7 神经系统Word下载.docx
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昏睡时随意运动明显减少或消失，但生理反射存在
3）昏迷：
意识完全丧失，无自发睁眼，任何刺激均不能唤醒
浅昏迷：
对疼痛刺激有回避和痛苦表情（如压眶反射），脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射），腱反射存在（四肢）
中度昏迷：
介于浅-深昏迷之间
深昏迷：
对任何刺激均无反应。
眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失，腱反射，病理反射消失，生命体征明显变化
Glasgow昏迷评分表
眼反应E
语言反应V
运动反应M
总分=
1
无睁眼
无语言反应
无运动反应
2
疼痛刺激睁眼
无意义的声音
疼痛刺激伸直
3
语言命令睁眼
无意义的语言
疼痛刺激屈曲
4
自然睁眼
语言含糊
逃避疼痛
5
对答好
疼痛定位
6
遵嘱运动
评分
E=
V=
M=
【5分以下存活机会小，很难抢救过来；
7分左右很重；
8分以上可以慢慢恢复】
（2）以意识内容改变为主
1）意识模糊：
注意力减退，定向障碍，情感淡漠，言语不连贯
2）谵妄状态：
兴奋性增高，认识能力及反应能力均下降，注意涣散，定向障碍，思维不连贯。
常有错觉幻觉，表现紧张、恐惧及兴奋不安，甚至冲动攻击行为。
病情波动性，夜间加重。
（3）以意识范围改变为主
1）朦胧状态：
意识范围缩小，同时伴意识清晰程度降低。
狭小范围内的各种刺激能感知，并能相应反应。
常有定向障碍。
有错觉、幻觉和妄想。
多突发突止。
2）漫游自动症：
特殊的朦胧状态，布局幻觉、妄想和情绪改变。
如梦游症（somnambulism），神游症（fague）
（4）特殊类型的意识障碍
1）最低意识障碍：
能够在小范围内有意识，但是对大多数刺激是没有反应的，时好时坏
2）去大脑皮层状态：
皮层广泛受损，皮层下结构的功能存在。
貌似清醒，实无意识；
上肢屈曲，下肢伸直（去脑干强直与之表现不同，表现为角弓反张）
3）植物状态：
对自身和外界的认知功能完全丧失，原始反射存在。
存在觉醒睡眠周期。
（5）脑死亡
1）先决条件：
昏迷原因明确、排除可逆原因的各种昏迷。
2）临床表现：
深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸（靠呼吸机维持，需自主呼吸诱发试验证实）（上3条必须全部具备）
3）确认实验：
脑电呈电静息；
经颅多普勒超声证实无脑血流灌注现象；
体感诱发电位P14以上波形消失（3者有一者至少阳性）
4）判定时间：
首次判定，12小时后复查无变化
2.精神状态
（1）感知觉障碍
∙感觉是客观刺激物的个别属性如颜色、声音、软硬、温度、气味及大小等通过感觉器官在人脑中的直接反应。
1）感觉过敏：
对外界一般强度的刺激难以忍受。
常见于神经症、更年期综合症。
2）感觉减退：
对外界较强烈的刺激不能感知或感知轻微的现象。
多见于抑郁状态、木僵状态、意识障碍等。
对刺激完全不能感知称为感觉缺失，如失明、失聪、失音，可见于癔症。
∙知觉：
客观事物的各种属性在人脑中综合起来，借助以往的经验，形成一个完整的映像。
1）错觉：
对客观事物歪曲的知觉。
多见于谵妄状态，正常人有时也可出现。
2）幻觉：
无现实刺激作用于感觉器官，出现知觉体验。
如幻视、幻听、幻嗅、幻触、内脏性幻觉，常与妄想和并存在。
∙感知觉综合障碍：
对于客观事物能感知，但是对于某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫，可出现事物变形、空间知觉障碍。
（2）思维障碍：
人脑对客观事物间接概括的反映，是人类认识活动的最高形式。
思维形式障碍有思维奔逸，思维迟缓，思维贫乏，思维涣散，思维内容障碍有妄想，如被害妄想、关系妄想。
（3）注意障碍：
精神活动对一定活动的指向和集中的过程。
