肺癌的放射治疗.ppt

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肺癌的放射治疗肺癌的放射治疗全世界肺癌发病率及死亡率均在快速增长全世界肺癌发病率及死亡率均在快速增长.我国城市肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤之我国城市肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤之首位首位.中国中国90年代初肺癌死亡率年代初肺癌死亡率17.5/10万万（占第占第3位位）.江西江西90年代初肺癌死亡率年代初肺癌死亡率9.51/10万万（占第占第3位位）.美国美国2008年确诊肺癌年确诊肺癌215,020例例,当年死亡当年死亡161,840例例.肺癌确诊后肺癌确诊后5年生存率年生存率15%.在肺癌的病程中约在肺癌的病程中约60%以上患者需要接受放射以上患者需要接受放射治疗治疗.肺癌放疗适应症肺癌放疗适应症

（1）一一.早期肺癌的根治性放射治疗早期肺癌的根治性放射治疗./期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌（约占约占20-30%）,首选手术首选手术治疗治疗,5年生存可达年生存可达55%（期期）和和33%（期期）.因有因有严重内科合并症；高龄严重内科合并症；高龄,心肺功能储备不足心肺功能储备不足;或或患者拒绝手术患者拒绝手术.选择根治性放射治疗被认为是标选择根治性放射治疗被认为是标准治疗准治疗.根治性放疗结果根治性放疗结果:

CR33-61%,5年生存率年生存率期期30%,期期25%.肺癌放疗适应症肺癌放疗适应症

（2）二二.非小细胞肺癌术后辅助放射治疗非小细胞肺癌术后辅助放射治疗.1.A/B期期.术后切缘阳性者首选再手术术后切缘阳性者首选再手术,若不若不手术者手术者,必须行化放疗必须行化放疗.2.A/B期期.术后切缘阴性术后切缘阴性,有不良因素者有不良因素者（纵纵隔淋巴结清扫不充分隔淋巴结清扫不充分;包膜外侵包膜外侵;多个肺门淋巴多个肺门淋巴结阳性和肿瘤靠近切缘结阳性和肿瘤靠近切缘）应作术后化放疗应作术后化放疗.切缘切缘阳性亦应行术后化放疗阳性亦应行术后化放疗.3.A（N2）.术后切缘阴性术后切缘阴性化疗化疗+纵隔放疗纵隔放疗.术后切缘阳性术后切缘阳性化放疗化放疗.肺癌放疗适应症肺癌放疗适应症（3）4.B期期（可切除可切除）.争取手术、或新化或同争取手术、或新化或同步化放疗步化放疗再考虑手术再考虑手术.5.B期期（不可切除不可切除）.同步化放疗同步化放疗.6.期期.对孤立的远处转移可作局部放疗对孤立的远处转移可作局部放疗.7.非小细胞肺癌非小细胞肺癌（腺癌腺癌）经治疗后获经治疗后获CR、PR者可者可选择性全脑预防放射选择性全脑预防放射.肺癌放疗适应症肺癌放疗适应症（4）三三.肺上沟瘤放射治疗肺上沟瘤放射治疗.1.可切除的肺上沟瘤可切除的肺上沟瘤术前同步化放疗术前同步化放疗.2.接近可切除的肺上沟瘤接近可切除的肺上沟瘤术前同步化放术前同步化放疗疗.若仍不可切除若仍不可切除改为根治性放疗改为根治性放疗.3.不可切除的肺上沟瘤不可切除的肺上沟瘤根治性同步放化根治性同步放化疗疗.肺癌放疗适应症肺癌放疗适应症（5）四四.小细胞肺癌的放射治疗小细胞肺癌的放射治疗.1.局限期局限期联合化疗联合化疗+同期放疗同期放疗.2.广泛期广泛期联合化疗联合化疗.若有症状可行对症放若有症状可行对症放疗疗.如上腔静脉压迫、脊髓压迫、骨转移疼痛如上腔静脉压迫、脊髓压迫、骨转移疼痛脑转移等脑转移等.3.小细胞肺癌治疗后获小细胞肺癌治疗后获CR、PR者者,可考虑可考虑行预防性全脑放射行预防性全脑放射（PCI）.肺癌放疗适应症肺癌放疗适应症（6）五五.晚期肺癌的放射治疗晚期肺癌的放射治疗.1.晚期肺癌对原灶姑息性放射治疗晚期肺癌对原灶姑息性放射治疗.2.晚期肺癌对症放疗晚期肺癌对症放疗:

疼痛、咯血、声嘶、疼痛、咯血、声嘶、肺不张或呼吸困难、进食困难、癌性胸水等肺不张或呼吸困难、进食困难、癌性胸水等.3.上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征.4.脑转移的放射治疗脑转移的放射治疗.5.脊髓压迫脊髓压迫.非小细胞肺癌的放疗原则非小细胞肺癌的放疗原则

