关湿性关节节炎炎炎炎关关关关节节出出出出现红现红、肿肿、热热、痛，疼痛呈游走性。

、痛，疼痛呈游走性。

、痛，疼痛呈游走性。

、痛，疼痛呈游走性。

实验实验室室室室检查检查血清抗血清抗血清抗血清抗链链球菌溶血素球菌溶血素球菌溶血素球菌溶血素“OO”可可可可为为阳性。

阳性。

阳性。

阳性。

XX线线片骨片骨片骨片骨结结构改构改构改构改变变不明不明不明不明显显。

非手非手术治治疗去除致病因素去除致病因素限制限制负重重22.7%（range0to44%）.药物物lipid-loweringdrugs,anticoagulants,vasodilators,bisphosphonates其他其他高压氧hyperbaricoxygen（HBO）脉冲电磁场Pulsedelectromagneticfieldstimulation,体外冲击波Extracorporealshockwavetherapy外科治疗外科治疗治疗总则治疗总则根据坏死的根据坏死的根据坏死的根据坏死的部位、范围部位、范围部位、范围部位、范围和和和和塌陷程度、塌陷程度、塌陷程度、塌陷程度、髋臼髋臼髋臼髋臼累及与否累及与否并结合并结合并结合并结合病因、年龄病因、年龄病因、年龄病因、年龄等因素综合考虑等因素综合考虑等因素综合考虑等因素综合考虑保留关节手术：

保留关节手术：

保留关节手术：

保留关节手术：

重建和改善股骨头血运重建和改善股骨头血运重建和改善股骨头血运重建和改善股骨头血运维持其解剖承重力学关系，延缓或避免关节置换维持其解剖承重力学关系，延缓或避免关节置换维持其解剖承重力学关