注意增强、注意涣散、注意减退、注意转移。
（4）记忆障碍
记忆：
既往事物经验的重现。
1）记忆减退：
记忆存储与提取障碍。
轻度的既往经验或重大时间难以回忆，或者严重时一切新印象瞬间即忘，多见于器质性精神病。
2）遗忘
顺行性遗忘：
发病后一段时间的经历不能回忆。
系因意识障碍影响识记过程。
逆行性遗忘：
发病前一段时间的经历不能回忆，多见于急性脑外伤和癫痫发作后。
进行性遗忘：
发病后记忆遗忘呈进展性
3）错构：
把以前的记忆错误地放在现在，记忆顺序颠倒错乱。
常见于老年痴呆患者。
4）虚构：
记忆是凭空想象出来的，需要询问家属、同事进行核实。
检查：
1）单项记忆测验：
数字广度（3-12位数字，相同顺序复数）、关联词组记忆、故事记忆测验、经历事件记忆测验等
2）成套记忆测验：
记忆量表临床记忆量表：
指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图像再认、人像特点回忆韦氏记忆量表：
个人和常识、定向力、计数、逻辑记忆、数字广度记忆、视觉记忆和成对词汇联想记忆
（5）智能障碍
智能是指人们运用以往积累的知识和经验，以获得新知识和解决新问题的能力。
1）精神发育迟滞：
先天性、围生期、生长发育成熟之前
2）痴呆：
后天获得性智能障碍，表现为在意识清晰情况下出现的全面智能减退，多见于脑部广泛器质性损害。
可分为全面性、部分性痴呆。
1）一般智能检查：
数字计算、抽象能力
2）成套智能检查：
MMSE（界值与受教育程度有关）
（6）定向力障碍：
对时间、空间、人物、自身状况的认识判断能力。
定向障碍见于症状性或器质性精神病有意识障碍或严重痴呆时。
（7）情感障碍：
个体对客观事物的态度和因之而产生的内心体验。
表现为欣快、情感低落、焦虑、恐惧、淡漠等。
3.言语障碍
了解患者基本情况，合作，视听力正常，文化背景，左右利手等
检查患者发音、对文字、语言理解力、书写能力和命名能力、听写誊写绘图计算等
（1）失语症
1）运动性失语：
不能说话，但能理解别人言语的意义，病变位于主侧第三额回中部及中央前回下部。
2）感觉性失语：
只能听见言语的声音，不能理解言语的意义，谈话答非所问，常有说话多、快、流利，但词句杂乱，病变位于主侧第一、第二颞回后部。
3）命名性失语：
即遗忘性失语。
称呼物体名称能力丧失，但是能表达何时使用该种物件，患者对人名亦不能称呼。
病变位于语言形成区
（2）失写症：
无手部肌肉瘫痪，不能书写，但抄写能力保存。
病变位于主侧第二额回后部。
（3）失读症：
能看到文字形象，但读不出字音，不知道意义；
病变位于优势半球角回。
（4）失用症：
肢体无瘫痪、感觉障碍及共济失调，但不能完成有目的的动作。
如肢体运动失用，观念性使用，结构性失用，穿衣失用
（5）失认证：
视觉失认，听觉失认，触觉失认，体像失认
二、一般检查
1.头颅部
（1）视诊：
是否有畸形；
外形是否对称，有无尖头、舟状头畸形，有无肿块、静脉怒张等
（2）触诊：
头部有无压痛、触痛、颅缝有无分离等；
（3）叩诊：
头部有无叩击痛。
（4）听诊：
颅内血管瘤、血管畸形、大动脉部分阻塞时，在病灶上方可闻及血管杂音。
2.面部及五官：
观察有无面部畸形、面肌抽动或萎缩、色素脱失或沉着，观察眼部有无眼睑下垂，眼球有无内陷或外凸，角膜有无溃疡，角膜缘有无黄绿色或棕黄色的色素沉积环；
有无鼻部畸形、鼻窦区压痛，口部有无唇裂、疤疹等。
【结节性硬化可见鼻翼蝶形红斑、癫痫发作、智力减退。
脑-面血管瘤病患者面部尚可见血管色素斑痣，结节硬化症患者面部可见皮脂腺瘤。
肝豆状核变性可见K-F环等】
3.颈部：
观察双侧是否对称，有无疼痛、颈强、活动受限、姿态异常（如痉挛性斜颈、强迫头位）等。
强迫头位及颈部活动受限见于后颅窝肿瘤、颈椎病变；
颈项粗短，后发际低，颈部活动受限见于颅底凹陷症和颈椎融合症患者。
双侧颈动脉搏动是否对称及有无异常，颈动脉狭窄者可在颈部闻及血管杂音。
4.躯干和四肢:
需注意脊柱、骨骼、四肢有无畸形、强直、叩痛、压痛等，肌肉有无萎缩、疼痛、握痛等。
