肾实质性高血压的临床用药及注意事项.ppt

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慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项注意事项北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科章友康章友康2012.8.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念概念：

概念：

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由各种由各种由各种由各种肾实质肾实质性疾病，如急、慢性性疾病，如急、慢性性疾病，如急、慢性性疾病，如急、慢性GNGN，糖尿病，糖尿病，糖尿病，糖尿病肾肾病，多囊病，多囊病，多囊病，多囊肾肾等多种等多种等多种等多种肾脏肾脏疾病引起的高血疾病引起的高血疾病引起的高血疾病引起的高血压统压统称称称称为肾实为肾实质质性高血性高血性高血性高血压压。

一般一般一般一般规规律：

律：

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虽虽然不同然不同然不同然不同肾实质肾实质疾病高血疾病高血疾病高血疾病高血压压的的的的发发生率不同，生率不同，生率不同，生率不同，但仍有相同的但仍有相同的但仍有相同的但仍有相同的规规律，即律，即律，即律，即肾肾功能功能功能功能损损害越重，高血害越重，高血害越重，高血害越重，高血压发压发生率生率生率生率越高，当疾病越高，当疾病越高，当疾病越高，当疾病进进入入入入ESRDESRD时时，80809090患者有高血患者有高血患者有高血患者有高血压压。

发发展快、展快、展快、展快、预预后差，后差，后差，后差，应应充分重充分重充分重充分重视视：

在在在在继发继发性高血性高血性高血性高血压压中中中中第一位，与同等水平原第一位，与同等水平原第一位，与同等水平原第一位，与同等水平原发发性高血性高血性高血性高血压压相比相比相比相比,而且其危害性也而且其危害性也而且其危害性也而且其危害性也大：

大：

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眼底病眼底病眼底病眼底病变变更重，更易更重，更易更重，更易更重，更易进进展展展展为恶为恶性高血性高血性高血性高血压压;心、心、心、心、脑脑血管合并症更多血管合并症更多血管合并症更多血管合并症更多;加速加速加速加速肾实质肾实质肾实质肾实质性疾病性疾病性疾病性疾病进进进进展展展展：

慢性：

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慢性肾肾小球小球小球小球疾病疾病疾病疾病时时入球小入球小入球小入球小AA呈舒呈舒呈舒呈舒张张状状状状态态（自我自我自我自我调节调节功能功能功能功能损伤损伤），系，系，系，系统统高高高高血血血血压压可以直接引起可以直接引起可以直接引起可以直接引起肾肾小球的小球的小球的小球的“三高三高三高三高”，加速，加速，加速，加速肾肾小球硬化；小球硬化；小球硬化；小球硬化；长长期高血期高血期高血期高血压压又能又能又能又能导导致致致致肾脏肾脏小小小小AA硬化，小硬化，小硬化，小硬化，小AA内膜增厚管腔内膜增厚管腔内膜增厚管腔内膜增厚管腔变变窄，窄，窄，窄，肾肾小球缺血，最小球缺血，最小球缺血，最小球缺血，最终发终发展展展展为肾为肾小球缺血性硬化。

故而，小球缺血性硬化。

故而，小球缺血性硬化。

故而，小球缺血性硬化。

故而，肾实质肾实质性高血性高血性高血性高血压压患者病情常患者病情常患者病情常患者病情常较较重、重、重、重、预预后差。

后差。

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后差。

慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压与肾功能的关系必需必需必需必需强调强调的是的是的是的是：

多种多种多种多种肾脏肾脏疾病可疾病可疾病可疾病可导导致致致致肾实质肾实质性高性高性高性高血血血血压压，肾实质肾实质性高血性高血性高血性高血压压可可可可进进一步加重一步加重一步加重一步加重肾脏损伤肾脏损伤。

两者可两者可两者可两者可为为互互互互为为因果，形成因果，形成因果，形成因果，形成恶恶性循性循性循性循环环。

肾实质肾实质性高血性高血性高血性高血压压必必必必须积须积极治极治极治极治疗疗！

慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFRGFR的影响的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P0.05130/85140/90GFR（mL/min/year）平均动脉压MAP（mmHg）未治疗的高血压MogensenCE.JInternMed.2003Jul;254

（1）:

45-66.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压加速肾功能进展高血压加速肾功能进展KI,2000:

57:

S44慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压显著增加慢性肾脏病患者高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生心血管事件发生正常血压的正常血压的正常血压的正常血压的CKDCKD患者患者患者患者合并高血压的合并高血压的合并高血压的合并高血压的CKDCKD患者患者患者患者心血管事件发生率（%）2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质肾实质性高血性高血性高血性高血压压的概念的概念的概念的概念肾实质肾实质性高血性高血性高血性高血压压与与与与肾肾功能关系功能关系功能关系功能关系肾实质性高血性高血压的的发生机理生机理肾实质肾实质性高血性高血性高血性高血压压的治的治的治的治疗疗原原原原则则肾实质肾实质性高血性高血性高血性高血压压的治的治的治的治疗疗、药药物分物分物分物分类类和注意事和注意事和注意事和注意事项项慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理水水钠潴留：

潴留：

大量大量大量大量肾单肾单位的位的位的位的丢丢失，失，失，失，导导致水致水致水致水钠钠潴潴潴潴留和留和留和留和细细胞外容量增加。

胞外容量增加。

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血管活性物血管活性物质失衡失衡RAASRAAS激活、交感神激活、交感神激活、交感神激活、交感神经经活性活性活性活性、前列腺素、前列腺素、前列腺素、前列腺素/缓缓激激激激肽肽活性活性活性活性、内源性洋地黄、内源性洋地黄、内源性洋地黄、内源性洋地黄样样因子（因子（因子（因子（Na/K-Na/K-ATPaseATPase抑制物）、促抑制物）、促抑制物）、促抑制物）、促红红素素素素应应用、甲旁亢用、甲旁亢用、甲旁亢用、甲旁亢/细细胞内胞内胞内胞内钙钙增多。

增多。

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BP140/90mmHgBP140/90mmHg慢性慢性慢性慢性肾脏肾脏病或糖尿病：

病或糖尿病：

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BPBP130/80mmHg130/80mmHgJAMA2003JAMA2003；289289（19）19）MDRDMDRDTheTheModificationofDietinRenalDiseasestudyModificationofDietinRenalDiseasestudy慢性慢性慢性慢性肾脏肾脏病病病病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿1.0g/d1.0g/d的，的，的，的，BPBP130/80mmHg1.0g/d1.0g/d的慢性的慢性的慢性的慢性肾脏肾脏病，病，病，病，BPBP125/75mmH125/75mmHAnnInternMed1995;123:

754AnnInternMed1995;123:

754ADAADA（美国糖尿病美国糖尿病协协会会）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病BP130/80mmHgBP130/80mmHgDiabetesCare2006;29:

S1DiabetesCare2006;29:

S1*但下述病人的血但下述病人的血压压控制控制标标准可根据病情适当放准可根据病情适当放宽宽，以免血，以免血压骤压骤降引起降引起脏脏器灌注不足。

器灌注不足。

老年人、心老年人、心脑脑血管血栓栓塞性疾病、血管血栓栓塞性疾病、终终末期末期肾肾衰病人衰病人（包括透析病人包括透析病人）肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则2.2.降压降压目标目标20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则3.开始治疗时间开始治疗时间2007ESC/ESH2007ESC/ESH指南：

指南：

指南：

指南：

高血压的治疗需前移：

在靶高血压的治疗需前移：

在靶器官损害出现之前，应该开始药物治疗器官损害出现之前，应该开始药物治疗GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal（2007）28,14621536.评价亚临床器官损伤的指标肾小球滤过率成为亚临床靶器官损害的指标微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性22mg/gCr，女性31mg/gCr）已成为评估靶器官损害的基本项目之一20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的药物治疗和注意事项肾实质性高血压的药物治疗和注意事项肾实质肾实质性高血性高血性高血性高血压压的概念的概念的概念的概念肾实质肾实质性高血性高血性高血性高血压压与与与与肾肾功能关系功能关系功能关系功能关系肾实质肾实质性高血性高血性高血性高血压压的的的的发发生机理生机理生机理生机理肾实质肾实质性高血性高血性高血性高血压压的治的治的治的治疗疗原原原原则则肾实质性高血性高血压的治的治疗、药物分物分类和注和注意事意事项20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项一、一般治疗一、一般治疗低低钠饮食（食（3g/d）控制或清除其它危控制或清除其它危险因素因素控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝状状状状态态根除不良根除不良根除不良根除不良习惯习惯吸烟、酗酒吸烟、酗酒吸烟、酗酒吸烟、酗酒适当运适当运适当运适当运动动、合理、合理、合理、合理饮饮食、减少焦食、减少焦食、减少焦食、减少焦虑虑和和和和应应激激激激慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项二二.药物治疗与分类药物治疗与分类利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、ACEIACEI、ARBARB、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂11受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗利尿剂利尿剂噻嗪类：

氢氯噻嗪氢氯噻嗪（双