（1）1.对/期NSCLC可用放疗化疗争取根治,对N0周围型单病灶5cm者可考虑用立体定向放射（SBRT）技木照射.2.对根治性RT者,尽量避免中断治疗和减低照射剂量,除非出现3度食管炎和血液毒.也应严密观察和防治毒性反应.3.如切缘（-）,N+,术后应先化疗后RT;切缘（+）,应同期化放疗;切缘靠近肿瘤,和/或纵隔淋巴受累,应先RT后化疗.4.放疗计划应基于与放疗体位相同的CT图像,对诊断或CT摸拟应静脉造影,以利勾画靶区和正常组织,当有肺不张时,建议用PET/CT扫描非小细胞肺癌的放疗原则非小细胞肺癌的放疗原则

（2）5.准备用诱导化疗者,应在化疗前取得基线CT图像,如有可能,开始的放疗野应包括化疗前肿瘤体积.待缩野加光时包括化疗后肿瘤体积.而对肺功能差,或肿瘤太大者,开始RT可只包化疗后的肿瘤体积,以防过大肺毒性.6.3D-CRT和IMRT是当今最先进的RT技术,用3D-CRT技术治疗肺癌,有必要评估肺、食管、心脏和脊髓的DVH,使正常组织毒性最小化.若有可能应用呼吸控制技术,如4DCT和呼吸门控技术.7.常选4-10MVx线照射,若纵隔肿块大或胸前后径超20cm,也可用15或18MVx线,避免过度照射正常组织.8.高剂量侵犯野而不照淋巴区的照射方式,巳显示出治疗毒性少,生存好,淋巴复发低.小细胞肺癌的放疗原则小细胞肺癌的放疗原则1.总剂量总剂量45Gy,1.5Gy,2次次/天天;或或60-70Gy/1.8-2.0GyF.2.开始化疗开始化疗1-2周期周期（1类类）.3.放疗靶体积应当在放疗时经放疗靶体积应当在放疗时经CT扫描确定扫描确定,而化而化疗前疗前CT扫描获取原灶和受侵淋巴结也应包括在扫描获取原灶和受侵淋巴结也应包括在放疗野内放疗野内.4.对适合的病人对适合的病人,同期化放疗比序贯治疗更好同期化放疗比序贯治疗更好（1类类）.5.若可能若可能,应采用应采用3D-CRT技术进行放疗技术进行放疗.6.PCI剂量剂量用用25Gy/10F/12d.NSCLC放疗推荐剂量放疗推荐剂量治疗类型治疗类型总剂量总剂量分割剂量分割剂量术前放疗术前放疗45-50Gy1.8-2Gy/次次术后放疗术后放疗切缘切缘（-）50Gy1.8-2Gy/次次包膜外侵或边缘包膜外侵或边缘显微镜下显微镜下（+）54-60Gy1.8-2Gy/次次肉眼肿瘤残留肉眼肿瘤残留74Gy（卡铂卡铂+泰素为主泰素为主）推荐正常组织剂量推荐正常组织剂量-体积参数体积参数组织组织剂量体积限制剂量体积限制单纯单纯RT化疗化疗/放疗放疗化疗化疗/放疗放疗/手术手术脊髓脊髓50Gy45Gy45Gy肺肺20Gy（40%）20Gy（35%）V2020%V1530%V1040%心脏心脏V40100%V4050%V4050%V5050%食管食管V6050%V5550%肝肝V3040%肾肾双肾受照射时,V2050%,若一侧无功能时,V2025%.NSCLC同期化放疗研究同期化放疗研究

（1）山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院1997.10-2001.11,NSCLC,200例入组例入组（IFI/化疗化疗;ENT/化疗化疗）,同期化疗同期化疗EP方案方案:

VP-1675mg/m,D1-5;DDP25mg/m2,d1-3.q3w4-6.在第在第2周期化疗后开始周期化疗后开始RT.第第1周期化疗后作周期化疗后作CT模拟定位模拟定位,CT扫扫描范围描范围:

上起环状软骨上起环状软骨,下至第下至第2腰椎水平腰椎水平,5mm/层层.加静脉造影剂加静脉造影剂.IFI（侵犯野放射侵犯野放射）:

CT示肿瘤和肿大淋巴结示肿瘤和肿大淋巴结（1cm）为为GTV,PTV为为GTV外扩外扩1-2cm,纵隔淋巴外扩纵隔淋巴外扩5mm.总量总量68-74Gy/1.8-2GyF/7-9w.ENI（可选择淋巴照射可选择淋巴照射）:

包上述包上述GTV,同侧肺门同侧肺门,纵隔纵隔（上起锁骨头上起锁骨头下缘下缘,通过隆突通过隆突,下达下达5-8cm）,同时同时,上纵隔受侵者加照锁上区上纵隔受侵者加照锁上区.PTV处处方量先给方量先给44Gy,再作再作CT,对残瘤区加量对残瘤区加量16-20Gy.总量总量60-64Gy/1.8-2GyF/6-7.5w.NSCLC同期化放疗研究同期化放疗研究

（2）随机研究结果随机研究结果:

效果效果IFI组组ENI组组P值值例数例数100100ORR90%79%0.0325年局控率年局控率51%36%0.032生存率生存率1年年69.9%60.4%NS2年年39.4%25.4%0.0485年年25.1%18.3%NS放射性肺炎放射性肺炎17%29%0.044放射性食管炎,放射性心包炎,骨髓抑制等两组无差异.NSCLC同期化放疗研究同期化放疗研究（3）3D-CRT质量评估质量评估:

1.90%等剂量体积复盖整个等剂量体积复盖整个PTV.2.PTV内剂量差异限制在处方剂量的内剂量差异限制在处方剂量的7%-5%.3.脊髓最大剂量不超过脊髓最大剂量不超过45Gy.接受接受45Gy心脏体积小于心脏体积的心脏体积小于心脏体积的2/3.4.剩余肺剩余肺（全肺全肺-PTV肺肺）V20要尽可能低要尽可能低,要求要求35%.-ShuanghuYuan,etal.AmJClinOncol2007,30:

239-244.早期早期NSCLC根治性放射治疗根治性放射治疗1.采用采用3D-CRT或或IMRT技术照射技术照射.2.总剂量总剂量60Gy,1.8-2Gy/次次.争取争取65-70Gy.3.照射范围照射范围.可见肿瘤和阳性淋巴结可见肿瘤和阳性淋巴结,同侧肺门同侧肺门,纵隔照射纵隔照射.对侧肺门可不包入靶区照射对侧肺门可不包入靶区照射.根据病根据病情实施个体化治疗情实施个体化治疗.选择性选择性ENI（选择性淋结放射选择性淋结放射）.4.靶区定义靶区定义.1.GTV:

影像学显示可见肿瘤和转移灶影像学显示可见肿瘤和转移灶.CT显示纵隔淋巴结短径显示纵隔淋巴结短径10mm作为阳性作为阳性.早期早期NSCLC根治性放射治疗根治性放射治疗2.CTV:

根据腺癌外浸8mm,鳞癌外浸6mm的推论,在GTV外放8mm作为CTV边界,中心性肺癌近主支气管处应外放1.5cm.没有外浸证据时,CTV不应包胸壁或椎体.多数人主张不做预防性淋巴结照射,但在下列情况下,采用持定区域预防照射持定区域预防照射:

1）.对右中下叶或左舌叶病变,如纵隔淋巴结受侵,隆突下淋巴结应包在CTV中.2）.对左上叶病变,如纵隔淋巴结,隆突下淋巴结受侵,主动脉窗淋巴结应包在CTV中.早期早期NSCLC根治性放射治疗根治性放射治疗3）.如纵隔淋巴结,隆突下淋巴结受侵.同侧肺门应包在CTV中.3.PTV:

在CTV外放8-10mm为PTV,下叶病变比上叶外放要大.头足动度6.6mm,前后2.6mm,侧方移动度1.4mm.4.肺照射剂量肺照射剂量-体积限制体积限制:

单肺单肺:

V3040%;V4030%.全肺全肺:

V2025-35%;V3018%.局部晚期局部晚期NSCLC的放化疗的放化疗

（1）1.同期放化疗同期放化疗对局部晚期NSCLC巳成为临床治疗模式.PE/RTD已成为标准治疗选择已成为标准治疗选择:

DDP50mg/m2,d1,8,29,36;VP-1650mg/m2,d1-5,29-33.于放疗第1天开始化疗,RT:

61Gy,1.8-2Gy/次.RT后泰素蒂75-100mg/m2,d1.q3w3.方案MST3年OS4年OS5年OSPE/RTD26月40%29%29%PE/RTPE15月17%17%17%局部晚期局部晚期NSCLC的放化疗的放化疗

（2）2.序贯化放疗序贯化放疗.对肿块大,一般情况差,开始不宜行同期放化者,可先用化疗,适当时再RT.治疗方式治疗方式MST2年年OS3年年OS5年年OS化疗RT461天36%29%9.7%单纯化疗447天9%3.1%3.1%化疗化疗RT组效果明显优于单化疗组组效果明显优于单化疗组.局部晚期局部晚期NSC