肌营养不良可见肌肉萎缩、腰椎前凸及翼状肩肿等，脊髓空洞症和脊髓型共济失调可见脊柱侧凸。
三、12对颅神经检查
1.嗅神经I
应先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。
方法：
让患者闭目，闭塞其一侧鼻孔，用松节油、肉桂油和杏仁等挥发性但无刺激性的物质，或香皂、牙膏和香烟等置于患者受检的鼻孔，令其说出是何气味或作出比较。
（1）嗅觉减退或消失：
嗅神经病变（单侧），或鼻部粘膜病变（双侧）
（2）幻嗅：
嗅中枢病变
2.视神经II：
视力，视野，眼底
（1）视力：
远视力（国际标准远视力表，5m），近视力（标准近视力表，30cm；
手指数目、移动、光感）
（2）视野：
是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。
检查时双眼分别测试，正常人均可看到向内约60度，向外90_100度，向上约50-60度，向下60-75度，外下方视野最大。
常用的视野检查法有手动法、视野计法，后者较为精确
（3）眼底
∙无须散瞳，否则将影响瞳孔反射的观察。
检查时患者背光而坐，眼球正视前方，查右眼时，检查者站在患者右侧、右手持眼底镜、右眼观察眼底；
左眼则相反。
∙正常眼底可见视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清晰；
动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比例正常为2：
3。
∙检查时应注意视乳头的形态、大小、色泽、边缘等，视网膜血管有无动脉硬化、狭窄、充血、出血等，及视网膜有无出血、渗出、色素沉着和剥离等。
1）动眼细亮：
说明动脉硬化
2）视乳头模糊，火焰征：
颅压升高，视乳头水肿
3）视乳头苍白、边界过于清晰：
视神经萎缩，且萎缩越严重边界越清晰。
3.动眼神经III，滑车神经IV，外展神经VI
（1）上睑下垂，眼球向内，向上，向下活动受限：
动眼神经麻痹（提上睑肌，上直、下直、内直、下斜肌）
（2）眼球向下，向外运动运动受限：
滑车神经受损（上斜肌）（有时候主要表现为下视复视）
（3）眼球向外转动障碍：
外展神经受损（外直肌）
（4）瞳孔光反射异常：
提示动眼神经，或视神经受损。
（5）瞳孔大小异常
（6）调节，辐辏反射
4.三叉神经V
（1）感觉功能：
痛觉，温觉，触觉；
注意区分中枢性（面部呈葱皮样分离性感觉障碍）和周围性感觉障碍（病变区各种感觉均缺失）
（2）运动功能：
咀嚼，感受肌张力及是否对称
张口，若一侧翼肌瘫痪，则下颌偏向病侧
（3）反射：
1）角膜反射：
角膜-三叉神经眼支-三叉神经感觉主核-双侧面神经核－面神经－眼轮匝肌，若受试侧三叉神经麻痹，双侧角膜反射消失，健侧受试仍可引起双侧角膜反射
2）下颌反射：
传入传出均为三叉神经，中枢在桥脑。
脑干上运动神经元病变时呈增强
5.面神经VII（面耳味泪）
（1）运动功能：
注意中枢性面瘫和周围性面瘫的区别
中枢性：
病灶对侧下半部面肌谈话，且肌肉不萎缩
周围性：
病侧额纹减少、眼裂较大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时患侧漏气。
（2）味觉：
前2/3的味觉
6.前庭蜗神经VIII
（1）蜗神经：
传导听觉，损害时可出现耳聋，耳鸣
1）传导性耳聋：
主要损害低频音的气导
2）感音性耳聋：
高频音的气导和骨导均下降
Rinne试验：
正常，气导=2骨导
感音性耳聋，气导＞骨导（但两者都缩短或消失）
传导性耳聋，骨导＞气导
Weber试验：
正常，声音位于正中
感音性耳聋，声音偏于健侧
传导性耳聋，声音偏于病侧
（2）前庭神经：
受损可出现眩晕，呕吐，眼球震颤，平衡障碍
Romberg征，旋转试验，冷热水试验
1）平衡功能：
步态不稳，与头位、体位有关。
能否走直线
2）眼球震颤：
快相、慢相，垂直、水平、旋转
7.舌咽神经IX，迷走神经X
（1）运动功能检查：
1）说话有无鼻音、声音嘶哑，甚至完全失音等；
