老年非瓣膜病心房颤中国专家共识.ppt

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老年人非瓣膜性心房颤动诊治老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国中国专家建议专家建议（2016）长庆油田职工医院心血管内科长庆油田职工医院心血管内科zxkzxk2016-12-202016-12-20主要内容主要内容老年房颤的临床特点老年房颤的临床特点老年房颤的评估老年房颤患者的治疗老年房颤特殊人群的治疗原则定义心房颤动心房颤动（房颤房颤）是一种以快速、无序心房电是一种以快速、无序心房电活活动为特征的室上性快速性心律失常。

动为特征的室上性快速性心律失常。

房颤在心电房颤在心电图上主要表现为图上主要表现为P波消失，代之波消失，代之以不规则的心房以不规则的心房颤动波颤动波（f波波）；RR间期绝对间期绝对不规则。

临床特点为不规则。

临床特点为心悸、脉律绝对不整心悸、脉律绝对不整齐齐。

年龄是导致房颤发生的独年龄是导致房颤发生的独立危险因素，立危险因素，65岁及以上人群的房颤特称老年房岁及以上人群的房颤特称老年房颤。

颤。

分类根据患者房颤基础病情况，分为根据患者房颤基础病情况，分为瓣膜性房瓣膜性房颤颤和非瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤。

非瓣膜性房颤是指无风湿性非瓣膜性房颤是指无风湿性二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄、机械生物瓣膜、二尖瓣修复情况下机械生物瓣膜、二尖瓣修复情况下发生发生的房颤。

此专家建议只针对老年非瓣膜性的房颤。

此专家建议只针对老年非瓣膜性房颤。

房颤。

房颤分类房颤分类初发初发AF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。

不论其有无症状和能否自行复律。

阵发性阵发性AF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。

常需电复律。

永久性永久性AF指复律失败不能维持窦性心律、无复律适应证或指复律失败不能维持窦性心律、无复律适应证或无复律意愿的房颤。

无复律意愿的房颤。

长期长期持续性持续性AF持续持续11年年，经导管消融等方法可以转复窦律经导管消融等方法可以转复窦律。

普通人群房颤特点普通人群房颤特点普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%（30-850.77%（30-85岁岁）男性多于女性男性多于女性房颤的发生与年龄相关房颤的发生与年龄相关40-5040-50岁：

岁：

0.5%0.5%8080岁：

岁：

7.5%7.5%致死致残主要原因：

致死致残主要原因：

血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症-脑卒中脑卒中老年房颤的流行病学与发病特点2010年全球疾病负担研究显示，世界范围内房颤患者人数达3300万；其中80岁以上人群可高达13以上，男女比例约为12：

1。

中国房颤及其相关卒中负担增加显著，近11年房颤患病率增加20倍，房颤卒中增加13倍。

与较年轻的人群（5l60岁）相比，7180岁的人群房颤患病率增加了5倍，80岁以上的高龄老年房颤患病率增加了6倍。

估计全国约有近千万房颤患者。

瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤的比例分别为129、652和219。

风湿性心脏病、扩张性心肌病、心力衰竭、甲状腺功能亢进、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压及高龄是导致中国人群房颤的独立风险因子，其中老年人占住院房颤患者半数以上。

老年房颤的流行病学与发病特点老年房颤患者多存在血栓或出血倾向疾病，使之成为血栓及出血血栓及出血的高危人群。

85岁的高龄老年患者，约27合并血栓倾向疾病，21合并出血倾向疾病，86同时合并血栓及出血倾向疾病。

老年房颤患者的血栓事件表现为“复杂血栓”，即多系统、多部位的血栓事件，可能同时存在或反复发生静脉系统血栓及动脉系统血栓，患者发生下肢深静脉血栓、心房血栓与冠状动脉血栓等。

老年房颤的流行病学与发病特点缺血性脑卒中是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤患者致残的主要原因。

老年房颤脑卒中患者30d病死率高达24；老年房颤栓塞发生率更高，8089岁房颤患者卒中发生率高达235；平均年龄70岁的房颤患者缺血性脑卒中发生率为53，住院房颤患者脑卒中发生率248，80岁以上高达329。