2）询问有无饮水发呛、吞咽困难等；
3）观察其悬雍垂是否居中，双侧腭咽弓是否对称；
4）嘱患者发“啊”音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等。
结果判定：
1）一侧麻痹，病侧腭咽弓低垂，软腭不能上提，悬雍垂偏向健侧
2）双侧麻痹，悬雍垂可居中，但双侧软腭抬举受限甚至完全不能
（2）感觉功能检查：
咽反射。
（3）味觉检查：
舌咽神经支配舌后1/3味觉
（4）反射功能检查：
1）咽反射
2）眼心反射：
检查者用中指和食指对双侧眼球逐渐施加压力，约20-30秒，正常人脉搏可减少10-12次／分。
三叉神经传入，迷走心支传出。
可能会造成患者视网膜剥脱、心功能不全等。
反射加强：
迷走亢进
反射减弱或缺失：
迷走麻痹
倒错反应：
交感亢进
3）颈动脉窦反射：
检查者以食指和中指按压一侧颈总动脉分叉处亦可使心率减慢。
舌咽神经传入，迷走神经传出。
注意颈动脉窦过敏，按压时可引起心率过缓、血压降低、晕厥甚至昏迷。
8.副神经XI：
一侧副神经损害可见患侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、垂肩和斜颈，患侧耸肩以及转颈向对侧不能。
9.舌下神经XII：
观察舌在口腔内的位置及形态，然后嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。
（1）一侧麻痹：
伸舌向病侧偏斜
（2）核下性损害：
伸舌偏向病侧，病侧舌肌萎缩
（3）核性损害：
明显的肌束颤动
（4）核上性损害：
伸舌向健侧偏斜，舌肌萎缩不明显
（5）双侧麻痹：
伸舌不能或受限，两侧舌肌均萎缩和技术颤动，语言、勾引受影响，食物咀嚼和吞咽均困难。
四、运动系统检查
1.肌营养
<
1>
肌萎缩：
主要见于下运动神经元损害，肌肉疾病
#%&
*假性肥大表现为肌肉外观肥大，触之坚硬，力量减弱，多见于腓肠肌和三角肌，多见于进行性肌营养不良症假肥大型
2.肌力
上运动神经元病变，及多发性周围神经损害：
瘫痪呈肌群性分布，以关节为中心检查
2>
周围神经损害，脊髓前角病变：
瘫痪呈节段性分布，需单块肌肉检查
0级
完全瘫痪
1级
有肌肉收缩，但无肢体关节运动
2级
肢体能在床面移动，但不能对抗重力抬起
3级
肢体可抬离床面，对抗重力，不能对抗阻力
4级
能对抗一定的外界阻力，但未达到正常
5级
正常
3>
上肢轻瘫试验
（1）上肢平伸试验：
也称手旋前试验
（2）Barre分指试验
（3）轻偏瘫侧小指征
4>
下肢轻瘫试验
Jackson征
3.肌张力
肌张力减低：
可有摆动征，见于下运动神经元病变，小脑病变，肌源性病变
肌张力增高：
锥体束病变和锥体外系病变
锥体束病变：
表现为痉挛性张力增高，即上肢屈肌及下肢伸肌张力增高，开始做被动运动时运动阻力较大，然后迅速减小，称折刀样肌张力增高
锥体外系病变：
强直性肌张力增高，即伸肌和屈肌肌张力均增高，做被动运动时各方向阻力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高（不伴震颤）；
若伴有震颤，会出现规律而持续的停顿，称齿轮样肌张力增高
4.共济运动
（1）指鼻试验：
小脑共济失调患者，睁眼闭眼都阳性
感觉性共济失调患者，睁眼基本正常，闭眼有明显异常
（2）误指试验：
小脑共济失调患者，病侧上肢偏向病侧
前庭性共济失调患者，双上肢均偏向病侧
感觉性共济失调患者，睁眼基本正常，闭眼偏斜明显，但无固定方向
（3）快复轮替试验：
共济失调患者轮替不能
（4）反跳试验：
小脑共济失调患者，阳性
（5）跟膝胫试验：
小脑共济失调患者，辨距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳
感觉性共济失调患者，闭眼常难以寻到膝盖
（6）无撑坐起试验：
小脑共济失调患者，联合屈曲征
（7）闭目难立征/Romberg征：
检查平衡性共济失调
后索病变：
睁眼站立较稳，闭眼不稳，阳性
小脑病变：
睁闭眼都不稳，闭眼更明显，蚓部病变易向后倾倒，小脑半球病变易向病侧倾倒，阳性
前庭迷路病变：
闭眼后，延迟出现身体不稳，且摇晃程度逐渐加重，多向两侧倾倒
5.不自主运动
静止性/动作性/姿势性震颤，舞蹈样动作，手足徐动，肌束颤动，抽搐，肌阵挛等
6.姿势及步态
（1）痉挛性偏瘫步态：
多见于急性脑血管病后遗症
（2）痉挛性截瘫步态：
又称剪刀样步态，见于双侧锥体束损害，脑性瘫痪
（3）慌张步态：
见于帕金森综合症
（4）小脑性步态：
又称蹒跚步态，见于小脑共济失调患者，如多发性硬化，小脑肿瘤（特别是不对称累及蚓部的病变，如成神经管细胞瘤），脑卒中，遗传病（遗传性小脑共济失调，橄榄-脑桥-小脑萎缩，迟发性小脑皮质萎缩）
（5）醉酒步态：
见于酒精中毒，巴比妥中毒
#%&
*小脑步态与醉酒步态相似，但是醉酒步态不管身体的倾斜及与直线的偏离多大，都能在短距离内在窄基底面上行走并保持平衡；
不能通过视觉来纠正蹒跚步态。
感觉共济失调可用视觉来调整，小脑共济失调视觉调整可能性较小
（6）感觉性共济失调步态：
见于脊髓结核患者，Friedreich共济失调，脊髓亚急性联合变性，多发性硬化，脊髓压迫症（强柱，脑脊膜瘤），病变主要累及脊髓后索
（7）跨阈步态：
腓总神经麻痹，见于慢性获得性轴索神经病，腓骨肌萎缩症，进行性脊肌萎缩，脊髓灰质炎
（8）肌病步态：
又称摇摆步态，鸭步，见于进行性肌营养不良
（9）癔病步态：
见于心因性疾病如癔病
（10）失用步态：
额叶病变
五、感觉系统检查
1.浅感觉
痛觉
触觉
温度觉
2.深感觉
运动觉
位置觉
振动觉
3.复合觉/皮质觉
定位觉
两点辨别觉
图形觉
实体觉
5>
重量觉
分离性感觉障碍：
同一区域某些感觉减退，其他感觉保留
感觉障碍分布型式：
周围型（神经末梢型），脊髓节段型（根型），传导束型，皮质型
六、反射检查
1.浅反射
腹壁反射：
反射中心T7-T12（上腹壁T7-T8，中腹壁T9-T10，下腹壁T11-T12）
传导神经——肋间神经
提睾反射：
反射中心L1-L2
传入神经——闭孔神经
传出神经——生殖股神经
跖反射：
反射中心S1-S2
传导神经——胫神经
肛门反射：
反射中心S4-S5
传导神经——肛尾神经
2.深反射
肱二头肌反射：
反射中心C5-C6
传导神经——肌皮神经
肱三头肌反射：
反射中心C6-C7
传导神经——桡神经
桡反射：
膝反射：
反射中心L2-L4
传导神经——股神经
踝反射：
6>
阵挛：
腱反射极度亢进，髌阵挛/踝阵挛
7>
Hoffmann征：
反射中心C7-T1
传导神经——正中神经
8>
Rossolimo征：
3.病理反射
Babinski征：
阳性提示锥体束受损
Babinski等位征：
Chaddock征，Oppenheim征，Schaeffer征，Gordon征，Gonda征
强握反射：
在新生儿正常，在成人见于对侧额叶运动前区病变
脊髓自主反射：
脊髓横贯性病变，针刺病变平面下的皮肤导致单侧或双侧三短反射，Babinski征
总体反射：
与脊髓自主反射类似，但更重，伴有腹肌收缩，膀胱直肠排空，病变以下竖毛，出汗，皮肤发红
植物神经功能检查
自主反射
①竖毛试验
②皮肤划痕试验：
白线持续较久，为交感兴奋性增高；
红线持续较久，为副交感兴奋性增高，或交感麻痹
③卧立位试验/卧立位血压测定：
阳性提示自主神经兴奋性增高
④发汗试验：
无汗处提示交感神经功能障碍范围
⑤眼心反射，颈动脉窦反射
脑膜刺激征
见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血，脑炎，脑水肿，颅压升高；
深昏迷脑膜刺激征消失
①屈颈试验
②Kernig征：
注意颈强-Kernig征分离（颈强阳性，Kernig征阴性，见于后颅窝占位性病变，小脑扁桃体疝）
③Brudzinski试验：
颈部征，耻骨联合征，下肢征，皆为阳性
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