心肌纤维化、心房扩大促使房颤发生，所有心脏疾病（特别是缺血性、瓣膜性或者高血压性心脏改变）都可能伴发房颤，尤其是在疾病进展阶段。

主要的心血管疾病危险因素也是房颤发生的危险因素，其中年龄和高血压为房颤发生的主要危险因素。

此外，一些心脏以外的因素如支气管肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺栓塞、低钾血症、甲状腺功能亢进症、肥胖和睡眠呼吸暂停综合征等也是房颤发生的危险因素。

老年人群常同时罹患2种及2种以上的疾病（共病）即共病状态可能既是房颤发作的诱因，也可能是房颤发作的结果。

老年房颤的流行病学与发病特点主要内容主要内容老年房颤的临床特点老年房颤的评估老年房颤的评估老年房颤患者的治疗老年房颤特殊人群的治疗原则老年房颤的评估房颤导致脑卒中的风险评估方法CHA2DS2一VASc评分为0分者年卒中发生率为0，2分为1。

3，4分为40，6分为98。

来自真实世界的研究证实，CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分能更准确地识别低危患者，使那些真正需要抗凝的患者进行抗凝治疗。

由于CHA2DS2-VASc评分增加了年龄项的权重，增加了老年人常见的外周动脉病，更有利于老年患者的分层。

老年房颤的评估房颤患者出血的风险评估方法房颤患者出血风险评分方法包括mOBRI、HEMORR2HAGES、HASBLED、ShiremanSschema和ATRIA等。

老年房颤的评估老年房颤患者的综合评估1失能评估：

见表3。

2衰弱筛查：

衰弱与老年患者的预后密切相关，如住院时间延长、30d再入院率和死亡率升高、抗凝治疗的风险增加。

FRAIL量表简便易行，适合在临床应用，见表4。

3步态异常与跌倒风险评估：

跌倒增加抗凝治疗的出血风险。

采用起立行走试验（TUGT）表进行评估，见表5。

有跌倒风险者应进行用药筛查、视力检查、神经系统检查、足部检查、步态和平衡功能检查、卧立位血压测量。

表3日常生活活动能力（ADI。

4认知功能评估：

老年房颤患者进行认知功能评估十分重要，关系到提供病史的可靠性、对医嘱的理解力、对疗效观察的可能性和治疗的依从性，尤其是抗栓治疗。

5其他方面的评估：

建议对肾功能、多重用药、营养状态、情绪障碍、生活环境同时进行评估。

老年患者使用肾小球滤过率（eGFR）进行肾功能评价，CKD-EPI公式可较为准确地估测肾功能。

老年患者共病情况明显，多重用药比率较高，进行抗凝治疗前应进行药物核查，了解有无不合理用药、筛查是否应用与抗凝药物有相互作用的药物，需要监测体重，询问患者是否1个月内体重下降5以上或6个月内下降10以上，进一步可应用简易营养风险筛查量表。

老年房颤的评估老年房颤患者的评估建议：

（1）所有患者均应进行脑卒中风险评估：

推荐CHA2DS2-VASc评分法，因为CHA2DS2-VASc评分增加了年龄项的权重，增加了老年人常见的外周动脉病，更有利于老年患者的分层；3分为卒中高危者。

（2）所有患者抗栓治疗前均应进行出血风险评估：

推荐HASBLED评分法；3分为出血高危患者。

（3）老年患者的综合评估是指导治疗和预后判断的重要指标，主要包括失能评估（ADL量表）、衰弱筛查（FRAIL量表）、步态异常与跌倒风险评估（TUGT表）、认知功能评估（MiniCog量表）、肾功能（eGFR、CKl3-EPI公式）、营养状态、共病及多重用药评估。

主要内容主要内容老年房颤的临床特点老年房颤的评估老年房颤患者的治疗老年房颤患者的治疗老年房颤特殊人群的治疗原则老年房颤患者的治疗房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，治疗主要包括室率与节律控制（药物及非药物）及抗栓治疗，其中室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程。

一、室率和节律控制的药物治疗一、室率和节律控制的药物治疗

（一）慢室率房颤（心室率60次min）房颤合并慢室率患者有症状时，非紧急情况可口服缓释茶碱治疗。

紧急情况下可给阿托品o510mg静脉注射，或异丙肾上腺素（急性冠状动脉综合征患者禁用）1mg溶于5葡萄糖溶液500ml缓慢静滴，同时准备安装临时起搏器。

（二）快室率房颤（心室率100次min）除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外，其他类型房颤的室率与节律控制药物治疗如下。

1室率控制：

症状轻微的老年房颤患者首选症状轻微的老年房颤患者首选室率控制室率控制。

受体阻滞剂受体阻滞剂是无禁忌证患者的首选药物，也是心力衰竭、冠心病和高血压等疾病控制心室率的一线治疗用药；NDHBCCB是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首选；洋地黄类洋地黄类适用于心力衰竭或低血压的患者；胺胺碘酮碘酮可用于合并左心功能不全患者的室率控制，长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效时。

用药剂量须个体化以避免不良反应发生。

一、室率和节律控制的药物治疗老年房颤急性期心室率控制的建议：

（1）目标心室率110次min，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制，将室率目标下调至80100次min。

（2）无预激综合征的房颤患者：

无应用受体阻滞剂或NDHPCCB禁忌时，可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率；房颤伴心力衰竭或左室功能下降的患者，可静脉注射毛花苷C或胺碘酮控制心室率；失代偿性心力衰竭患者慎用受体阻滞剂；有心力衰竭的房颤患者不主张应用NDHP-CCB。

（3）预激综合征并房颤患者心室率控制可选普罗帕酮；受体阻滞剂、洋地黄、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可加重快心室率反应，甚或诱发室颤，不建议使用。

老年房颤长期心室率控制的建议：

（1）受体阻滞荆是无用药禁忌的老年房颤患者的首选。

（2）合并心力衰竭的患者可服用地高辛及受体阻滞剂。

（3）室率控制不满意的患者可用地高辛与受体阻滞剂NDHPCCB联合治疗；用药剂量根据室率逐渐调整，联合药物治疗期间建议监测室率、血压及心功能变化。

（4）地高辛不单独用于非心力衰竭阵发性房颤患者的室率控制。

（5）胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌时。

2节律控制快速房颤的药物复律：

新发房颤（70才能有效预防血栓。

2华法林使用注意事项：

关注出血风险。

使用华法林的主要风险是出血，尤其是危及生命的大出血，多发生于用法不当或未及时监测导致INR过高时。

华法林的抗凝作用受到多种药物（如抗生素、抗真菌药、胺碘酮、他汀类、贝特类、非甾体类抗炎药、组胺再摄取抑制剂、某些中草药等）、食物或酒精影响，因此用药期间必须坚持长期随访，密切观察出血不良反应，根据INR值调整用药剂量。

不推荐常规限制富含维生素K类食物的摄入。

高龄或出血高风险的老年房颤患者首次使用华法林可考虑住院观察。

存在下列情况时暂不宜进行华法林治疗：

围术期（包括眼科和1：

7腔手术）或外伤；高血压未获控制（血压160100mmHg）（1mmHg一0133kPa）；严重肝肾功能损害；活动性消化性溃疡；两周内大面积脑梗死；凝血功能障碍、出血性疾病或出血倾向。

3华法林严重出血及高INR的处理：

抗凝相关严重出血的定义：

颅内、脊髓或腹膜后出血；可直接导致死亡或需手术治疗；需要输注浓缩红细胞2个单位；血红蛋白浓度下降50L。

处理严重出血建议有血液专科医生参与，高INR处理见表10。

华法林新型口服抗凝药目前我国批准用于非瓣膜病房颤血栓栓塞预防的NOAC包括达比加群和利伐沙班。

本共识推荐：

在老年房颤患中应用NOAC，尤其是不能或不愿接受华法林治疗、以往使用华法林发生出血或INR不稳定的老年患者可优先考虑使用。

1NOAC适应证及用法：

NOAC推荐用于CHA2DS2一VASc评分1分（或CHADS2评分1分）、适于抗凝治疗的老年房颤患者。

应用前需要评估患者的出血风险、肾功能、认知功能、合并用药和治疗依从性，并根据患者特点选择适当剂量。

对HASBLED评分3分、高龄、肾功能不全经Cockcroft公式计算内生肌酐清除率（CrCl）3050mlmin3的患者可选择低剂量治疗。

老年房颤患者NOAC应用剂量建议：

（1）达比加群：

年龄75岁、出血低风险（HAS-BLED评分3分）的老年患者建议剂量150m